HEMORRAGIA
DIGESTIVA
HEMORRAGIA DIGESTIVA
DEFINICIÓN
Pérdida sanguínea producida por diversas enfermedades; comprendiendo desde el esófago
hasta el ano.
HEMORRAGIA DIGESTIVA
CLASIFICACIÓN
SEGÚN NIVEL DE SANGRADO
ALTA
Arriba del ligamento de Treitz ( Esófago – Estómago - Duodeno)
BAJA
Debajo del ligamento de Treitz ( ID – Colon – Recto - Ano)
HEMORRAGIA DIGESTIVA
CLASIFICACIÓN
SEGÚN PRESENTACIÓN
EVIDENTE
Hematemesis, Melena o Hematoquecia
OCULTO
Test sangre oculta + y/o anemia, no evidencia visible de sangrado
OSCURO
Sangrado recurrente fuente no identificada después de endoscopia y colonoscopia;
puede ser evidente u oculto
HEMORRAGIA DIGESTIVA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
HEMATEMESIS
Vómito de sangre
Indicador de sangrado alto
Puede ser rojo brillante o tipo poso de café (Borráceo)
MELENAS
Heces color negro - olor característico
Indicador de sangrado GI alto
Mínimo 50 - 100 ml para producirla
Rara vez origen en ID o colon derecho (Tránsito intestinal lento)
HEMORRAGIA DIGESTIVA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
HEMATOQUEZIA
Deposición sanguinolentas o de sangre pura
Indicador de sangrado GI bajo
10 - 15% Origen GI alto por pérdidas masivas (> 1000 ml) o un tránsito intestinal
acelerado
Colon izquierdo rojo brillante
Colon derecho rojo oscuro mezclado
HEMORRAGIA DIGESTIVA
PRECAUCIÓN CON SIMULADORES DE SGI
IMITADORES DE SANGRADO GASTROINTESTINAL
IMITADORES DE HEMATEMESIS Sangrado Nasal, amigdalino, bebidas y alimentos rojos.
IMITADORES DE MELENA Medicación con bismuto, sales de Hierro, plomo, carbón
activado. Arándanos, Moras negras.
IMITADORES DE HEMATOQUECIA Betarraga, Remolacha, tomates. Sangrado vaginal, Hematuria
franca.
FALSO + TEST SANGRE OCULTA Carnes Rojas, Rábanos, Nabos, Vitamina C.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:
GENERALIDADES
• 70-80% de todas las causas de sangrado GI.
• Incidencia 40-50/100 000 hab.
•H>M
• Mortalidad 6-10%.
• > Mortalidad Variceal que en no Variceal.
• > Mortalidad a mayor edad y comorbilidad.
CAUSAS HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
EN HOSPITALIZACIÓN
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA : USA-CAUSAS
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: PERÚ-CAUSAS
Rev. Gastroenterol. Perú vol.36 no.2 Lima abr./jun. 2016
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:
ANAMNESIS DATOS IMPORTANTES
Uso regular de
AINES
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:
ANAMNESIS DATOS IMPORTANTES
• H.C. Úlcera péptica.
• H.C. Infección HP(+)
• Uso: AAS/NSAID/ACO
• Epixtasis / Hemoptisis
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
ANAMNESIS DATOS IMPORTANTES
• H.C. Infección HP(+)
• H.C. abuso de alcohol
• H.C. sangrado anterior : varices esofágicas y gástricas
• H.C.: ingesta de AAS / NSAID / ACO
• Epixtasis / Hemoptisis
• H.C.: D.M(+); I.R.C.(+);
• H.C.: Hepatopatía no alcohólica
• H.C.: EPOC
• H.C.: Cirugía abdominal
• H.C.: reciente de náuseas y vómitos incoercibles
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
• Hematemesis
• Melena
• Hematoquecia
• Sincope
• Dispepsia
• Fatiga.
• Disnea.
• Dolor precordial
• Somnolencia.
• Dolor abdominal.
• Diarrea.
HDA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: CLINICA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: CLÍNICA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: DIAGNÓSTICO
PROCEDIMIENTO INDICACION COMENTARIO
Endoscopia Elección en HDA aguda Sensible y especifico para
localizar Y tratar lesiones
sangrantes
Gammagrafía con Uso si no es posible e. Requiere sangrado activo
eritrocitos marcados 24h post inyección y flujo mínimo de 0.05-0.1
Tc 99 isotopo ML /H
Arteriografía selectiva Uso si no es posible Requiere sangrado activo
endoscopia flujo mínimo de 0.5 ML/H.
Laparotomía Estudios anteriores Posible endoscopia
negativos o hemorragia perioperatoria.
masiva
TEM ALTA RESOLUCION
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:
PR0NÓSTICO DE NECESIDAD DE ENDOSCOPÍA URGENTE
• PUNTAJE > 6
ENDOSCOPÍA
URGENTE.
• PUNTAJE <6
TRATAMIENTO
MÉDICO.
• PUNTAJE 0 :
ALTA Y MANEJO
AMBULATORIO.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: PRONÓSTICO DE
RECIDIVA DE HDA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: PRONÓSTICO DE
RECIDIVA DE HDA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:
PRONOSTICO DE RECIDIVA DE HDA: FORREST I
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:
PRONOSTICO DE RECIDIVA DE HDA: FORREST II
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:
PRONOSTICO DE RECIDIVA DE HDA: FORREST III
SCORE AIMS65
COMPARASIÓN SCORE AIMS65/GBFS
EVALUAR RIESGO
• PACIENTE MENCIONA QUE TUVO HECES NEGRAS
• PACIENTE TIENE MELENA PRESENCIAL EN EL BAÑO,
O AL TACTO
• PACIENTE TIENE MELENA Y RECTORRAGIA, MAYOR
CUANTIA DE SANGRADO
• PACIENTE CON HEMATEMESIS
• PACIENTE EN SHOCK
• PACIENTE EN PARO
RIESGO ALTO
• SHOCK INICIAL
• VÁRICES ESOFAGICAS (MAYOR SANGRADO QUE
LOS PACIENTESCON ÚLCERA)
• HEMATOCRITO MENOR 24%
• COMORBILIDADES ( TOLERAN MAL EL SANGRADO,
IRC, ICC, ICC, ….) ( 20% MUEREN POR SANGRADO,
RESTO POR DISFUNCIÓN DE ÓRGANOS)
• HEMATEMESIS (PEOR PRONÓSTICO)
(ENDOSCOPIA,,REANIMACIÓN, PREVIO, MEJORAR
EL TRABAJO,
PUNTO DE VISTA CLÍNICO
• VELOCIDAD DE SANGRADO: MESES (CON O SIN
ALTERACION SUTIL DE DEPOSICIÓN, CANSANCIO, PÁLIDO)
SOSPECHAR SANGRADO DIGESTIVO
• VELOCIDAD DEL TRÁNSITO: 1) CON TRÁNSITO MUY RÁPIDO
PUEDE DAR RECTORRAGIA . 2) HEMORRAGIA DIGESTIVA
BAJA CON TRÁNSITO MUY LENTO PUEDE DAR MELENA
• H.C.DEL PACIENTE: EJ. CORONARIO USO DE AAS,
CLOPIDOGREL, B BLOQUEADOR H.C. DE SOSPECHA DE NM
COLON DERECHO ( ADULTO MAYOR, NO EVIDENCIA DE
SANGRADO, TOLERA MEJOR LA PERDIDA DE
HEMOGLOBINA)
• USO DE MEDICAMENTOS: 1) ACO, XARELTO (RIVAROXABAN),
PRADAXA (DABIGATRAN), NEOSINTROM (ACECUMAROL). 2)
QUE INFLUYEN A LA RPTA. ADAPTATIVA AL SHOCK
BAJO RIESGO
• SCORES
• BLATCHFORD ( SIN ENDOSCOPIA)
• BAJO RIESGO NO SIGNIFICA SIN RIESGO
• ENDOSCOPÍA AMBULATORIO 24 – 48 H.
• COMORBILIDADES
• EDUCACIÓN
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA:
GENERALIDADES
• 20% de todas las causas de SGI.
• Incidencia 20-27/100 000 hab.
•H>M
• Mortalidad 4-10%.
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA: USA-CAUSAS
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA: PERU-CAUSAS
HDB DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA:
ANAMNESIS DATOS IMPORTANTES
• Uso de AINES
• Uso de AAS
• Uso de
Anticoagulantes.
• Uso de Inh.
bomba de
protones.
• Antecedentes de
Radioterapia.
• Portadores de
Ostomías.
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA:
ANAMNESIS DATOS IMPORTANTES
• Historia de dolor abdominal crónico asociado
a Hematoquecia o diarrea: E.I.I.
• Historia de dolor abdominal difuso
inespecífico postprandial asociado a
enfermedad arterial extensa: Insuf. arterial,
coronaria, isquemia mesentérica.
• Cambios en hábito evacuatorio asociado a
baja de peso y dolor abdominal: Neoplasia
• Edad > 65 : Enf diverticular y Angiodisplasias
• Edad < 40: E.I.I. , Patología ano rectal y
divertículo de Meckel.
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA:
CUADRO CLÍNICO DE CAUSAS MÁS IMPORTANTES
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA:
CUADRO CLÍNICO DE CAUSAS MÁS IMPORTANTES
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA: DIAGNÓSTICO
PROCEDIMIENTO INDICACION COMENTARIO
Colonoscopía • Elección en HDB aguda si • 70-85% de los
paciente diagnósticos
• hemodinámicamente
estable.
Gammagrafía con eritrocitos • Uso si colonoscopia • 25-70% de los
marcados negativa o no posible diagnósticos
Tc 99 realizarla • Solo localiza la lesión no
diagnostica tipo.
• Requiere sangrado activo
0.05-0.1 ml/min
Angiografía Mesentérica • Sangrado activo y • 40-80% de los
Colonoscopía negativa. diagnósticos
• Paciente
Hemodinámicamente • Requiere sangrado activo
inestable • flujo mínimo de 0.5
ml/min.
Laparotomía • Estudios anteriores
negativos
CASO CLÍNICO
• Paciente mujer, de 65 años. Antecedente: 6 años
Lumbalgia crónica, ingesta AINES auto medicación
ingresa por EMG con tendencia al sueño, adelgazada y
pálida. Presentó melena aprox. 200 cc. Examen:
somnolienta, pálida. Supino PA 90/70, FC 100 x´.
Sentado PA 70/50, FC 110x´. ¿Cuál es la causa de
Hemorragia Digestiva Alta más probable?
• Cáncer gástrico
• Várices gastroesofágicas
• Enfermedad ulcerosa péptica
• Gastritis crónica
• Enfermedad de Dieulafoy
