INFECCIÓN POR
CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Dr. Jonatán Mendoza Ramírez
Clostridium Difficile
• Bacteria anaeróbica, gram-positiva, formadora de esporas,
bacilo toxigénica
• Es la principal causa de diarrea nosocomial infecciosa en
los países desarrollados.
• En las últimas décadas ha aumentado su incidencia,
asociado a uso antibióticos.
– Estados Unidos, la tasa de infección por C. difficile nosocomial
por 100.000 habitantes pasó de 31 en 1996 a 61 en el 2005.
Feldman: Sleisenger and Fordtrans`s Gastrointestinal and liver disease Novena edición, año 2010, capítulo 108,
paginas 1889-1903.
PATOGÉNESIS
La patogénesis de la infección por C. difficile requiere las siguientes condiciones:
• Alteración de la microflora colónica normal por antibióticos.
• Ingestión de C. difficile o sus esporas con colonización resultante del intestino grueso.
• Liberación de las toxinas: A, B y Binaria en la luz del colon.
La toxina B es 10 veces más potente que la toxina A.
En menos del 10% se produce la toxina binaria. Cepa NAP1/BI produce la llamada
toxina binaria que es más virulenta.
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Respuesta inmune
Anticuerpos IgG e IgA contra toxinas de C. difficile son
encontrados en más del 50% de los niños sanos y adultos.
Altos niveles en suero de anticuerpos IgG antitoxina A son
asociados con la protección frente a diarrea y colitis por C.
Difficile.
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PATOGÉNESIS
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Comorbilidades asociadas
Mayores de edad: Otros factores de riesgo:
severas:
• Aumento de la exposición • Pacientes con enfermedad • El uso de un sonda
nosocomial grave subyacente en el nasogástrica
• Cursos frecuentes de momento del ingreso • Procedimientos
antibióticos hospitalario, fueron ocho gastrointestinales
• Capacidad reducida de sus veces más probables de • Estancia en Cuidados
polimorfonucleares para desarrollar una infección Intensivos
fagocitar a estos por C. difficile en
• Estancia hospitalaria
organismos. comparación con los
pacientes que tenían • Supresión de ácido
comorbilidades menos gástrico
severas.
Loo, Bourgault, [Link]. Host and Pathogen Factors for Clostridium difficile Infection and Colonization
N engl j med november 3, 2011 365;18
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Antibióticos asociados a Diarrea por C.
Difficile
• Más frecuentes: • Regularmente
• Ampicilina y frecuentes:
amoxicilina • Macrólidos • Raro o nunca:
• Cefalosporinas • Otras penicilinas • Bacitracina
• Clindamicinas • Carbapenem
• Sulfas
• Fluoroquinolonas • Cloranfenicol
• Trimetoprim/sul • Metronidazol
fametoxazol
• Rifampicina
• Rifaximina
• Tetraciclinas
• Vancomicina
COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA
• La pseudomembrana inflamatoria son parches de
acúmulos celulares de color amarillo o exudado gris
que oscurecen la mucosa subyacente.
– Las clásicas son placas ovoides, de 2 a 10 mm de diámetro
separados por zonas de la mucosa normal o hiperémica.
• Histológicamente las pseudomembranas se puede ver
que emanan de las zonas centrales de ulceración.
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COLITIS PSEUDOMBRANOSA
• DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES en ausencia de infección por
C. difficile:
– Isquemia intestinal
– Infecciones entéricas
– Enfermedad de Crohn
– Enterocolitis necrotizante neonatal, obstrucción intestinal,
enfermedad de Hirschsprung, y carcinoma de colon, shock,
insuficiencia renal avanzada, fracturas vertebrales, quemaduras
extensas, intoxicación por metales pesados y el síndrome
hemolítico-urémico.
• Hipoperfusión de la mucosa del intestino que conduce a la necrosis isquémica
y ulceración.
De 2% a 3% de los pacientes con colitis pseudomembranosa asociada
a antibióticos tiene resultados negativos para C. Difficile y sus toxinas
en las muestras de heces.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Portador • Periodo de incubación: Una
semana, (tiempo aparición
asintomático 72hrs)
• Evacuaciones: Sueltas o
Diarrea leve o acuosas. El moco o sangre
moderada oculta pueden estar presente.
• Algunos pacientes presentan
Colitis fiebre, leucocitosis , y dolor
pseudomembranosa abdominal.
N engl j med october 30, 2008 359;18
PRESENTACIÓN CLÍNICA
El diagnóstico de la diarrea por C. difficile se debe considerar en todo
paciente con diarrea aguda que ha recibido antibióticos dentro de los tres
meses anteriores y en especial cualquier persona que la diarrea comenzó 72
horas o más después de la hospitalización.
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COMPLICACIONES
Otras:
• Íleo • Deshidratación
• Megacolon tóxico • Hipoalbuminemia
• Asociados con un mínimo • Alteraciones
o incluso ausencia de electrolíticas
diarrea. • Insuficiencia renal
• Hipotensión
En ausencia de diarrea, las únicas pistas para el • SRIS
diagnóstico puede ser:
Fiebre alta • Perforación intestinal
Leucocitosis • Muerte.
Dolor abdominal difuso
Distensión abdominal.
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HALLAZGOS
• Radiografía simple abdomen: Colon
dilatado (más de 7 cm en su mayor
diámetro), megacolon tóxico, o íleo
del intestino delgado con niveles
hidroaéreos.
• Características radiológicas: Edema
de la mucosa, un engrosamiento de la
pared del colon.
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DIAGNÓSTICO
1. Historia reciente o actual de la terapia antimicrobiana
2. Desarrollo de diarrea u otra evidencia de colitis aguda
3. Demostración de la infección por C. difficile toxigénico,
generalmente mediante la detección de la toxina A o B, o ambos.
– Pruebas de deposiciones sólidas o formadas para la toxina de C. difficile
no se recomienda porque sólo los pacientes con diarrea requieren
tratamiento.
– El transporte de heces de C. difficile puede persistir hasta seis semanas
después del cese de los síntomas y no requiere terapia.
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BÚSQUEDA DE TOXINAS
Prueba de
Detección de Toxinas Cultivo de Clostridium
Citotoxicidad de PCR:
A y B mediante ELISA: difficile:
cultivo de tejidos:
• Barata y rápida (2 a • Estándar de oro para • Es sensible (89% a • Es altamente
12 horas) identificar las toxinas 100%), pero no es sensible (100%) y
• Altamente de C. Difficile en las específico para la específico (96,7% a
específica (75% a heces. toxina que producen 100%).
100%) pero es • Altamente sensible las cepas de la
menos sensible que (67% a 100%) y bacteria.
la prueba de específica (85% a
citotoxicidad (63% a 100%)
99%). • Desventajas: Cara,
conocimientos
técnicos, centro de
cultivo de células, y
tarda de 24 a 72
horas.
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ENDOSCOPIA
• La Sigmoidoscopia y colonoscopia no son necesarias para el
diagnóstico en la mayoría de los pacientes. Sin embargo son útiles
cuando el diagnóstico está en duda o cuando la enfermedad
requiere un diagnóstico rápido.
• La sigmoidoscopia puede ser normal en pacientes con diarrea leve
o puede demostrar colitis inespecífica en casos moderados.
• Aproximadamente sólo el 15% a 20% tienen pseudomembranas
en áreas visibles.
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TRATAMIENTO
Terapia conservadora Infecciones activas en Antidiarreicos como el
Primer paso: Suspender sola: No es apropiada en otros lugares y que difenoxilato (Lomotil),
los antibióticos pacientes gravemente deban continuar con loperamida (Imodium) o
precipitantes si es enfermos o con varios tratamiento; el narcóticos deben
posible. otros problemas médicos antibiótico debe ser evitarse (íleo y dilatación
activos. cambiado. tóxica)
METRONIDAZOL
• Se recomienda como fármaco de primera elección para la
diarrea leve o moderadamente grave.
• A diferencia de la vancomicina, se absorbe bien en la parte
superior del intestino después de la administración oral.
• Se observan mayores concentraciones fecales en pacientes con
colitis por C. Difficile ya que el metronidazol es secretado a
través de la inflamación de la mucosa intestinal.
• La dosis de metronidazol es 250 a 500 mg tres o cuatro veces
al día durante 10 a 14 días.
METRONIDAZOL
• La aplicación intravenosa de metronidazol (500 mg cuatro veces al día)
se puede utilizar en pacientes que no pueden tolerar la medicación oral.
• La terapia oral por lo general es bien tolerado, pero puede estar
asociado efectos sitémicos: náuseas, sabor metálico, reacción con el
alcohol tipo disulfiram, y una neuropatía sensorial periférico (menos
1%)
• Puede potenciar la acción de la warfarina, lo que resulta en una
prolongación del tiempo de protrombina.
VANCOMICINA
• Cuando se administra por vía oral, no es ni absorbido ni metabolizado de
manera significativa, y, da como resultado, altas concentraciones en la luz
del colon.
– La mejoría evidente en las 72 horas de inicio de la terapia, y
– La remisión completa de los síntomas se produce en la mayoría de los
pacientes (96% en total) al final de un día 10 de tratamiento.
• La vancomicina puede administrarse por vía oral, sonda nasogástrica, o
incluso por enema, pero debería no administrar por vía intravenosa para el
tratamiento de la infección por C. Difficile porque no son eficaces las
concentraciones luminales en colon.
• La vancomicina no se absorbe apreciablemente, y como consecuencia, los
efectos secundarios sistémicos son raros.
VANCOMICINA
• La dosis de Vancomicina es de 125 a 500 mg cuatro veces al día durante 10 a 14 días.
• La dosis más baja se recomienda para los pacientes con colitis de leve a moderada, y
una dosis más alta se recomienda para pacientes críticamente enfermos (íleo,
dilatación colónica, o colitis pseudomembranosa fulminante.
• A pesar de sus muchos ventajas, se considera una segunda línea agente para el
tratamiento de infecciones leves a moderadamente graves debido a su alto costo.
• se recomienda como primera línea:
– Pacientes con infección grave
– Pacientes que no responden al metronidazol
– Intolerantes a metronidazol
– Embarazadas o menores de 10 años.
OTROS
• La infusión de inmunoglobulina humana IgG (400 mg / kg
de peso corporal) se ha utilizado para tratar a pacientes
con Colitis severa por C. difficile, aunque su eficacia no ha
sido probado en estudios controlados.
• La cirugía se requiere en pacientescon colitis severa que no
responden a la terapia médica y en los que la perforación
del intestino es inminente o ya ha ocurrido. La operación
de elección: colectomía subtotal con ileostomía temporal.
N Engl J Med 2010; 362:1444-144
Feldman: Sleisenger and Fordtrans`s Gastrointestinal and liver disease Novena edición, año 2010, capítulo 108,
paginas 1889-1903.
RECAÍDA
• Aproximadamente el 20% de los pacientes tratados con éxito con vancomicina o
metronidazol.
– Las características clínicas de recurrencia son similares al ataque inicial, con diarrea acuosa,
dolor abdominal tipo cólico, o fiebre y ocurre 2 a 14 días después de suspender la terapia.
• Los pacientes con síntomas leves de recidiva puede ser capaz tratarse de forma
conservadora sin antibiótico adicional, al igual que los pacientes con un primer episodio.
• Si los síntomas continúan o son severas, un tratamiento de 14 días con metronidazol o
vancomicina se debe administrar.
– Si un segundo episodio de recurrencia ocurre, otros enfoques de tratamiento deben
considerarse.
• Rifaximina oral,
– 600 mg a 1200 mg al día durante dos a cuatro semanas después de realización de un curso
estándar de la vancomicina es eficaz en la prevención de la recurrencias
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paginas 1889-1903.
CONCLUSIONES
• La infección por Clostridium Difficile ha aumentado en las últimas décadas debido al uso de antibióticos.
• Se deben reconocer los factores de riesgo a fin de identificarse los pacientes que pueden
potencialmente complicarse, entre éstos los principales son: mayor de edad, comorbilidades
importantes.
• Todo paciente hospitalizado con presentación de diarrea dentro de las 72hrs, y con antecedente uso
antibiótico se debe sospechar.
• El metronidazol es la primera línea de tratamiento en pacientes con enfermedad leve-moderada.
• La vancomicina es segunda linea de tratamiento, y sólo en pacientes graves, embarazadas y menores de
10 años es primera línea.
Gracias
