VALORACION
CEFALOCAUDAL
NOTA
ENFERMERIA
POR
SISTEMAS
NEUROLÓGICO: Estado de conciencia alerta, irritable, letárgico, somnoliento, coma, coma inducido, sedado, con agitación
psicomotora pupilas isocóricas/anisocóricas, hiperreactivas/hiporeactivas/ normoreactivas, mioticas/midriátricas, fuerza muscular
5/5*, Glasgow: _______dado por: Apertura Ocular: Espontanea ( 4 ) hablarle ( 3 ) al dolor (2 ) , ausencia ( 1 ), Respuesta verbal:
Orientado (5), confuso (4), inapropiado (3), incomprensible (2), ninguna (1). Motora : obdece ordenes ( 6 ) localiza el dolor( 5 )
retirada al dolor ( 4 ), flexion al dolor ( 3 ), extensión ( 2 ), ninguna( 1 ). Reflejos: hiporeflexia/hiperreflexia tono: aumentado o
disminuido.dolor,manejo analgesico
RESPIRATORIO: Patrón respiratorio espontáneo con o sin signo de dificultad respiratoria ( tirajes, aleteo nasal, expansión
simetrica) deformidades caja toraxica:: cánula nasal, ventury oxihood, CPAP, ventilacion mecánica en modalidad asistido o
asistocontrolado, VC, FR, PEEP, PIM, Presión de meseta, FIO2 _______, Sat O2 _________, capnografia_____________Ruidos
respiratorios: roncus, crepitos, sibilancias, estertores, secreciones en la vía aérea: hialinas, mucoides, mucopurulentas,
herrumbrosas. Gasometría:Equilibrio acido-base Acidosis metabólica/ respiratoria, alcalosis metabólica / respiratoria,
oxigenación:hipoxemia, hiperoxemia, Indice PaO2/FIO2, ventilación:hipocapnia, hipercapnia.
CARDIOVASCULAR: paciente con FC:___ normocárdico, taquicardia, , en ritmo: sinusal, de la uniòn AV, auricular,
ventricular, clase de bloqueo.ritmo ventricular. asistido por Marcapaso unicameral o bicameral:definitivo, con frecuencia de____
salida _____ asincronico o a demanda. Manteniendo Presión arterial de _____. Soporte farmacológico:Inotrópicos: xx
mcg/k/min, xx mcg/k/min. Vasodilatadores: xx mcg/k/min. Antiarrítmicos: xx mcg/k/min. Soporte mecánico con BCIAo, señal
de _________, aumentación_________, relación________ SvO2 _______ Extremidades: temperatura___________
coloración________Pulsos: presentes; ausente; débiles; fuertes; Llenado capilar :Normal (menor de 2 seg.), Prolongado : (mayor
de 2 seg.) Anticoagulación oral con warfarina, endovenosoa con heparina a una dosis de:______________
TPT________TP_________INR_________ con control en ________ horas.
RENAL: paciente con eliminación urinaria preservada o forzada con __________________,Características de la orina: Color:
Ámbar, colúrica, hematúrica, piúria. Cantidad: Anúria, oligúria, poliúria, oligoanuria. Tipo de drenaje: Sonda vesical, sonda de
cistostomía, espontáneo. Balance de líquidos: xx cc. Gasto Urinario de xx cc /k/h. Diálisis: Peritoneal, hemodiálisis, hemofiltraciòn,
hemodiafiltraciòn., edemas ___________ En manejo de hipo e hipernatremia, hipocalemia e hipercalemia. creatinina _____
GASTROINTESTINAL: Paciente con Abdomen: blando, defensa muscular, depresible, distendido, timpánico, visualización de asas,
eritema de pared abdominal. RsIs: Positivos, negativos. Soporte Nutricional : V.O: Enteral, por bolos, Enteral continua: cc/ h.
tipo:________ Dispositivos: SOG,gastrostomía, Sonda duodenal. Nutrición parenteral total a xx cc/h Glucometría de control: xx
mg/dl , requiriendo insulina:_______.
INFECCIOSO: Paciente Eutermico, hipertermico, hipotermico con invasivos presentes: CVC Subclavio, Yugular, Femoral, Cateter
Swan Ganz: _______ a _____cc, balón inflando con:____ cc Línea arterial: radial, braquial, femoral, pedia líneas venosas
periféricas: _____, cavafix________. catéter de diálisis peritoneal, Sonda gástrica ____fr, sonda vesical ___ fr., Tubos de Torax en
:_________ Características del drenaje pleuras y mediastino ______, TOT ___ fr a _____ cc de la comisura bucal. Gastrostomía:
____ fr. Catéter peridural _____ Electrodos epicárdicos ____ BCIAo_____ CULTIVOS: Sanguíneos: ______, Punta de catéter:
_________ Orina: _____ LCR: ______, Liquido articular _____, Lavado bronco alveolar: ______ Cultivo de
secreciones:_________Laboratorio Clínico: Policitemia, Anemia, leucosistosis, leucopenia, neutropenia, neutrofilia, cayademia,
trombocitopenia,trombositosis. Elevación de PCR, VSG. Reportes de cultivos.ANTIBIOTICOS:
LIQUIDOS Y ELECTROLITOS: Aporte de líquidos: ____ cc /k/día. Basales : _____ CC/H. Perdidas de líquidos: _______ cc/ h Tipo :
Sonda gastrica, drenaje de torax, drenaje de heridas, drenes. Reposición volumen: ________ cc/kilo. Tipo: Cristaloides, coloides.
Reposición de electrolitos: ___ meq/k/h. PIEL: Color: Rosado, Pálido, Ictérico, moteado, marmóreo, cianótico, herida Qx:
enrojecimiento, calor, dolor, edema, hematomas. zonas de presion herida Qx: enrojecimiento, calor, dolor, edema,
hematomas. zonas de presion presentes __________ en sitio:_________ o ausentes_____________.
