EXAMENES NEURO

OFTALMOLOGICOS
WALTER GOMEZ QUESQUEN
R2 NEUROLOGIA
HNDAC
POTENCIALES EVOCADOS VISULAES

• Es la respuesta producida en el sistema nervioso por la aplicacion de estimulos

visuales
• Permite valorar globalmente toda la via visual hasta la corteza visual primaria
• Los generados por la inversion de los cuadros de un damero (pattern reversal)
• Damero con encendido y apagado de cuadros, flash, matrices de LED y gafas de
LED
EQUIPO

• Los PEV se obtienen por estimulación con un patrón reversible en damero (cuadrícula a
manera de tablero de ajedrez) presentado en un monitor que permita
• modificar el tamaño de los cuadrados
• los sectores de la pantalla
• la velocidad de reversión de los cuadros
• con la suficiente calidad para mantener un nivel constante de intensidad luminosa y de
contraste.
• Así mismo se debe contar con destello de luz que permita controlar la intensidad, duración y
frecuencia del estímulo.
 • El paciente se sienta frente al monitor, y fija la mirada
en una marca central que debe tener el monitor.
• La distancia exacta entre el ojo y la pantalla debe ser
estandarizada (usualmente 1 metro) de acuerdo a los
METODOLOGÍA grados de estimulación que se desea.
• La estimulación visual con cuadrados de 10-20 minutos
de ángulo visual produce las respuestas con amplitudes
mayores.
• Se usan ángulos visuales por debajo de 15 minutos de
arco para evaluar visión macular.
• Ángulos visuales por encima de 15 minutos de arco
incluyen la fóvea
• mayores de 40 minutos de arco la retina parafoveal.
• En general se recomienda, si solo se utiliza un tamaño de
cuadrados, ángulos visuales de 28 a 32 minutos de arco
APLICACIONES CLÍNICAS

• Los potenciales evocados proveen importante información complementaria al

examen clínico.
• Los defectos de conducción: producen cambios en la latencia
• La amplitud tiene poca utilidad, dada la gran variabilidad interindividual
• Cuando se desea distinguir entre lesión de retina o del nervio óptico, la
evaluación oftalmológica y la electroretinografía complementarias
USO EN NEURITIS ÓPTICA Y ESCLEROSIS MÚLTIPLE

• Muchos estudios han validado la importancia de los PEV en el diagnóstico de EM.

• La tendencia de la enfermedad es involucrar al nervio óptico produciendo o no síntomas.
• Los hallazgos de los PEV pueden ser anormales en pacientes con EM a pesar de que los
estudios oftalmológicos o de resonancia magnética sean normales.
• Los PEV en la neuritis óptica siempre demuestran alguna anormalidad y a pesar de la
recuperación de la agudeza visual, generalmente persiste por tiempo indefinido.
• Luego de un episodio aislado de neuritis óptica los PEV permanecen anormales por varios
meses a años y se incrementan los hallazgos anormales con la recaídas subsecuentes.
• Varios estudios sugieren que en EM la anormalidad de los PEV llega al 85%.
 OTROS USOS CLÍNICOS
• tumores intrínsecos o extrínsecos: se reduce la amplitud significativamente o se altera la morfología.
• el edema papilar y la hipertensión endocraneana benigna no producen cambios significativos.
• La ataxia de Friedreich frecuentemente produce prolongación de las latencias y disminución de la amplitud.
• En Charcot-Marie-tooth, déficit de vitamina B-12, diabetes, enfermedad de Parkinson, sarcoidosis, ambliopia
tóxica, corea de Huntington y migaña se han descrito anormalidades.
• El uso de los PEV en el estudio de las lesiones de la porción posterior de las vías visuales, que resulten de un
tumor, infarto o ceguera cortical resultante, debe realizarse con estimulación de hemicampos y electrodos en
recolección extendidos lateralmente.
• Pediatría: maduración de las vías visuales, la ambliopía, el déficit visual, la ceguera, las malformaciones
congénitas, la prematurez, las infecciones y las secuelas de meningitis.
• Por otra parte, la evaluación con destellos es de gran utilidad en la valoración de la integridad de las vías
visuales en diversas condiciones oftalmológicas, tales como cataratas, opacidades diversas de los medios,
desprendimiento de retina, traumas de órbita, en pacientes que no pueden cooperar con y en neonatos.
 ELECTRORETINOGRAMA
• examen que mide la respuesta eléctrica producida por las células retinianas sensibles a la luz; conos y bastones.
• El ERG de campo completo es una respuesta en masa generada por las células a través de la retina entera en
respuesta a destellos.
• Los conos aportan del 20 a 25% y los bastones del 75 a 80% del ERG con destellos de luz blanca y en
condiciones de adaptación a la oscuridad.
• El ERG de campo completo se genera principalment por la actividad de los conos y bastones extramaculares.
• La mácula central (10 grados centrales), contiene aproximadamente 450.000 conos que corresponden al 7%
del total de la población retiniana de conos.
• Por lo tanto, las anormalidades que sólo afectan la mácula central no tienen una representación significativa en
el ERG de campo completo.
• Los fotorreceptores en respuesta a la estimulación generan un componente inicial corneano negativo u onda “a”
del ERG, en tanto que las células de Müller son las responsables del componente tardío positivo u onda “b”.
• El ERG de campo completo es útil en la detección del compromiso de la función de conos y bastones.
• Los pacientes con alteración visual por atrofia óptica o enfermedades corticales tienen preservado el ERG de
campo completo en respuesta al destello.
TÉCNICAS PARA LA REALIZACIÓN DEL ERG

• Estímulo luminoso
• Para la estimulación se utiliza un flash emitido
desde una cúpula que permite la estimulación del
total de la retina (Ganzfeld), o por medio de
difusores oculares. Para determinados casos se
utiliza destellos focales para exámenes
especializados. La duración del estímulo debe ser
de aproximadamente cinco ms. Respecto a la
intensidad del estímulo la que emita un destello una
intensidad de luz estandarizada.
•
ELECTRODOS

• Se utilizan electrodos tipo lentes de contacto (Burian-Allen), fibras conductivas u hojillas,

presillas o mechas conjuntivales, que requieren del uso de anestesia local para su inserción, y
con los que se debe asegurar una impedancia adecuada para la obtención del registro. Los
electrodos de referencia incorporados en los lentes de contacto configuran un tipo de
electrodo bipolar. La alternativa es utilizar electrodos de superficie cutáneos en la frente o
cerca del ojo explorado, teniendo en cuenta una mínima impedancia.
• Protocolo clínico Se recomienda dilatación pupilar máxima La adaptación a la oscuridad se
realiza por 20 minutos previa la obtención de la repuesta de los bastones (escotópico) y de
10 minutos de exposición a la luz previo al registro de la actividad de los conos (fotópico)
ERG MULTIFOCAL

• Estímulos luminosos que miden la actividad eléctrica de la retina

• Útil para lesiones retinianas focales
• Graba y mapea topográficamente las señales
• No depende de la respuesta total de la retina
• Diferencia alteraciones del NO y la mácula
• Enfermedad del NO: normal
• Independientemente del número de sectores empleados el área total debe ser entre
20 y 30 grados a cada lado del punto de fijación
• Afecciones de los fotorreceptores
• En las distrofias Bastón-Cono tipo retinosis pigmentaria
• Afecciones de células bipolares
• retinopatía autoinmune no asociada al cáncer
• Afecciones de células ganglionares
• Glaucoma
• Degeneración macular asociada a la edad
 PERIMETRIA COMPUTARIZADA

• Con la prueba del campo visual se

puede lograr el diagnostico y
tratamiento de enfermedades
visuales, especialmente la del
glaucoma.
• En la perimetría se explora la
capacidad visual mediante estímulos
luminosos.
• El perímetro automático o computarizado es un instrumento asistido por un
computador, cuya función consiste en determinar el campo visual.
• 1.-La unidad perimétrica. Consiste en una pantalla iluminada de forma constante,
generalmente es una superficie semiesférica, sobre la que se proyectan estímulos
luminosos. Esta pantalla está separada por una mentonera a una distancia de visión
próxima, que es donde se coloca al paciente.
• 2.-La unidad de control. Normalmente situada en el lateral del aparato, desde
donde el perimetrista puede acceder a los pasos a seguir para realizar la prueba.
Median
• Se le muestra al paciente en estímulo inicial, de modo que se va aumentando
la intensidad del estímulo hasta que el paciente lo detecta. Luego se va
disminuyendo la intensidad del estímulo hasta que deja de verlo. El umbral
viene dado por el punto intermedio entre el más oscuro estímulo supraumbral
detectado (A) y el más brillante estímulo infraumbral no detectado (B)
Tipo de examen
Datos del paciente y ojo a examinar
Estímulo y control de fijación
Grafico de grises:
Desviación total o defecto absoluto
Pattern Deviation ( desviación o defecto
corregido)
Indices globales
• Paciente de 65 años de edad que acude a la consulta remitida por un
neurólogo, el cual la solicita un campo visual.
• Antecedentes personales. Hematoma en occipital derecho.
• Refracción. O.D.: +1.50 O.I.: +0.50 +0.75 a 20º Adición: +3.00
• A.V. Con corrección. O.D.: 0.4 O.I.: 0.6
• Tensión ocular. O.D.: 15mmHg O.I.: 15mmHg
• Fondo de ojo. Parece normal para su edad
• Campo visual. Cuadrantanopsia izquierda inferior en A.O. Viene a consulta
en repetidas ocasiones a revisión y seguimiento de los campos.
TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA
ÓPTICA (OPTICAL COHERENCE
TOMOGRAPHY-OCT)

• técnica de diagnóstico por imagen, que

permite obtener imágenes tomográficas de
tejidos biológicos con una elevada resolución.
• Se caracteriza por la realización de cortes
transversales micrométricos mediante la luz
sobre el tejido a estudiar.
• El funcionamiento de la OCT es similar al del
ecógrafo, con la diferencia de que en aquel
se utiliza luz en lugar de ondas acústicas.
• Emplea un instrumento óptico de precisión
informatizado capaz de obtener imágenes de
alta resolución.
• La OCT es especialmente útil en oftalmología, dada la
facilidad con que la luz alcanza las estructuras oculares en el
segmento anterior y posterior.
• La ventaja en su aplicación en oftalmología es que la luz
incide de forma directa sobre el tejido, sin la necesidad de
utilizar un transductor.
• Para ello se precisa un medio óptico suficientemente
transparente que permita obtener una señal detectable.
• Es una prueba de no contacto en la que el paciente debe
mirar un punto de fijación externo o interno.
• A pesar de que la OCT se emplea cada vez más para el
estudio del segmento anterior y de la papila en el glaucoma,
la retina y, específicamente, la macula, sigue siendo su
principal aplicación.
• Las imágenes tomográficas obtenidas permiten el diagnóstico
de patologías difíciles de identificar oftalmoscópicamente,
pero, además, la capacidad de explorar la misma zona de
la retina en diferentes ocasiones hace posible su
monitorización.
• TCO se ha convertido en la herramienta más útil para el diagnóstico de
edema macular que podría aparecer en pacientes con EM con uveítis
intermedia o como un efecto secundario de Fingolimod
• TCO ofrece información fiable y cuantitativa sobre el edema de papila y
cambios estructurales durante la resolución de la inflamación cabeza del
nervio óptico
• La teoría fisiológica que se ha propuesto a favor de esta prueba es que, por
enfriamiento de los tejidos, específicamente de las fibras musculares, la
actividad de la acetilcolinesterasa se inhibe y el transmisor liberado se
incrementa en la hendidura sináptica por el enfriamiento
• Asimismo, parece que la mejoría de los signos miasténicos con el frío se debe
a una disminución en la liberación de acetil-colina en la placa motora, lo que
se traduce en una reserva mayor de acetilcolina.
• Algunos estudios proponen temperaturas de alrededor de 28 °C, ya que no
se recomienda el enfriamiento extremo (18-22 °C intramuscular), porque
puede causar un decremento en la fuerza de contracción de la fibra muscular,
en lugar de mejorar la transmisión neuromuscular en los pacientes con MG.
• El test de Tensilon o prueba de Edrofonio, consiste en administrar hasta 10 mg de edrofonio
EV
• inicialmente se administra 2 mg y se observa 90 segundos, dependiendo de la respuesta se
va administrando de 3 mg a 8 mg, con la dosis que se obtenga respuesta adecuada
(elevación del parpado) se puede suspender la prueba
• su mecanismo se basa en suprimir la acción de la acetilcolinesterasa, lo cual permite a la
acetilcolina permanecer más tiempo en la hendidura postsináptica e interactuar con su
receptor incrementando la duración y la amplitud del potencial de placa terminal
• una vez administrado inicia sus efectos a los 30 segundos y su duración es de 5 a 10 minutos
• durante este tiempo se van monitorizando los efectos adversos como hipotensión y
bradicardia que son de inusual presentación; pero de objetivarlo se puede administrar
atropina de 0.4 a 2 mg EV (25).
• La sensibilidad de este test oscila entre 71.5% a 95% en MG generalizada (26), aunque en
algunos casos de MG anti-MuSK puede ser negativo.
•Gracias