UNIVERSIDAD DE CUENCA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE TECNOLOGÍA MÉDICA
FONOAUDIOLOGIA
SEXTO SEMESTRE
TITULO DEL SEMINARIO:
MALOS HABITOS ORALES Y SU RELACION CON LA
FONOAUDIOLOGIA
ASIGNATURA:
ESTOGMATOLOGÍA
AUTORES:
EVELING NARVAEZ
WENDY GUITIÉRREZ
ERIKA UYAGUARI
DOCENTE GUIA:
DR. VINICIO BARZALLO
CUENCA – ECUADOR
2019
INTRODUCCIÓN
Los malos hábitos orales pueden aturdir el desarrollo del sistema
estomatológico originando así un desequilibrio
Este desequilibrio se origina cuando una de las fuerzas al no ejecutar su
presión normal, admite que la otra fuerza produzca una deformación
ósea (1)
Las funciones de la cavidad oral contienen acciones vitales, como la
respiración, masticación y deglución, además de admitir la comunicación
a través de la fonación y expresión facial.
Al nacer los labios son relativamente maduros y permiten succionar, las
estructuras posteriores son bastante inmaduras, con el paso del tiempo
se requiere una mayor actividad de la parte posterior de la lengua y
movimientos más complejos de las estructuras faríngeas. (1)
DESARROLLO DEL TEMA
Problemática
En el presente trabajo relacionaremos los malos hábitos orales con la
fonoaudiología.
Los niños y niñas por estar en etapa de formación son propensos a sufrir las
consecuencias de los malos hábitos orales; los mismos que están relacionados
con la fonoaudiología en el desarrollo del lenguaje de los niños y niñas.
Hoy en día los malos hábitos orales trastornan el crecimiento y desarrollo
craneofacial, los cuales son de gran importancia en la severidad de las
anomalías dentomaxilares como las maloclusiones. (1)
Antecedentes históricos
TABLA N° 1
MALOS HABITOS ORALES
ROJAS (1988) Ejecutó un estudio en el que su meta era “Establecer la prevalencia
de hábitos bucales en niños de 3 a 12 años en una zona urbana de
Lima”. (3)
Para el estudio observó la salud en general y hábitos como succión
digital, onicofagia, interposición labial, empuje lingual, respiración
bucal. (3)
El 80, 9% de los niños con malos hábitos bucales, mostraron algún
tipo de rasgo de maloclusión en la dentición decidua o mixta. (3)
CARILLO (1996) Realizó una investigación transversal para establecer la relación
existente entre las características de la oclusión y hábitos orales en una
población peruana de niños de 24 a 48 meses con dentición decidua
completa. (3)
Los resultados que se consiguieron fueron que los hábitos orales más
frecuentemente eran morder objetos, succión digital, rechinamiento
nocturno, y respiración bucal. (3)
ARGUTO (1999) En Santiago de Chile, ejecutan un estudio, cuyo objetivo era la
evaluación de la frecuencia de malos hábitos orales y determinar la
relación entre la presencia de malos hábitos y el desarrollo de las
anomalías dentomaxilares. Su universo constó de niños de 3 a 6 años
de 6 colegios y 4 jardines infantiles particulares del área oriente de
Santiago. (4)
De los pacientes con malos hábitos, el 57% (417) presentó por lo
menos una anomalía dentomaxilar, siendo la más frecuentes la
distoclusión 38%, mordida cruzada 28% y mordida abierta en 16%. (4)
TOMITA (2000) Realizo un estudio con el fin de evaluar los hábitos orales y determinar
los problemas que afectan la oclusión dental en niños preescolares.
(4)
Hubo gran prevalencia de maloclusión en los de grupo de 3 años de
edad. Se concluyó que a la succión de algún objeto que se le proveía
al niño para pacificarlo, era el mal hábito más determinante
relacionado a problemas de maloclusión.(4)
VILLAROEL Realizó en Perú un estudio para observar cual era la frecuencia de
(2005) hábitos bucales y su relación a maloclusiones dentarias, tomando a
pacientes de 3 a 13 años de edad atendidos en la Clínica dental de
la facultad de Estomatología de la Universidad Peruana Cayetano
Heredia. (4)
De estos pacientes que presentaban malos hábitos el 97,3%
presentan maloclusiones, en su mayoría clase I. (4)
ÁLVAREZ (2011) Ejecutó en Perú un estudio cuyo meta fue determinar la influencia de
los malos hábitos orales más frecuentes en la oclusión dentaria de
infantes que asistieron a la Clínica del Niño de la Facultad de
Odontología de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos
(UNMSM). (4)
Como resultado se comprobó que existe una relación positiva entre
el paladar profundo y el hábito de respiración, concluyendo que la
edad de los infantes de 19-36 meses fue la que mayor prevalencia
mostraba. (4)
Estado actual
Concepto
Los hábitos orales componen una de las principales causas de alteraciones
derivadas en los órganos y musculatura oro-facial que acarrean como
consecuencia el compromiso en diferente grado, de procesos tan significativos
en el ser humano como la respiración, la deglución, la succión, la articulación y
la fonación. (5)
Los malos hábitos orales dentro de la salud oral se puntualizan como una
conducta inconsciente y monótona que con el paso del tiempo puede conmover
el desarrollo de la boca, los labios, los dientes, entre otros órganos
miofuncionales. (5)
Los malos hábitos orales más frecuentes son:
LA SUCCIÓN
En la actualidad el desarrollo de los lactantes propone que los hábitos de
succión también aparecen y permanecen en relación a necesidades
sicológicas: este impulso de succión puede ser satisfecho a través de succión
nutritiva, incluyendo la lactancia y la alimentación con biberón, o por medio de
succión no nutritiva, como la succión digital u de otros objetos. (6)
La succión no nutritiva como de los dedos, chupete y otros objetos no
relacionados con la ingesta de nutrientes se considera una actividad normal en
el desarrollo fetal y neonatal del niño. Esto se inicia en el útero y persiste hasta
los 12 meses de edad, siendo la necesidad de succionar más intensa en los
primeros meses de vida. (6)
Succión digital
La presión del dedo pulgar sobre la premaxila, por un lado,
además del apoyo de la base de ese dedo sobre la
mandíbula, para realizar la succión, sumado al vacío, para
realizar la succión, da como resultado la proyección del
proceso maxilar hacia adelante y un empuje de la mandíbula
hacia atrás, determinado así una protrusión incisiva superior
y una proyección de la arcada inferior hacia atrás,
estimulando así un menor crecimiento mandibular. (6)
La actividad muscular para ejecutar la succión, se compone
de una obturación de los músculos orbiculares de los labios
cerca del dedo y de los músculos buccinadores que se
contraen, presionando las zonas laterales del maxilar
Imagen 1: Consecuencias de la Succión Digital en
superior, generando un impedimento para el desarrollo niños; 2015.
transversal del hueso maxilar. Con frecuencia se desarrolla
una compresión maxilar dando por resultado, una mordida
cruzada uní o bilateral. (6)
La mordida abierta anterior relacionada con hábitos
deletéreos, como la succión digital, pueden ser tratados
con éxito por medio de tratamientos de ortodoncia
interceptiva. Sin embargo, el punto más importante de
esta terapia es un enfoque hacia la eliminación de este
hábito. De lo contrario, habrá una recurrencia de la
maloclusión en un futuro. (2)
El tipo de maloclusión dependerá de variables como
Posición del dedo
La intensidad
Frecuencia
Duración de la succión
Número de dedos a succionar
Imagen 2: Malos Hábitos Orales: Rehabilitación Neuromuscular Y Crecimiento Facial; 2014.
Explicar al niño
Tratamiento Aparatología aparatos de
ortodoncia y ortopedia.
Terapia miofuncional
SUCCIÓN DE CHUPETE
El uso de chupete relacionado la mordida cruzada posterior,
especialmente cuando el hábito se prolongó más allá de los 36
meses.
Se considera que tal relación se debe a que la posición bucal del
chupete, conlleva un deslizamiento de la lengua sobre la
mandíbula y una elongación de los músculos orbiculares y
buccinador.
Estos cambios ocasionan un acrecimiento de la distancia transversal
mandibular y a una disminución de la distancia transversal maxilar.
En estos pacientes con denticiones primarias la presencia de
mordidas abiertas, resalte aumentado y relación canina y molar de
Clase II.
Se recomienda que la succión de chupete cese a más tardar a los 2
años, ya que a esa edad existe una autorrecuperación del daño
dentoesqueletal inducido por este hábito.(7)
Terapia miofuncional
Eliminación del uso del biberón
Tratamiento
Aparatología
Terapia miofuncional para ayudar a integrar
la información sensorial que se encuentra
alterada.
INTERPOSICIÓN DE
LABIO INFERIOR
Se da cuando el niño apoya el labio inferior sobre los incisivos
inferiores, abandonando los incisivos superiores entre los
labios.
El labio superior es hipotónico, lo que, sumado a la fuerza
muscular del labio inferior hipertónico interpuesto entre
dientes superiores e inferiores, induce una proyección anterior
de los incisivos superiores e incisivos inferiores retruidos.
En el labio inferior se produce una contracción rápida de los
músculos cuadrados del labio.
En ocasiones incluso ambos músculos se unen a través de
tejido fibroso lo cual dificulta el desplazamiento anterior del
proceso dentoalveolar mandibular, creando una falta de
desarrollo anterior de la arcada inferior.
Los pacientes con succión de labio presentan un marcado
overjet, retroinclinación de incisivos inferiores, protrusión
dentoalveolar superior, labio superior hipotónico, hipertrofia
del musculo mentoniano, labio inferior hipertónico, los
incisivos inferiores obstruyen la mucosa palatina,
retrognatismo mandibular.
Esta alteración anatómica produce a nivel dentoalveolar
DEGLUCIÓN INFANTIL E INTERPOSICIÓN
LINGUAL
El mecanismo de alimentación y respiración, admite que la lengua se localice en una posición alta en la cavidad oral, la lengua
permanece alta y en algunas ocasiones demasiado alta, conservando una posición alta incluso después del nacimiento. (2)
Tras la erupción de los molares primarios durante el segundo año de vida, se inicia la función masticatoria como actividad
neuromuscular en la que interviene todo el aparato estomatognático, es cuando el niño debería dejar el biberón, los movimientos de
succión para empezar a beber en un vaso o taza. (2)
Al cesar esta actividad de succión, se produce una transformación gradual y espontánea en el patrón de deglución, este tipo de
deglución se caracteriza por cese de la actividad labial, es decir labios relajados, la lengua se interioriza, permaneciendo la punta de
esta contra los procesos alveolares, por detrás de los incisivos superiores, y dientes posteriores ocluidos durante la deglución. (2)
La deglución es una actividad neuromuscular complicada, reside en una serie de movimientos regularizados de los músculos de boca,
faringe y esófago. (2)
La llegada de los incisivos orienta los movimientos más precisos de apertura y cierre de la mandíbula, obliga a que la lengua adopte
una posición más retraída e inicia el aprendizaje de la masticación. (2)
En las degluciones atípicas existe una ruptura del equilibrio y este hecho puede traer como consecuencia la instauración de una
anomalía dentomaxilar, trastornando incluso los patrones de crecimiento, además de alteraciones foniátricas. (2)
DEGLUCIÓN INFANTIL E INTERPOSICIÓN
LINGUAL
La interposición lingual es la ubicación de la lengua entre (incisivos) o (molares),
Se observa en reposo en deglución o fonoarticulación.
Se asocia a mordida abierta, protrusión de incisivos superiores e inferiores
A nivel del desarrollo craneofacial la actividad anómala de la lengua establece un cambio de la
morfología facial.
Los músculos depresores de la lengua posicionan a esta sobre el piso de boca, esta posición
estimula el crecimiento mandibular en el sentido anteroposterior y transversal
En la deglución infantil, la lengua se apoya entre los incisivos, en vez de detrás de ellos, lo cual
produce a nivel dentoalveolar una mordida abierta anterior
RESPIRACIÓN BUCAL O MIXTA
Respiración nasal,, establece una presión negativa entre la lengua y el paladar duro.
Cuando la respiración se realiza por la boca, la lengua acoge una posición descendente para
admitir el paso del flujo del aire.
Los respiradores orales son aquellos que muestran desviación del tabique nasal, cornetes
agrandados, inflamación crónica, congestión de la mucosa faríngea, alergias e hipertrofia
amigdalina.
Cuando la acción muscular se trastorna, el equilibrio entre los labios, músculos buccinadores y la
lengua actúan de forma extraña sobre las caras vestibulares y linguales de los dientes que acarrea
como consecuencia nuevas y malas posiciones dentarias lo que crea a la vez una acción muscular
anormal que conservará estas maloclusiones, así como una evidente afectación en el desarrollo
craneofacial, denominada facies adenoidea o síndrome de la cara larga. (1)
RESPIRACIÓN BUCAL O MIXTA
El diagnóstico y tratamiento del respirador bucal es tarea de un equipo multidisciplinario,
pues esta anomalía está coligada no solo con trastornos de la morfología maxilar, alvéolo-
dentaria y del desarrollo craneofacial, sino también con procesos infecciosos respiratorios,
dificultades cardiopulmonares, inmunológicos y alteraciones posturales frecuentes. (8)
A pesar de todas las investigaciones realizadas en este campo, todavía coexiste cierta
confusión con respecto a la correlación entre la función nasorrespiratoria y las anomalías
dentomaxilfaciales. (8)
Falta un criterio objetivo para calcular la obstrucción nasal y considerar los efectos de la
función nasorrespiratoria en el progreso de las estructuras dentofaciales, incluso algunos
autores niegan cualquier relación significativa entre la morfología facial y la manera de
respiración. (8)
Los respiradores bucales por mal hábito respiratorio en general son pacientes que en algún
momento tuvieron algún factor obstructivo presente, como deglución atípica, interposición
lingual y succión del pulgar, que establecieron este tipo de respiración, y que el paciente
conserva a través del tiempo a pesar de haber desaparecido la causa obstructiva inicial. (8)
Características del Respirador Bucal
El típico respirador bucal exhibe incompetencia e hipotonicidad labial, con un labio superior
corto que deja muy expuestos los incisivos superiores y un labio inferior grueso y revertido,
debilidad en los músculos faciales, ampliación del tercio inferior de la cara y retrusión del
mentón. (8)
La defectuosa oxigenación da al paciente un aspecto poco saludable, comúnmente con ojeras
marcadas, la cara estrecha y larga, mejillas flácidas, orificios nasales chicos, posición recta
de la cabeza y entreabierta de la boca, labio superior corto e inferior replegado. (8)
Todas estas características son las que le otorgan el nombre de "fascia adenoidea". Estos
signos no siempre están presentes y a menudo se ven respiradores orales en los que faltan la
mayoría de ellos. (8)
Se concluye que existe una fuerte asociación entre el tipo de respiración y el tipo de
maloclusión y el tipo facial. (8)
Es por esto que se debe mantener una conducta vigilante por parte de los padres, equipo de
salud, pediatras y estomatólogos para prevenir este tipo de respiración y reconocer los
indicios que delatan su presencia en aras de realizar labores preventivas y correctoras de las
maloclusiones relacionadas. (8)
Tratamiento
o Requiere equipo interdisciplinario
o Tratamiento quirúrgico
o Interconsulta con otorrino
o Fonoaudiología reeducación patrón respiratorio con problemas de habla
o Remisión a ortodoncia e implementación de aparatología. (8)
Onicofagia
La onicofagia es la mala costumbre de comerse las uñas, es decir, es el
resultado de la reproducción de una manifestación no deseada que en la
repetición de la práctica puede colocarse pasando al ámbito inconsciente. (9)
Es por lo tanto un acto obtenido mediante la experiencia, repetitivo y
adverso, proveniente de patrones neuromusculares complejos, dañino para el
SE ya que ocasiona un trauma en el sistema masticatorio. Además, los malos
hábitos son ejecutados regular y automáticamente, sobre los cuáles el sujeto
tiene poco control voluntario. (9)
Prevalencia
Los pacientes que sufren de este mal hábito conciernen tanto a niños como
adultos jóvenes, aunque se ha demostrado que es más prevalente en niñas.
(9)
Los niños en particular ejercen estos hábitos anómalos como una forma de
atraer la atención debido a que se hallan expuestos a un entorno familiar
violento, a la falta de atención de los padres, a la falta de madurez
emocional, a los cambios constantes en el ambiente familiar, o bien, a modo
de imitación. (9)
Patologías que ocasiona la Onicofagia
Las parafunciones orales son comunes, y normalmente no dañan el SE. Sin embargo, cuando la actividad excede la tolerancia
fisiológica individual, puede causar perjuicio a la dentición, musculatura y ATM. (9)
Numerosos investigadores han propuesto que las parafunciones orales son posibles por factores etiológicos para el desarrollo de
Trastorno Temporomandibular en un grupo de menor edad, y consiguen su asociación con signos y síntomas de disfunción.(9)
La importancia de estos hábitos radica en que todos los hábitos bucales parafuncionales cambian la posición de los dientes y la
correlación que guardan éstos entre sí, ya que entorpecen el crecimiento normal y en la función de la musculatura orofacial.
(9)
Además, los malos hábitos de posición o funcionamiento de dichos órganos rompen el equilibrio y llevan a disfunciones. (9)
Asimismo, se postula que la onicofagia a largo plazo provocaría una depreciación del espacio articular, y, por ende,
desencadenaría una tensión discal. (9)
Todo lo mencionado anteriormente, nos admite coligar la onicofagia con un estado de ansiedad y estrés elevado, lo cual se
corresponde a su vez con el eje II de los trastornos dolorosos, dentro de los cuales se encuentran los Trastornos
Temporomandibulares. (
La necesidad de morder e incluso de comerse las uñas está unida a un estado físico-emocional de ansiedad. (9)
Tratamiento
Odontológico
Aparatología
Dermatológico
Psicológico
BRUXISMO
El macizo craneofacial participa en la ejecución de funciones vitales para la vida como:
masticación, deglución, fonación y respiración, sin obviar otras que, aunque no tan
importantes como supervivencia, comunicación, afecto, expulsión, reír, toser, succionar y
expresión anímica permiten el desarrollo del individuo como ente de la sociedad. (10)
La complejidad de este funcionamiento, propicia que con facilidad se provoquen
incoordinaciones, con la posterior ruptura de toda su armonía fisiológica e integridad
anatómica. (10)
Según Sosa Rosales en el Programa Nacional de Atención Estomatológica Integral a la
Población en Cuba, la caries dental, la enfermedad periodontal y las maloclusiones son las
enfermedades más prevalentes de la salud bucal en la población. (10)
Existen hábitos que se muestran en el aparato masticatorio y se observan en la práctica
estomatológica, pues originan cambios morfológicos como migraciones y desgaste dentario,
entre estos el bruxismo, exponente desgarrador del sistema estomatognático por ser
perpetuante y mutilador estético, al impactar de manera significativa en la calidad de vida
de las personas que la sufren. (10)
Prevalencia
Una de cada tres personas sufre de bruxismo, trastorno que ha despertado el
interés no solo en los profesionales de la salud sino también en pacientes
intranquilos por su disfunción y afectación estética. (10)
Es necesario percibir que entre los patrones que encuadran la belleza facial del
individuo se hallan los dientes, la sonrisa está coligada con los dientes, es una de
las expresiones faciales más significativa que diferencia al ser humano del resto de
los animales, y que ha preocupado a la sociedad desde la antigüedad, razón
aceptada al temor de rechazo social por cambios de forma, color o posiciones
dentales, elementos comprometidos en los pacientes bruxópatas. (10)
El bruxismo es un fenómeno de salud que a pesar de su alta prevalencia en el
mundo y las múltiples investigaciones elaboradas en correspondencia con el tema,
existen vacíos que llevan hacia el diagnóstico y tratamiento terapéutico, debido a
su carácter multifactorial, el cual debe ser estimado por el profesional para poder
optar por el método más conveniente para los pacientes que sufren de esta
afección, siempre es sustancial considerar a cada ser humano como una unidad
indisoluble que posee individualidades con respecto al resto. (10)
El Bruxismo provoca una alteración de los músculos de la masticación y estructuras
relacionadas con piezas dentarias es decir desgastes y movilidad de los dientes. (10)
Molestias en las zonas como el oído y la mandíbula o dolor de la cabeza, espalda y cuello.
(10)
Los tratamientos estomatológicos para el bruxismo envuelven desde arreglos de la oclusión
por sustracción o adicción, reconstrucciones de las superficies dentales, procedimiento de
ortodoncia y rehabilitación protésica, enuncia que, en la literatura, no hay prueba de alta
calidad que apoyen el uso de técnicas irreversibles. (10)
Tratamiento
•Uso de placa, indicada por el odontólogo misma que va a variar dependiendo de la
intensidad del habito. (10)
•Fisioterapia para trabajar los músculos relacionaos con la articulación temporomandibular o
incluso el dolor en cuello y columna.
•Fonoaudiología técnica de relajación en musculatura mandibular y trabajo específico en los
procesos de masticación. (10)
ROL DEL FONOAUDIÓLOGO EN LOS MALOS
HÁBITOS ORALES
El fonoaudiólogo es parte de un equipo multidisciplinario. (11)
La anamnesis inicial en donde se reunirá toda la información relacionada con los patrones de respiración, alimentación, existencia de los
malos hábitos orales y alteraciones ortodónticas hereditarias. (11)
El Fonoaudiólogo que se especifica en Motricidad Orofacial, quiere prevenir la aparición de variaciones anatómicas y funcionales. (11)
También quiere intervenir aquellos hábitos que perturban el equilibrio funcional del habla y del lenguaje. El Fonoaudiólogo de motricidad
orofacial tiene una gran proyección puesto que ahora se están adelantando áreas de trabajos y se está haciendo saber a la comunidad. (11)
Además, muchas personas siempre poseerán estos problemas y es muy requerible la intervención de estos profesionales. (11)
El rol del Fonoaudiólogo será evaluar:
La respiración
El habla
La musculatura oral y perioral tanto el tono y la movilidad de los mismos.
El paladar y la mandíbula
Los dientes
La deglución (11)
Conservación de la higiene y permeabilidad
nasal
Las características anatomofuncionales de un recién nacido de término envuelven todos los elementos precisos para que la
respiración por vía nasal sea el mecanismo que involucra el menor desgaste energético, incluso durante el amamantamiento.
(11)
Detección de permeabilidad nasal funcional
Para esto es preciso que el profesional ejecute el test de Permeabilidad Nasal Funcional. (11)
Este es un examen clínico semiobjetivo, que es bastante bueno y de rápida aplicación, que evidencia la permeabilidad nasal
funcional independiente para cada fosa nasal. (11)
Sus resultados han sido cotejados con los obtenidos mediante el examen objetivo rinomanometría, presentando
correspondencia positiva y una coincidencia superior al 94%1. (11)
Para aplicar el test, el fonoaudiólogo cierra suavemente con un pulgar la narina derecha del sujeto situado en posición postural
mandibular y le muestra que debe inspirar y espirar 6 veces por la narina izquierda. (11)
Luego se ejecuta el mismo procedimiento en la narina contraria. El examen arroja un valor negativo (-) cuando el paciente
conserva su respiración nasal durante 6 inspiraciones en reposo, y un valor positivo (+) cuando el paciente no es capaz de
conservar respiración nasal durante 6 inspiraciones y muestra usar la vía oral para continuar con las inspiraciones. (11)
Todo esto ayudara a confirmar una permeabilidad funcional para que de esa manera no se instaure un mal hábito de respiración
bucal. (11)
Enseñanza de Higiene nasal
La correcta higiene nasal en los niños de parte de los padres, en una etapa inicial y de los propios niños a
partir de los 6 años, es claramente un concepto poco manejado por la comunidad. (11)
Es por lo anterior que se plantea, según la edad del niño, la instrucción de la correcta higiene nasal. Para
esto se plantea al niño y sus padres los descriptores básicos de la anatomía nasal, que nos permitan
transferir que debemos generar presión intranasal, mediante la obstrucción permanente de una narina para
poder ejecutar un soplo fuerte a través de la narina contraria y luego cambiar. (11)
Tanto para los padres como para los menores, es preciso repetir la importancia de una inspiración profunda
y que esta inspiración será por la boca. (11)
En la práctica debemos asegurar el ciclo del aire: boca – nariz, por lo que algunos niños con bajo manejo del
aire, requerirán de algunas actividades extras para optimizar la coordinación. (11)
Detección temprana de alteración estructural en órganos fonoarticulatorios (OFA)
Este punto del protocolo se concentra en la evaluación de los Órganos Fonoarticulatorios (OFA). Como todo
especialista en Motricidad Orofacial cuenta con una extensa gama de pautas de evaluación, observación de
OFA, así como técnicas de medición antropométrica aplicados al estudio Orofacial. (12)
Este punto pretende determinar la presencia de dos conceptos notables de detectar en forma precoz. Las
obstrucciones en la vía aérea, posibles de detectar en forma clínica; como son amígdalas aumentadas,
desviación de tabique nasal o cornetes nasales aumentados. (12)
