CANCER

DE
VESICULA

ALUMNO: Victor Jimenez Mendieta

 INTRODUCCION
• Es la neoplasia maligna más común del tracto biliar y la quinta del tracto
digestivo

• Los tumores que se originan en la vesícula biliar y los conductos biliares

suelen ser asintomáticos al principio y se manifiestan cuando la enfermedad
esta muy avanzada, por lo que no se puede plantear una resección
potencialmente curativa

• El cáncer de vesícula es un tumor de elevada agresividad, de diseminación

temprana y generalmente de mal pronóstico

• Pronóstico malo
Supervivencia a 5 años = 0-10%,
La mayoría mueren antes de los 6 meses
 EPIDEMIOLOGIA
• Distribución heterogénea, los índices mas altos
están en India, Sudamérica y Asia

• 50% mayor incidencia en raza blanca

• La relación hombre: mujer es de 1 : 3 aprox

• En mujeres < 40 años la tasa es de 3,5/100.000

hab, en hombres de la misma edad alcanza
0,5/100.000

• Alcanza su máximo entre los 70 a 79 años

 ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO
ENFERMEDAD VESICULAR
• Litiasis Vesicular: Pacientes con cálculos >3cm es
diez veces mayor el riesgo que en pacientes que
en cálculos <1cm
• Vesícula en Porcelana: Calcificación excesiva de
la pared dela vesícula (mucosa)
• Pólipos: pólipos mayores a 10 mm deben ser
removidos, aún en pacientes asintomáticos.
• Adenomiomatosis: Invaginaciones de la mucosa • Sexo femenino
con formación de quistes en la muscularis • Edad mayor de 65 años
propia. Esta alteración generalmente es benigna • Obesidad
• Unión pancreatobiliar anómala: Reflujo de • Infección por S typhi, S paratyphi y
secreciones pancreáticas con inflamación crónica helicobacter: modifican la degradación de
de la mucosa las sales biliares con la formación de
• Quistes del colédoco agentes carcinogénicos
• La enfermedad intestinal crónica inflamatoria, • Químicos de la industria del caucho
la poliposis y el Síndrome De Mirizzi puede • Genética: pérdida de heterozigoticidad del
llevar a infección crónica e inflamación, que cromosoma 3p, que incluye la tríada frágil
pueden jugar un rol importante en los cambios de la histidina, fue encontrada in pacientes
carcinomatosos con CVB
 ANATOMIA PATOLOGICA
90% son 6% de adenocarcinomas
10% corresponde al
ADENOCARCINOMAS presentan rasgos histológicos
Carcinoma escamoso,
Tumor de alta malignidad, papilares y son de mejor
carcinoma adenoescamoso,
que infiltra precozmente los pronostico
el carcinoma de células
tejidos vecinos
pequeñas, el carcinoma
indiferenciado y mas
raramente el
rabdomiosarcoma

• En el momento del diagnostico

25% neoplasias se localizan 35% han hecho metástasis a 40% han hecho
en la pared de la vesícula ganglios linfáticos regionales metástasis a distancia
u órganos vecinos

• 60% en el fondo vesicular

LOCALIZACION • 30% en el cuerpo
• 10% en el cuello
 FORMAS DE PRESENTACION
INFILTRATIVOS

• Engrosamiento asimétrico e induración de la pared

• Diseminación subserosa
• Puede extenderse hasta las vías biliares adoptando la forma de escirro (70%),
otras formas menos frecuentes son el papilífero (20%) y el gelatinoso (10%)

NODULARES

• Rápida invasión a la pared, hígado y estructuras vecinas

• Mejor control quirúrgico

PAPILARES

• Aspecto polipoide o de coliflor y ocluyen la luz

• Mínima invasión de la pared
• Menor incidencia de metástasis ganglionares
• Mejor pronostico
 DISEMINACION
POR CONTIGUIDAD
• Compromiso del parénquima hepático (segmento IV, V) es casi constante, pero también puede estar
tomado el estomago, duodeno, colon, páncreas y pared abdominal anterior
• El cístico y la vía biliar principal son invadidos con frecuencia, con la consiguiente obstrucción intestinal

VIA LINFATICA
• Mitad derecha del ligamento hepatoduodenal hasta los nodos del conducto cístico, pericoledociano y de
la arteria hepática propia a los retropancreatoduodenales o retroportales hasta finalmente los
paraaórticos.
• Por la izquierda alcanza los nodos retropancreaticoduodenales o retroportales siguiendo hacia medial por
el ligamento hepatoduodenal.
• Al hilio hepático desde donde se disemina a lo largo de la cápsula de Glisson

VIA HEMATOGENA
• En la que el órgano mas frecuentemente involucrado es el hígado (vía venosa afluente de la porta),
seguido en orden decreciente por el pulmón y los huesos

PERITONEAL
• El 20% de los paciente tienen metástasis peritoneales, mientras que el compromiso de otros órganos
intraabdominales es menos frecuente (epiplones, peritoneo visceral, fondo de saco de douglas)

VIA NEURAL
 MANIFESTACIONES CLINICAS
En la mayoría de los pacientes el CVB ocasiona los primeros síntomas cuando la enfermedad es
incurable.
• El 60 al 95% de los casos tiene dolor.
• La ictericia está presente en el 25-50% de los casos.
• La anorexia y la pérdida de peso con deterioro general son frecuentes.

Distintas presentaciones clínicas:

Masa abdominal palpable (sólo se pudo
Cáncer avanzado con una clínica que conocer su etiología luego de realizada la
sugiere la presencia de un proceso maligno laparotomía exploradora).
(hipoorexia, astenia, descenso de peso). En
este caso la ecografía resulta de gran
utilidad excepto en los casos en que la Cólico biliar: En el cáncer temprano el diagnóstico
vesícula escleroatrófica no permita de certeza es anatomopatológico. Además en el
observar el contenido de la misma cáncer avanzado se observa, con el examen
ecográfico, una proliferación de la pared vesicular,
junto a los cálculos, o un engrosamiento localizado
o difuso con borramiento de los límites de la
Síndrome ictérico: Cuando el tumor de la vesícula por invasión del lecho
vesícula se extiende hacia las vías biliares se
puede comprobar con la ecografía, una
dilatación de las vías intrahepáticas y a veces Colecistitis aguda: En estas circunstancias ni la clínica ni
un tumor, ocupando el lugar de la vesícula la ecografía sugieren la presencia de un proceso
maligno. El hallazgo generalmente es quirúrgico.
 DIAGNOSTICO
• En la mayoría de los casos el CVB se presenta como una entidad asintomática y sólo presenta
síntomas cuando existe enfermedad avanzada. Los únicos síntomas son los producidos
generalmente por una colelitiasis existente.

• Puede existir leucocitosis, neutrofilia o linfocitosis, la

eritrosedimentacion puede estar acelerada
EXAMENES AUXILIARES • Pruebas de funcionamiento hepático pueden ser diagnosticas de
ictericia obstructiva, (hiperbilirrubinemia, transaminasas y fosfatasa
alcalina aumentadas

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

• Ultrasonografía (US): Es la técnica más utilizada en el estudio preoperatorio por el rol diagnóstico en pacientes
con dolor en hipocondrio derecho. Los signos primarios de CVB son una masa que ocupe la vesícula o su lecho,
una lesión hipo o isoecogénica con respecto al hígado o irregularidad en el contorno principalmente secundario
a la infiltración del tumor en el parénquima

• Tomografía Computada (TC): Presenta una mayor sensibilidad y especificidad, Se determinan como lesiones
sospechosas de CVB, las que muestran pólipos de más de 10mm, vesícula en porcelana, engrosamiento difuso
de la pared vesicular o lesiones con efecto de masa o de sustitución

• La resonancia magnética se ha mostrado de utilidad en la detección de compromiso biliar, vascular y hepático.

En combinación con la colangioresonancia y la angioresonancia, provee información adecuada en cuanto a la
resecabilidad
 • La citología por aspiración con aguja fina guiada por ecografía o
por tomografía computada es útil para tener la certeza
diagnóstica prequirúrgica.
DIAGNOSTICO HISTOLOGICO
• La biopsia por punción está contraindicada cuando el tumor es
potencialmente resecable porque tiene un riesgo elevado de
diseminación a través del trayecto de la aguja

• Estudios muestran que la expresión de CD34, CA15-3 y MIB-1

podrían ayudar a determinar factores pronósticos de la
enfermedad

• CA 19-9, este marcador resulta un marcador de peor

sobrevida, aunque no es específico en el diagnóstico ya que MARCADORES TUMORALES
se eleva en otras patologías neoplásicas

• Otro marcador es la sobreexpresión del gen p53, se encuentra

aumentado en CVB

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Hepatocarcinoma: antecedente de hepatopatía crónica, larga evolución

• Colangiocarcinoma: comportamiento de menor agresividad, con lenta o rápida
evolución
• Tumor secundario (colon, páncreas u otro origen)
 ESTADIFICACION
La estadificación TNM del American Joint Committee on Cancer (AJCC) para cáncer de vesícula se ha
establecido en la clasificación estándar más utilizada mundialmente. Está basada en el nivel de
invasión del cáncer en la pared de la vesícula, el compromiso de los ganglios linfáticos y la presencia
de metástasis a distancia
 TRATAMIENTO
• Cirugía laparoscópica y CVB
CVB incidental: CVB descubierto Diseminación Rerresección:
Aquella neoplasia vesicular En el momento de la inadvertida del CVB Tiene como objetivo
no sospechada pre o intervención (sin sospecha incidental; Incidencia completar la
intraoperatoriamente y que preoperatoria) análoga tras colecistectomía estándar
es diagnosticada por el colecistectomía abierta y mediante una
patólogo en el análisis tras laparoscópica. colecistectomía radical
colecistectomía. extendida en los casos de
cáncer incidental (intención
curativa).
• RESECCIÓN QUIRÚRGICA

Resección quirúrgica radical con intención curativa supone el único medio de obtener tasas de
supervivencia en los pacientes con CVB. La resección radical persigue la ausencia de tumor residual
tras la resección quirúrgica; se han establecido tres categorías en función del resultado

• R0 (ausencia de tumor residual micro y Contraindicaciones:

macroscópico) • Múltiples metástasis hepáticas o peritoneales
• R1 (presencia de tumor residual • Ascitis maligna
microscópico) • Metástasis a distancia
• R2 (presencia de tumor residual • Afección amplia del ligamento hepatoduodenal
• Oclusión de los vasos principales
macroscópico).
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Tu in situ o con Colecistectomía
invasión mucosa simple

Tu con invasión Cirugía radical o

de túnica colecistectomía
muscular simple

Linfadenectomía
Según
del pedículo
Etapificación
hepático

Resección de
Tu con invasión
Cirugía radical segmentos IVa y
de subserosa
V (hepático)

Tu con invasión En general Resección de vía

serosa irresecables biliar
EXTENSION DE LA CIRUGIA
Estadio T es el principal determinante de la extensión de la cirugía requerida en la
resección. Se correlaciona con la invasión ganglionar y la metástasis

• El Tis (carcinoma in Situ) y el T1a (Tumor invade la lámina propia), se encuentran tratados
una vez realizada la colecistectomía.

• El T1b (Tumor invade la capa muscular) y T2 (Tumor invade el tejido conectivo perimuscular
sin extensión más allá de la serosa o en el hígado), requieren una resección en cuña o una
colecistectomía extendida para aumentar la sobrevida. Esto significa la resección de a lo
menos 2 cm de hígado desde el lecho vesicular además de una linfadenectomía regional

• En el caso de tumores avanzados como T2/T3 (tumor que perfora la serosa (peritoneo
visceral) y/o invade directamente el hígado y/u otro órgano adyacente o estructura como el
estómago, duodeno, colon, páncreas, omento o vía biliar extrahepática) con ganglios
positivos (N1), se requiere colecistectomía radical que incluye una resección hepática
subsegmentaria de los segmentos IVB y V más linfadenectomía regional del ligamento
hepatoduodenal, de la arteria hepática común y de los linfonodos retropancreáticos.

• En el caso de tumores T4, la cirugía más utilizada es con carácter paliativo. En ella se realiza
una resección en block con remoción de todos los órganos incluidos
RESECCIÓN HEPÁTICA

La resección hepática en el cáncer de vesícula tiene tres propósitos.

• El primero es la de resecar los tumores que invaden directamente el
hígado a través de la fosa vesicular.
• El segundo, el de prevenir micrometástasis que pueden recurrir a través
de la fosa vesicular
• El Tercero el de resecar la capsula de Glisson del lóbulo derecho por la
potencial invasión del ligamento hepatoduodenal.

Varios tipos de resecciones hepáticas han sido descriptas para esta entidad,
pero la más utilizada es la resección no anatómica de la fosa vesicular y la
Resección anatómica de los segmentos 4b/5
resección anatómica de los segmentos 4b/5. en paciente con cáncer de vesícula no
incidental. Véase el epiplón mayor invadido
Recomiendan la resección en cuña con márgenes adecuados, ya que por el tumor.
consideran que la invasión hepática ocurre por extensión directa y por
propagación linfática . También la resección anatómica evita las metástasis
por vía hematógena a través de las venas císticas que drenan en los
segmentos 4b y 5

LINFADENECTOMÍA

Resección de la vía biliar Ha sido reportado previamente que

la resección rutinaria de la vía biliar principal facilita la
linfadenectomía, mejora la resección de la invasión oculta del
ligamento hepatoduodenal y presenta una mejor
supervivencia en pacientes con invasión perineural
 TERAPIAS ADYUVANTES
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA Usando dispositivos insertados por vía
En el CVB resecado o como paliación el CVB percutánea o endoscópica que liberan la
no resecable, y en ninguno de los casos se ha radiación localmente mediante agujas de iridio-
logrado aumentar la supervivencia. Se 192 o de cobalto-60) se han usado como
utilizan mitomicina C (en bolos), 5- tratamiento paliativo para el CVB localmente
fluorouracilo, adriamicina y nitrosureas, avanzado y no resecable; los resultados sugieren
solos o en combinación, con comunicaciones que podría aumentar la sobrevida, aunque el
aisladas de mínimas respuestas. beneficio es escaso (de 6 a 8 meses en la
mediana de supervivencia)
TÉCNICAS PALIATIVAS
Mejorar la calidad de vida y proporcionar alivio sintomático de los tres problemas principales que estos enfermos
pueden presentar: la ictericia, el dolor y con menos frecuencia la obstrucción duodenal o digestiva alta

Anastomosis intrahepáticas
Anastomosis intrahepáticas derechas: Anastomosis intrahepática
izquierdas: Son el recurso para descomprimir bilateral
Están indicadas cuando existe un la vía biliar en CVB no resecables Es el procedimiento paliativo
lóbulo hepático izquierdo y atrofia del lóbulo hepático ideal, pero no es fácil
hipertrófico y proporcionan izquierdo. En el lóbulo derecho técnicamente, y como se ha
buena paliación por realizarse la no existe una referencia comentado antes, con la
derivación bastante lejos de la anatómica clara; pidiendo una descompresión de un lóbulo
confluencia hiliar, mediante de colangiografía o ecografía hepático suele ser suficiente para
HEPATECTOMIA intraoperatoria el alivio sintomático
PALIACION NO QUIRURGICA
• En los casos donde la evaluación preoperatoria revela que el paciente tiene un riesgo elevado para
la cirugía o que el tumor es irresecable, es apropiado el manejo paliativo no quirúrgico
• Colocación de una endoprótesis transtumoral a nivel de la vía biliar por medio de colangiografía
transparietohepática (CTPH) bajó control ecográfico para establecer la permeabilidad del conducto
• Clásicamente, se ha dicho que el drenaje unilateral es efectivo para tratar la ictericia en un 80% de
los pacientes
¿Qué es la colecistectomía radical extendida?
consiste en realizar en bloque una colecistectomía y bisegmentectomía IVb y V; cuando es preciso, para
conseguir una resección R0 en CVB localmente avanzado, puede ser necesario extender la resección
hepática hasta una hepatectomía derecha, una hepatectomía derecha ampliada o bien incluir órganos
vecinos en bloque
 V
C I
A
A
N D B
E I
C L
E I
A
R R
 COLANGIOCARCINOMA
• Tumor raro que se origina en el epitelio biliar y
puede ocurrir en cualquier parte del árbol
biliar.

Se ubican en:
• La bifurcación del conducto hepático (2/3).
• Colédoco distal.
• Conductos biliares intrahepaticos.

• La resección es la única posibilidad de

curación.

• A veces solo se puede procedimientos

paliativos encaminados a proporcionar
drenaje biliar para evitar insuficiencia hepática
y colangitis.

• Pensar en todo paciente con ictericia

obstructiva

• Mas frecuente en varones

 Existen 2 factores hereditarios poco
FACTORES DE RIESGO frecuentes:
• Colangitis esclerosante primaria
• Quistes del colédoco 1)Sindrome de familia cancerosa
• Colitis ulcerosa hereditario (síndrome de Lynch II).
• Hepatolitiasis
• Anastomosis bilienterica 2)Papilomatosis biliar múltiple (formación
de múltiples pólipos en las vías biliares)
• Infecciones de las vías biliares con clonordis o
fiebre tifoidea
• Fasciolas hepáticas
• Nitrosaminas en la dieta
• Exposición a dioxina

ANATOMIA PATOLOGICA
• Macroscópicamente se presenta bajo tres formas diferentes: velloso,
nodular (estenosante o en virola) y difuso
• Microscópicamente, el tipo histológico mas frecuente 90% son
adenocarcinomas que presentan como características particulares,
escasa celularidad e intensa reacción fibrosa y son de crecimiento lento

MORFOLOGICAMENTE
 Nodular es el mas común
 Escirro
 Infiltrante difuso
 Papilar
 CLASIFICACION
Tumores del Tercio Proximal: Afecta al tercio superior, es fundamentalmente intrahepatico
La mejor clasificación de estos tumores es la de Klatskin, sistematizada por Bismuth, quien toma como
criterios la ubicación y extensión del tumor:
• Tipo I, ubicado debajo de la convergencia y encima del cístico en el hepático común.
• Tipo II, tumores que toman la convergencia.
• Tipo III, toman uno de los dos hepáticos. Si es derecho es IIIA; IIIB si es izquierdo.
• Tipo IV, toman los dos conductos (derecho e izquierdo).

Tumores del Tercio Medio: Hasta la cabeza del páncreas EXTRAHEPATICOS

Tumores del Tercio Distal: Segmento intrapancreatico hasta 1 cm antes de la papila de Vater.
Clínicamente suelen ser indistinguibles del cáncer de la cabeza del páncreas
Todos tienen características clínicas, histológicas y quirúrgicas muy semejantes. Están comprendidos los
tumores del tercio distal del colédoco, tumores de la ampolla propiamente, del duodeno y de la cabeza
del páncreas periampular.
MANIFESTACIONES CLINICAS
• Prurito
• Dolor leve en el CSD METODOS DIAGNOSTICOS
• Anorexia
• Ultrasonido o TAC estándar
• Fatiga
• Perdida de peso • Ultrasonido: establece el nivel de obstrucción
• Ictericia (perihiliares y distales) 90% y descarta la presencia de cálculos en la vía
• Fiebre biliar como causa de ictericia obstructiva
• Cansancio
• Colangitis y disfunción hepática (síntoma • Ultrasonido + TAC en espiral: permite ver la
tardío tras una manipulación biliar) permeabilidad de la vena porta

• Colangiografía: permite ver la anatomía biliar

Pruebas de menor sensibilidad
• Biopsia percutánea por aspiración con aguja
fina
• Biopsia por cepillado o raspado biliar
• Examen citológico
• Necesario realizar pruebas de función
hepática para descartar otras patologías
E
S
T
A
D
I
O
S
 TRATAMIENTO
Pancreatoduodenectomia (o técnica de whipple). Siempre tratando de
conservar el píloro. Sino es posible la resección porque el tumor rodea
CARCINOMA vasos sanguíneos realizar una colecistectomía, una hepatoyeyunostomia
DISTAL proximal de Roux en Y hasta el tumor y una gastroyeyunostomia para
prevenir obstrucción del vaciado gástrico

Consiste en la resección hepática. Los resultados dependen del estadio CARCINOMA

del tumor y posibilidad de conseguir unos márgenes malignos PROXIMAL

CARCINOMA Se hace resección de los conductos biliares + resección hepática

PERIHILIAR modificada
 BIBLIOGRAFIA
• SCHWARTZ. Principios de Cirugía. 2 volúmenes. 9 Edición. Mc Graw Hill Interamericana.
2011

• SABISTON. Tratado de Patología Quirúrgica. 2 volúmenes. 19 Edición. Mc Graw Hill Ed. 2013

• Feldman, M, Friedman, L & Brandt, L. (2010) Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and
Liver Disease. 9th edition. Saunders Elsevier editorial

• C.P. Ramírez, M.A. Suárez, J. Santoyo, J.L. Fernández, M. Jiménez, J.A. Pérez, J.A. Bondía y A.
de la Fuente. Actualización del diagnóstico y el tratamiento del cáncer de vesícula biliar. Cir
Esp 2002;71(2):102-11

• Matias Roberto Fatechi, Sergio Gabriel Leiva Friguglietti, Claudia Lorena Roa. Cancer de Via
Biliar. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 186 – Octubre 2008

• Mario Uribe, Claudio Heine, Freddy Brito, Diana Bravo. Actualización en cáncer de vesícula
biliar. [REV. MED. CLIN. CONDES - 2013; 24(4) 638-643]