ANESTESIA EN
INSUFICIENCIA RENAL
DRA. GABRIELA PAVÓN.
Enfermedad renal crónica y medida
de la función renal
Enfermedad renal crónica
Disminución de la función renal
Expresada por un FG < 60 ml/min/1,73 m2 ó
Presencia de daño renal de forma persistente durante almenos 3 meses.
Clasificación de ERC:
Etiología de ERC
Edad avanzada Fármacos nefrotóxicos
HTA Hª familiar de ERC
Diabetes Mellitus Reducción de masa renal
Pielonefritis de repetición Bajo peso al nacer
Litiasis urinaria. Enfermedades autoinmunes y
sistémicas
Obstrucción de vías urinarias bajas
OBJETIVO
Identificar y optimizar cualquier alteración
existente
Minimizar el riesgo de la anestesia y de la
cirugía
ANESTESISTAS
NEFROLOGOS Trabajo CIRUJANOS
Disciplin
ar
MANEJO INTRAOPERATORIO
Accesos venosos:
- Punción venosa dificultosa
- Fístulas AV:
ACCESO VASCULAR: IMPORTANTE MANTENER VIABILIDAD
• Complicaciones:
infección
trombosis
aneurismas causa de hospitalización y cirugía.
isquemia de miembros
TEP
No utilizar salvo casos extremos.
Preservar venas potenciales.
MONITORIZACIÓN
EKG: Vigilar aparición de arritmias.
Tensión Arterial
Difícil de medir: múltiples accesos vasculares.
No toma de tensión en la misma extremidad que la FAV.
Evitar a. radial, construcción de accesos vasculares, riesgo sangrado.
Cateter Venoso Central
Inestabilidad hemodinámica o previsión de larga estancia en UCI.
Se necesita canalizar vena central potencialmente útil para diálisis.
Valorar riesgos/beneficios y extremar medidas de asepsia.
Via preferida: Yugular interna
FLUIDOTERAPIA
Mantener normovolemia.
Cristaloide ideal: debate.
Lactato Ringer: contenido en K+.
Suero fisiológico 0,9% : > 30 ml/kg acidosis metabólica Hiperkalemia.
SF: >Acidosis metabólica e hiperkalemia que Lactato Ringer.
Coloides: dextranos empeoramiento función renal.
Cambios farmacológicos y
Fármacos utilizados.
Considerar en el paciente urémico:
Aclaramiento alterado
Metabolitos activos
Hipoalbuminemia
Riesgo de agravar la enfermedad renal preexistente
CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS
• Gastroparesia: retrasa el vaciamiento gástrico
ABSORCIÓN • Aumento del pH gástrico (aumento ureasa
gástrica)
• Edema de la mucosa.
• Disminución de pH
• Hipoalbuminemia y alteración lugar de unión
DISTRIBUCIÓN • Aumento de fracción libre
• Mayor efecto, menor dosis
ELIMINACIÓN
RENAL HEPÁTICA
excreción renal En IRC: alteración metabolismo y
aclaramiento hepático por cambios
en:
Flujo hepático
Acumulación fármaco y sus
Fracción libre fármaco
metabolitos ACTIVOS
Enzimas hepáticas
Riñón: 18% metabolismo CYP450
Ajuste de dosis
Premedicación
Prevención broncoaspiración:
RANITIDINA +METOCLOPRAMIDA
Benzodiazepinas
Aumento de unión a proteínas plasmáticas.
Metabolismo hepático y eliminación renal de metabolitos (muchos de
ellos activos).
Utilizar con cautela. Ajustar dosis.
ANESTÉSICOS INTRAVENOSOS
Tiopental:
Metabolismo hepático.
Ajustar dosis en hipoalbuminemia, ↓pH.
Etomidato:
Eliminación hepática.
Ajustar dosis en hipoalbuminemia.
Propofol:
Farmacocinética no alterada, inestabilidad hemodinámica.
Ketamina:
Analgesia.
Metabolismo hepático complejo pero Farmacocinética no alterada.
ANESTÉSICOS INHALATORIOS
Eliminación
> vía respiratoria.
Metabolismo hepático: compuestos fluorados nefrotóxicos
Desflurano e Isofluorano: los + seguros.
Sevofluorano: niveles elevados de fluoruros y compuesto A en presencia
de cal sodada.
No demostrado que empeore la función renal.
Enflurano: evitar.
RELAJANTES MUSCULARES Y AGENTES
REVERSORES
IRC: Relajantes despolarizantes:
> dosis inicial Succinilcolina
< dosis de mantenimiento Pseudocolinesterasa: en > 20% de los
pacientes con IR terminal.
Prevenir curarización residual:
Liberación de K+ al despolarizar la
Evitar relajantes de acción prolongada o
célula muscular, K+ plasmático en
de eliminación renal
casi 0,5 mEq /L.
Monitorización del bloqueo
RIESGO DE HIPERPOTASEMIA
Revertir
Evitar
Rocuronio:
Mivacurio:
Excreción biliar. 33% renal.
Pueden acumularse isómeros cis-cis.
Metabolito activo.
pseudocolinesterasa
IRC: aclaramiento
Prolongación del efecto
Prolongación del efecto
RELAJANTES NO
DESPOLARIZANTES
Vecuronio:
Atracurio/Cisatracurio: Excreción biliar. 30% renal.
Eliminación de Hofmann +esterasas Metabolizado en el hígado a un metabolito
plasmáticas. activo.
Laudanosina: Epileptógeno dializable IRC: aclaramiento
Prolongación del efecto.
Atracurio y cisatracurio: de elección
Pancuronio, Vecuronio, Rocuronio
No recomendables.
Rangos de eliminación urinaria,
Acumulación en IRC: bloqueo prolongado.
peso molecular: aclaramiento bajo por diálisis.
Anticolinesterásicos
Neostigmina, edrofonio, Sugammadex
piridostigmina
g-cyclodextrina:
La excreción renal
compuesto
fundamental. biológicamente inactivo .
Vida media aumenta No se une a proteínas
en IR plasmáticas.
Pocos efectos 2º:
hipotensión.
efectos
parasimpaticomiméticos:
Bradicardia Reversión del efecto: rápida
BAV unión de sugamadex al
relajante
Hipotensión
impidiendo su acción sobre
Broncoconstricción los receptores, no depende
Hipersalivación de excreción
Náuseas y vómitos renal
ANALGESIA
Paracetamol: Seguro. No requiere ajuste dosis.
AINEs:
Nefrotóxicos.
Favorecen:
HTA
Edema
Hiponatremia EVITAR
Hiperkaliemia
Riesgo de sangrado gastrointestinal.
Analgésicos: Opiáceos
Morfina:
Metabolismo hepático y eliminación renal.
Acúmulo metabolitos M6G: propiedades analgésicas potentes
IRC: dosis y vigilancia.
Fentanilo:
Metabolismo hepático sin metabolitos activos. No requiere ajuste de dosis.
Remifentanilo:
Metabolismo esterasas plasmáticas en metabolitos inactivos
IRC: eliminación y aclaramiento prolongados.
velocidad de perfusión.
Analgésicos: Opiáceos
Oxicodona:
Metabolito activo: oximorfona.
dosis y intervalos.
Meperidina:
Se metaboliza en Normeperidina (epileptógeno). Eliminación renal
Convulsiones, mioclonías y alteración del estado mental.
Evitar.
Codeina: Eliminación renal. Evitar.
Tramadol: Eliminación renal. Evitar
Brupenorfina:
Metabolización 70% hepática y eliminación digestiva.
Seguro.
gracias
