DIABETES GESTACIONAL
DIABETES GESTACIONAL
La definición de DG que se usará en esta GPC
no se ha modificado desde 1979 y es la dada
por la OMS, que la describe como la
intolerancia a los carbohidratos resultando en
hiperglucemia de gravedad variable que se
inicia o se reconoce por primera vez durante
el embarazo.
TAMIZAJE DE DIABETES EN EMBARAZADA
El tamizaje dependerá de la estratificación de riesgo en la mujer gestante, definiendo alto y
moderado riesgo.
ALTO riesgo: se realiza una glucemia en ayunas en la consulta médica inicial, que se
interpretará de la siguiente manera:
- Mayor a 126 mg/dL = diabetes preexistente
- Entre 92 a 126 mg/dL = DG
- Menor de 92 mg/dL = se realizará una PTOG de 75 g entre las semanas 24 y 28 de
gestación.
MODERADO riesgo: se realizará una PTOG de 75 g a la mujer gestante entre la semana 24-
28.
TEST DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA
Los puntos de corte máximos de PTOG de 75 g son:
- Basal: menor a 92 mg/dL
- 1º hora: menor a 180 mg/dL
- 2º hora: menor a 153 mg/dL
Se considera DG si uno o más de estos valores se
altera.
CUIDADO PRENATAL
Se recomienda el manejo multidisciplinario e integral de la diabetes en el embarazo, ya que es una condición
que amerita atención prioritaria, con enfoque ginecológico, tratamiento no farmacológico y tratamiento
farmacológico de ser necesario, asegurando lo siguiente:
- Cuando la paciente tenga DG, que sea referida a un especialista.
- Realizar controles glucémicos cada semana al menos.
- Asesorar sobre el establecimiento de salud adecuado para atender el parto (segundo y tercer nivel).
- Proveer información y educación integral en diabetes durante cada consulta de control prenatal.
- Garantizar el seguimiento y las consultas prenatales
CONTROL PRENATAL:
Durante la primera consulta médica:
- Ofrecer información, asesoría y apoyo sobre control glucémico y automonitoreo
enfocado a metas terapéuticas.
- Realizar una historia clínica orientada al problema.
- Revisar la medicación.
- Ofrecer una evaluación de la retina y del riñón si estos no hubieran sido
realizados en los 12 meses previos.
- Realizar exámenes de laboratorio prenatales como son biometría hemática,
glucosa sérica, examen general y cultivo de orina, VDRL, grupo sanguíneo y
factor Rh, BUN, creatinina, HbA1c, glucemia en ayunas y posprandial; y
consulta con especialista en diabetes.
- Establecer riesgo de complicaciones de diabetes.
- Derivación para control nutricional.
Semanas 6 a 8:
- Confirmar la viabilidad del embarazo y la edad gestacional.
Semanas 11 a 14:
- Realizar ecografía para determinar marcadores ecográficos de AC.
- Realizar HbA1c.
- Realizar control con especialista en diabetes.
Semana 38:
- Ofrecer inducción de la labor o cesárea, si se indica.
- Realizar test de bienestar fetal en las mujeres que esperan labor espontánea.
- Ofrecer información y asesoría sobre:
- Tiempo, modo y manejo del parto.
- Analgesia y anestesia, incluyendo evaluación anestésica para mujeres con comorbilidades
como obesidad o neuropatía autonómica.
- Cambios en la terapia hipoglucémica durante y después del nacimiento.
- Cuidado inicial del recién nacido.
- Inicio de la lactancia y el efecto de la lactancia sobre el control glucémico.
- Anticoncepción y seguimiento.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA
DG
Los principales objetivos del manejo nutricional y el soporte de ejercicio moderado
son:
Lograr una ganancia de peso adecuada.
Optimizar el control glicémico.
Reducir las fluctuaciones de glucosa en especial durante la glucemia posprandial.
Evitar la cetonuria y evitar los episodios de hipoglucemia en pacientes insulinizadas.
Proveer de suficiente energía y nutrientes para permitir un crecimiento fetal normal.
Se considera ejercicio moderado la caminata, natación o ejercicios aeróbicos, realizados
de forma regular tres a cuatro sesiones de 20 a 30 minutos por semana y no de forma
intermitente o discontinua.
CONTROL GLUCÉMICO EN DG
- Ayuno menor a 90 mg/dL
- Dos horas posprandial menor a 120 mg/dL
Se recomienda un control más estricto cuando el crecimiento fetal es igual o mayor del percentil
90, en donde las metas de glucemia serán:
- En ayuno, menor a 80 mg/dL
- Una hora posprandial menor a 130 mg/dL
NO se recomienda usar de rutina la HbA1c para valorar el control de glucemia en el segundo y
tercer trimestre de embarazo.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA
EMBARAZADA CON DG
Se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico cuando la dieta y el ejercicio no consiguen
alcanzar los niveles deseados de control de glucemia en sangre durante un período de dos
semanas.
Se recomienda referir a un médico especialista en diabetes o endocrinólogo, en caso de
necesidad farmacológica en pacientes embarazadas con DM1 y DM2 y/o DG que requieran uso
farmacológico.
En toda paciente en la que se confirme embarazo y esté usando antidiabéticos orales
previamente (excepto metformina), se debe descontinuar esta medicación de manera
inmediata y substituir por insulina.
Se ha demostrado que el uso de metformina disminuye la morbilidad fetal e infantil, así como
la mortalidad en países en desarrollo, donde el uso generalizado de insulina es limitado y
complejo. La insulina es el tratamiento de elección en mujeres embarazadas con diabetes
La dosis de insulina va desde 0,2 U/kg hasta 1,0 U/kg de peso. La titulación y la decisión de
uso insulínico será responsabilidad del médico especialista, quien, basado en experiencia y
revisando cada caso, asistirá en esta parte del tratamiento de la DG.
La insulinización debe hacerse de manera escalonada y progresiva, teniendo en cuenta
que cada paciente será manejada de manera individual, según repuesta a la dosis iniciada.
Los valores óptimos que se debe alcanzar son de menos de 90 mg/dL en ayunas y de
menos de 120 mg/dL a las dos horas posprandial.
El control debe ser intensivo y semanal.
Se ha observado que el nivel de hemoglobina glucosilada en el primer trimestre es un
fuerte
predictor de parto pretérmino cuando su valor es mayor al 7,7%.
La evidencia apoya el uso de corticoides en embarazos de menos de 34 semanas de
gestación. La aplicación de corticoides como esquema para maduración pulmonar no está
contraindicada en la mujer con DG, pero incrementa hasta en un 40% los requerimientos
de
insulina sobre todo en mujeres con diabetes pregestacional, razón por la cual debe
coordinarse una consulta con el especialista en diabetes y/o endocrinólogo.
Se recomienda hospitalizar a las pacientes tratadas con insulina que están recibiendo
corticoides para maduración pulmonar fetal, ya que se debe realizar el ajuste de insulina y
un estrecho monitoreo de glucosa.
Se recomienda reclasificar a todas las pacientes que cursaron con DG o
intolerancia a la glucosa a partir de la sexta semana posparto o al final de la
lactancia, con una PTOG con 75 g, ante el riesgo de generar diabetes. Si el
resultado es normal, se repetirá la prueba cada año
Las mujeres con intolerancia a la glucosa, al igual que aquellas que retornaron
a la normalidad, deben ser advertidas de que tienen un riesgo aumentado de
desarrollar DG en embarazos subsecuentes y de DM tipo 2 en algún momento
posterior de su vida, y de que este riesgo se puede reducir consumiendo una
dieta balanceada, manteniendo un peso adecuado e incrementando sus
niveles de actividad física; siendo referidas idealmente a una consulta
nutricional de seguimiento que brinde educación y orientación nutricional.
