UNIVERSIDAD DE ORIENTE

NÚCLEO ANZOÁTEGUI
ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD
CATEDRA: MEDICINA V
 L.E.S
Definición
Es una enfermedad autoinmune compleja
que puede afectar a cualquier órgano, con un
espectro de manifestaciones clínicas e
inmunológicas muy variado, y un curso
clínico caracterizado por episodios de
exacerbación y remisión de la enfermedad.

Pedraz-Penalva T, Bernabeu-Gonzálvez P , Vela-Casasempere P. Capítulo 6: Lupus Eritematoso

Sistémico. Sociedad valenciana de Reumatologia. Pag 20.
 Epidemiología
o Predomina mujeres en edad fértil, relación mujer/hombre de 9/1

o Debuta entre la segunda y cuarta década de la vida, sin embargo se puede

presentar a cualquier edad

o Aparece en todas las razas (negra e hispana mas severa)

o En EEUU, la incidencia anual es de 27,5 por millón de habitantes( mujeres

blancas), y de 75,4 por millón ( negras)

o Estudio EPISER, realizado por la Sociedad Española de Reumatología

(SER) estima la prevalencia del LES de 91/100.000 habitantes

o Predisposición genética, mayor probabilidad de enfermedad en los miembros

de las familias de enfermos de LES que en la población general.

o Asociación con ciertos genes del complejo mayor de histocompatibilidad.

Pedraz-Penalva T, Bernabeu-Gonzálvez P , Vela-Casasempere P. Capítulo 6: Lupus

Eritematoso Sistémico. Sociedad valenciana de Reumatologia. Pag 20.
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Etiología:
Factores Genéticos: gemelos monocigoticos entre el 15
y 57 % y una mayor prevalencia de la enfermedad del 5
al 12 % entre descendientes de pacientes con LES. Los
genes más habituales que predisponen al lupus se ubican
en la región del HLA.

Factores Hormonales: es mucho más frecuente en

mujeres que en varones. Esto ha llevado a asumir que las
hormonas tanto endógenas como exógenas tienen un rol
relevante en la producción y desarrollo de la enfermedad.
A pesar de los posibles efectos de las hormonas sexuales
sobre el LES, la expresión clínica de la enfermedad es
similar en mujeres y hombres, lo cual invalida cualquier
hipótesis que apunte hacia los estrógenos como causa
principal de la enfermedad.

Huong, DL, Papo, T, Beaufils, H, Wechsler, B. Renalinvolvement in systemic lupus erythematosus. Astudy of
180 patients from a single centre. Medicine(Baltimore) 1999; 78:148.
 L.E.S
Etiología:
Factores Ambientales:

*La radiación ultravioleta puede exacerbar la sintomatología del LES, sin embargo
su rol en la patogenia de la enfermedad no está claro.

*Infecciones: los pacientes con LES tienen títulos más altos de anticuerpos para
el virus de Epstein-Barr que los controles de edad, sexo y etnia similares sin LES,
además de una mayor carga viral de este virus.

*LES inducido por fármacos: Hay cerca de 90 medicamentos actualmente en uso

que pueden causar este cuadro, si bien los más comunes son
los antiarrítmicos procainamida y quinidina, y el antihipertensivo hidralazina.

*Otros: el polvo de sílice, el uso de lápiz de labios y fumar cigarrillos pueden

aumentar el riesgo de desarrollar LES.

Huong, DL, Papo, T, Beaufils, H, Wechsler, B. Renalinvolvement in systemic lupus erythematosus. Astudy of
180 patients from a single centre. Medicine(Baltimore) 1999; 78:148.
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Patogenia:

Respuesta inmune dirigida contra los antígenos nucleares endógenos.

Los autoantígenos liberados por células apoptóticas son presentados por las células
dendríticas a los linfocitos T iniciando su activación.

Estos linfocitos interactúan mediante citocinas como la interleucina 10 e interleucina

23 y mediante moléculas de superficie como el CD40L y el CTLA-4, con los linfocitos
B para que éstos produzcan los anticuerpos contra estos componentes propios.

También existe un mecanismo de producción de autoanticuerpos por los linfocitos B, no

mediada por linfocitos T, a través de señales de los receptores BCR (propios de los
linfocitos B) y los receptores de tipo Toll o TLRs.

Boumpas DT, Austin HA III, Fessler BJ, Balow JE,Klippel JH, Lockshin. Systemic LupusErythematosus:
Emerging concepts. Part 1. AnnIntern Med 1995;122:940-950.
 L.E.S
Patogenia:

Apoptosis.

Células B y T aumentadas por diversos procesos.

Producción de autoanticuerpos.

Mediadores del LES como autoanticuerpos e

inmunocomplejos.

Lesión Tisular.

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Emerging concepts. Part 1. AnnIntern Med 1995;122:940-950.
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Manifestaciones clínicas:

 Síntomas constitucionales: frecuentes astenia, anorexia y perdida de peso,

fiebre al inicio o durante el curso (alerta sobreinfección)
 Síntomas Cutáneos: se dividen en

Especificas :

1) rash malar o en alas de mariposa (lupus eritematoso cutáneo agudo)

 lesiones eritematosas y elevadas
de distribución malar
 tiende a respetar los surcos nasogenianos
 suele estar precipitado por la exposición solar
 nunca deja cicatriz
 se encuentra en el 30% de los pacientes

Boumpas DT, Austin HA III, Fessler BJ, Balow JE,Klippel JH, Lockshin. Systemic LupusErythematosus: Emerging
concepts. Part 1. AnnIntern Med 1995;122:940-950.
 L.E.S
2) Lupus eritematoso cutáneo subagudo:
 lesiones eritematosas escamosas que pueden dejar un área
hipopigmentada
 Localizadas en áreas expuestas, también en zonas fotoprotegidas

3) Lupus eritematoso cutáneo crónico:

 lesiones discoides
 lupus eritematoso hipertrófico
 paniculitis lúpica.

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Emerging concepts. Part 1. AnnIntern Med 1995;122:940-950.
 L.E.S
Inespecíficas:

 Fotosensibilidad
 aftas orales
 nódulos subcutáneos y
 alopecia son frecuentes

Otras:

 Hemorragias en astilla
 livedo reticularis
 infartos periungueales
o vasculitis leucocitoclástica

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Emerging concepts. Part 1. AnnIntern Med 1995;122:940-950.
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 Aparato locomotor:
 inicio de la enfermedad 90% de los pacientes

 artralgias (acompañadas de rigidez matutina), u oligo o poliartritis, de

grandes y pequeñas articulaciones (rara erosión articular)

 desviación cubital reductible de las articulaciones metacarpofalángicas

(artropatía de Jaccoud), con hiperextensión de las articulaciones
interfalángicas proximales (dedos en cuello de cisne)

 roturas tendinosas frecuentes ( tendón rotuliano, aquíleo y extensores

de las manos).

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Emerging concepts. Part 1. AnnIntern Med 1995;122:940-950.
 L.E.S
Hematológicas:
 leucopenia y linfopenia (actividad de la enfermedad)

 Anemia de proceso crónico: anemia hemolítica autoinmune (mediada

por anticuerpos calientes de tipo IgG, fiebre, astenia y dolor abdominal,
bilirrubina indirecta y una LDH aumentada, con descenso y/o
desaparición de haptoglobina)

 trombopenia autoinmune (mediada por anticuerpos antiplaquetas),

forma aislada o asociada a otras manifestaciones
SÍNDROME DE EVANS

 alargamiento del tiempo de tromboplastina parcial sugiere presencia de

anticuerpos antifosfolípido.
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AnnIntern Med 1995;122:940-950.
Cardiacas:
 pericarditis mas frecuente (con dolor precordial,
con o sin roce pericárdico, puede ocasionar
taponamiento cardíaco, responde bien al
tratamiento con glucocorticoides)

 miocarditis poco frecuente (trastornos de la

conducción, cardiomegalia e insuficiencia
cardíaca)

 endocarditis de Libman-Sacks (pacientes con

anticuerpos anticardiolipina)

 muy prevalente, causa importante de

mortalidad.
Boumpas DT, Austin HA III, Fessler BJ, Balow JE,Klippel JH, Lockshin. Systemic
LupusErythematosus: Emerging concepts. Part 1. AnnIntern Med 1995;122:940-950.
Br. Génesis Martínez
 L.E.S
Pulmonares:
Son frecuentes

1) NEUMONITIS LÚPICA - (disnea acompañada de tos, hemoptisis o fiebre),

posible daño de la unidad alveolocapilar.

2) PLEURITIS - Muy frecuente, 50% de los pacientes, uni o bilateral (líquido

pleural : exudado de predominio linfocitario, con cifra de glucosa normal, y el título
de ANA y anti-DNA suele ser positivo)

3) Hemorragia pulmonar menos frecuente (hemoptisis: descenso del hematocrito

,infiltrados alveolares parahiliares)

4) Pulmón encogido ("shrinking lung") poco frecuente: disfunción diafragmática

posible causa

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 L.E.S

5) Síndrome de hipoxemia aguda reversible como una insuficiencia respiratoria

aguda, con radiología normal (pacientes muy deteriorados)

6) Hipertensión pulmonar menos de un 1% de los px ( disnea progresiva, tos

seca, acompañada de fenómeno de Raynaud y presencia de anticuerpos anti-
RNP

7) Fibrosis pulmonar aparición insidiosa a lo largo de meses (patrón restrictivo,

infiltrado de predominio en ambas bases pulmonares)

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 Neumonitis lúpica complicada
con derrame pelural

Pulmón encogido

• Rx: Infiltrados uni o bilaterales, localizados en bases y acompañados

con frecuencia de derrame pleural
Gasometría: hipoxemia
Pedraz-Penalva T, Bernabeu-Gonzálvez P , Vela-Casasempere P. Capítulo 6: Lupus Eritematoso Sistémico. Sociedad valenciana de Reumatologia. Pag 20.
 Fibrosis pulmonar . Pleuritis

E. Pascual Gómez, V. Rodríguez Valverde, J. CarbonellAbelló, J. J. Gómez-reino Carnota. Lupus eritematosoCapítulo 6: Lupus Eritematoso
Sistémico: Manifestaciones clínicas. Tratado deReumatología.
 L.E.S
Gastrointestinales
 Pocos frecuentes

 Dolor abdominal: peritonitis aséptica (una forma de serositis), trombosis e

isquemia abdominal por vasculitis, o pancreatitis

 Hepatitis crónica activa,

 CAUSA MAS FRECUENTE DE ELEVACION DE TRANSAMINASAS ES EL

CURSO DE LA ENFERMEDAD.

 Cirrosis biliar primaria, colangitis autoinmune, hiperplasia nodular

regenerativa y síndrome de Budd-Chiari (obst de las venas suprahepaticas
que drenan al higado)

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 L.E.S
Renales
 Son muy frecuentes por encima del 90% ( 6-36 meses de la
enfermedad)

 Alteraciones en la analítica urinaria 50% de los Px: proteinuria 80%,

hematuria 40% o piuria a lo largo del curso de la enfermedad

 Biopsias renales sin evidencia de alteración (glomerulonefritis

mesangiales e incluso glomerulonefritis proliferativas difusas)

 Pronóstico favorable mientras la enfermedad sea silente

 Principal causa de mortalidad y morbilidad en esta enfermedad.

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 L.E.S
Mediado por inmunocomplejos,
Los depósitos en el mesangio y en el
formados principalmente por ADN-
espacio subendotelial son proximales
antiADN,agregados compuestos por
a la MBG y por tanto tienen acceso al
nucleosomas, cromatina, C1q, laminina,
espacio vascular
Sm, La (SS-B), Ro (SS-A), ubiquitina y
ribosomas

Se activa el complemento con la formación de

Manifestacion histológica : glomerunefritis proliferativa
factores quimiotacticos C3a, C5a, que atraen a
focal, difusa o mesangial
neutrófilos y células mononucleares

Clinicamente da lugar a un sedimento urinario activo (hematíes,

leucocitos y cilindros celulares y granulosos),proteinuria y con
frecuencia un deterioro en la función reanal.

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 L.E.S

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Reumatologia. Pag 20.
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Reumatologia. Pag 20.
 L.E.S
Manifestaciones PRIMARIAS (mediadas
Neuropsiquiatrías inmunológicamente)

Vasculopatía SECUNDARIAS al daño

de otros órganos o al
tratamiento.

Pequeños infartos por Daño directo. Barrera

obstrucción luminal hemato-encefalica

Anticuerpos en SNC
• ANTINEURONALES
Acumulación perivascular pequeña- • LINFOCITOTÓXICOS
moderada de células Anticuerpos • ANTIFOSFOLÍPIDO
mononucleares, sin destrucción de llegan hasta el • ANTIPROTEÍNA P
los vasos sanguíneos SN RIBOSOMAL.

E. Pascual Gómez, V. Rodríguez Valverde, J. CarbonellAbelló, J. J. Gómez-reino Carnota. Lupus eritematosoCapítulo 6: Lupus Eritematoso
Sistémico: Manifestaciones clínicas. Tratado deReumatología.
 MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS

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Sistémico: Manifestaciones clínicas. Tratado deReumatología.
Manejo
Manifestaciones Clinicas AINE, esteroides a dosis bajas (5-15 mg/día)y
antipalúdicos (cloroquina 250 mg/día,
hidroxicloroquina 200-400 mg/día).

Manifestaciones cutáneo-mucosas medidas generales y antipalúdicos, corticoides a

dosis bajas y corticoides tópicos (pueden causar
atrofia cutánea). Las lesiones únicas (lupus
discoide) acetónido de triamcinolona.
Artralgias-artritis AINE, antipalúdicos y/o esteroides a dosis bajas.
En artritis es severa metotrexato (dosis
semanales de 7,5 mg a 25 mg oral o subcutáneo).

Manifestaciones pleuro-pulmonares Pleuritis/DP: AINE, esteroide y antipaludico.

Manifestaciones cardiovasculares Igual a pleuritis. Raro taponamiento cardíaco que

precise drenaje.
Nefropatía lúpica medidas generales, IECA, glucocorticoides junto
con fármacos inmunosupresores.
BR. LUISANA RODRIGUEZ
 DIAGNOSTICO

ANAMNESIS

EXAMEN FÍSICO

a) Hemograma (Hb, leucocitos, linfocitos y

plaquetas).
b) Bioquímica (función renal y hepática)
c) VSG y PCR.
LABORATORIO d) ANA.
e) Orina (proteinuria, sedimento)
f) Estudio de hipercoagubilidad (actividad
anticoagulante lúpico, anticuerpos

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Sistémico: Manifestaciones clínicas. Tratado de Reumatología.
 CRITERIOS PARA CLASIFICACIÓN DEL LUPUS
ERITEMATOSO SISTÉMICO (American College of Rheumatology)

CRITERIO DEFINICIÓN
Rash malar Eritema fijo plano o elevado en eminencias malares, con
tendencia a respetar los pliegues nasolabiales.
Rash discoide Zonas eritematosas elevadas con escamas queratósicas
adherentes y taponamiento folicular. Lesiones antiguas puede
producirse cicatrización atrófica.
Fotosensibilidad Erupción cutánea desproporcionada tras exposición a la luz solar,
por historia u observada por el médico.
Úlceras orales Úlceras orales o nasofaríngeas, normalmente indoloras,
observadas por el médico.
Artritis Artritis no erosiva de al menos dos articulaciones periféricas con
inflamación, derrame articular o dolor a la palpación
Serositis Pleuritis: historia clínica convincente, o roce auscultado por un
médico, o demostración de derrame pleural. Pericarditis:
documentada por ECG, o roce o demostración de derrame
pericárdico

Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised Criteria for the Classification of Systemic Lupus Eryhematosus.
Arthritis Rheum 1997; 40: 1725.
 CRITERIOS PARA CLASIFICACIÓN DEL LUPUS
ERITEMATOSO SISTÉMICO
CRITERIO DEFINICIÓN

Nefropatía Proteinuria persistente mayor a 0,5 g/día o más de 3+.

Cilindruria: de hematíes o hemoglobina, cilindros granulosos, tubulares
o mixtos.
Afección Convulsiones y/o psicosis en ausencia de trastorno metabólico,
neurológica electrolítico o de tratamientos que las puedan producir.

Afección Anemia hemolítica con reticulocitosis.

hematológica Leucopenia, con menos de 4.000/mm3 leucocitos totales en dos o más
ocasiones.
Linfopenia, con menos de 1.500/mm3 linfocitos en dos o más
ocasiones.
Trombopenia no secundaria a drogas, con plaquetas inferiores a
100.000/mm3.
Trastorno Células LE positivas. Anti DNA: título anormal de anticuerpos anti DNA
inmunológico nativo. Anti Sm: presencia de anticuerpos contra el antígeno nuclear
Sm. Serología de Lúes falsamente positiva durante al menos 6 meses,
confirmada por test de inmovilización del Treponema Pallidum o tests de
absorción de anticuerpos negativos
Anticuerpos Título anormal de anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia o
antinucleares por otro test equivalente, en ausencia de tratamiento con drogas
capaces de producir lupus inducido por fármacos.
Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised Criteria for the Classification of Systemic Lupus Eryhematosus. Arthritis
Rheum 1997; 40: 1725.
 DATOS DE LABORATORIO

OTROS
Urea y creatinina evalúa si hay
•Anemia (Hb < 11 gr/ dl 50% pacientes, periodos compromiso renal.
de actividad. Normocítica-normocrómica, nivel de
hierro sérico bajos y ferritina elevada. El número de
reticulocitos N. ferropenica infrecuente, la La afección hepática con determinación
hemolítica autoinmune sólo 10%, anemia hemolítica de las enzimas y el estudio de
microangiopática rara
coagulación.
•Leucopenia (leucocitos < 4.500 / mm3)
asociadaa linfopenia (linfocitos < 1.500 / mm3) Hay hipergammaglobulinemia,
Menos frecuente neutropenia.
hipoalbuminemia (50% por síndrome
•Trombocitopenia (plaquetas< 100.000 / mm3), nefrótico)
generalmente sin clínica importante.

•VSG está elevada durante los brotes de actividad, La presencia de dislipemia es muy
es frecuente en las complicaciones infecciosas, frecuente en los pacientes con LES.
anemia y lupus inducido por fármacos.

•PCR en el LES sólo se eleva en caso de artritis,

serositis o presencia de una infección
concomitante.

E. Pascual Gómez, V. Rodríguez Valverde, J. CarbonellAbelló, J. J. Gómez-reino Carnota. Lupus eritematosoCapítulo 6: Lupus
Eritematoso Sistémico: Manifestaciones clínicas. Tratado deReumatología.
 OTROS
El complemento: hipocomplementemia AUTOANTICUERPOS
complemento se fija a los Anticuerpos antinucleares específicos
inmunocomplejos y se consume.
Anti LES (específico) Nefritis lúpica
DNAd
Autoanticuerpos: Autoanticuerpos s
frente a antígenos nucleares (ANA) y
citoplásmicos, es Lo más característico Anti- LES (específico)
Sm
en 95%, en enfermedad activa
Anti- EMTC
RNP En LES se asocia: Miositis, dismotilidad
Otros: FR positivo/ Sífilis poditivo (Atc. esofágica, Raynaud, esclerodactilia,
Antifosfolípido) enfermedad pulmonar intersticial

Anatomia patológica: infiltrado Anti- Síndrome de Sjögren LES, rash

Ro fotosensible, lupus eritematoso cutáneo
inflamatorio compuesto de linfocitos y subagudo, LES con ANA negativo, lupus
monocitos con depósitos de material neonatal
fibrinoide en la mayoría de las lesiones/
Anti- Síndrome de Sjögren LES, lupus neonatal
cuerpos hematoxilinicos. La

Robert H. Shmerling, MD. Autoantibodies in Systemic Lupus Erythematosus. There before You Know It. N Engl J Med
2003; 349; 16: 1499-1500.
 EVALUACIÓN EN PACIENTES
DIAGNOSTICADOS CON LUPUS

Fiebre
• Hemograma
• recuento de reticulocitos. Fenómenos
• bioquímica, PCR, hemocultivos, tromboembólicos
urocultivos. • Hipercoagulabilidad con dímero D
y plaquetas, eco-doppler de MI,
angio-TC pulmonar y/o
gammagrafía de
Afectación renal ventilación/perfusión, RM o TC
craneal
• Hemocultivos y urocultivos.
• Ecografía-doppler renal.
• Biopsia renal: glomerulonefritis lúpica, SNC
afectación renal por fármacos, • Estudio del LCR.
afectación renal asociada al síndrome
antifosfolípido).

Disnea y dolor torácico

• Rx de torax.
• EKG
• ECOCARDIOGRAMA

Alarcón-Segovia D. Update: Treatment of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum (Arthritis Care and
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Alarcón-Segovia D. Update: Treatment of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum (Arthritis Care and Research) 2002; 47(2): 219-22.
 TRATAMIENTO
Remisión de la enfermedad
MEDIDAS GENERALES

- Protección solar - Ejercicio

- Dieta y nutrición - No fumar

FARMACOLÓGICO
Corticoides e inmunosupresores siguen
siendo la base del tratamiento del LES.
- AINES
- Glucocorticoides
- Antipalúdicos Dosificación de corticoides orales diarios.
- Inmunosupresores PREDNISONA
- Terapia biológica • Formas leves: 5 a 10 mg/día
• Moderadas 15 a 30 mg/día
• Severas 40 a 60 mg/día.
E. Pascual Gómez, V. Rodríguez Valverde, J. CarbonellAbelló, J. J. Gómez-reino Carnota. Lupus eritematosoCapítulo 6: Lupus Eritematoso
Sistémico: Manifestaciones clínicas. Tratado deReumatología.