MEDICINA INTERNA I - NEFROLOGÍA

• DOCENTE: DR. GUSTAVO CHURA

• ALUMNOS:
BERNAOLA SANCHEZ JHON B.
HUALLPA CASTRO SHIRLY B.
LUQUE TAYRO CELIA Y.
GALINDO CUSIYUPANQUI EVA
• SEMESTRE: 2018 - II
 INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
DEFINICIÓN

Colonización y multiplicación microbiana (bacteriana), a lo largo del

trayecto del tracto urinario.

PIELONEFRITIS

.
URETRITIS PROSTATITIS

CISTITIS

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 EPIDEMIOLOGÍA Infecciones mas frecuentes
después de las respiratorias

Frecuente
Infrecuente

50%
ITU lo Dos picos de
Edad. largo de incidencia
su vida
(= 1% Edad escolar
5% ≥ 20 años)

Actividad sexual Primer año de vida Pasados los 50 años

Embarazos • Alteraciones prostáticas

• Manipulaciones urológicas
El 30% sufre pielonefritis aguda
(tercer trimestre) http://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-
202-articulo-infecciones-del-tracto-urinario-
 CLASIFICACION CLÍNICA

Por su localización:
• Infecciones inferiores o de vías bajas
ITU inferiores y
– Cistitis superiores
– Uretritis. pueden coexistir
– Prostatitis. y solaparse hasta
en un 30% de los
• Infecciones superiores o de vías altas casos
– Pielonefritis aguda.
– Nefritis bacteriana aguda focal o difusa.
– Absceso intrarrenal.
– Absceso perinéfrico

Avendaño Nefrología clínica.4ta ed.España:Médica Panamericana. Capítulo 43.637-639

Criterios de bacteriuria significativa
según cuadro clínico

Avendaño Nefrología clínica.4ta ed.España:Médica Panamericana. Capítulo 43.637-639

ITU complicada frente a ITU no complicada

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tracto-urinario-
 ETIOLOGÍA
ITU
ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
INTRAHOSPITALRIAS

• Aumento de las resistencias bacterianas

• Déficit inmunológico
• Cambios en la composición de la flora gastrointestinal
de los pacientes ingresados
• Instrumentación urológica
• Alteraciones estructurales u obstructivas del aparato
urinario.

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 ETIOLOGÍA
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

•ITU complicadas (80-90%)

Escherichia coli

Enterobacterias • Proteus mirabilis: RN varones < 2años

Klebsiella pneumoniae

Streptococcusdel •Mujeres embarazadas -neonatos

grupo B
Enterococcus faecalis •ancianos con síndrome prostático

•10%episodios de cistitis en mujeres (15 a

S. saprophyticus 25 años)

Farreras R .Medicina interna .18va ed.España:Elsevier.2016.Capitulo98;873-875

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
INTRAHOSPITALRIAS

• Escherichia coli (50% de casos)

• Enterobacter
• Pseudomonas aeruginosa
• Providencia
• Morganella
• Serratia
• Gérmenes Gram positivos:
 Enterococcus
 Streptococcus
 Staphylococcus epidermidis.

• Litiasis
Corynebacterium urealyticum
infecciosa
(Pacientes inmunodeprimidos)
• Cistiis
 Trasplante renal
incrustadas
 Portadores de sonda vesical

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• En las infecciones por Staphylococcus aureus y Salmonella

• Sospechar bacteriemia de cualquier origen con

afectación renal hematógena

EL5% ITU son

polimicrobianas

• Pacientes con vejiga neurógena

• Sonda vesical
• Fistula vesicorrectal o
vesicovaginal

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 CANDIDA
• Sondaje vesical permanente
• Instrumentación VU
• Diabetes
• Tratamiento ATB
• Transplante renal

• La infección ascendente
excepcional en ausencia de
obstrucción.

• La invasión del parénquima

renal suele producirse por vía
hematógena de (candidemia
-infección sistémica)

• Infección bilateral /formación

de múltiples microabscesos

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 PATOGENIA
ITU Mujeres

• Vías de infección
•Colonización periuretral y del vestíbulo vaginal
(fuente de gérmenes)
•Existenciade sondas, traumatismos o éstasis
Ascendente. urinario produce migración de las bacterias por la
uretra – vejiga- riñón
(más frecuente)
•Reflujovesicoureteral facilita el ascenso de los
gérmenes

• Bacteriemiaporestafilococo(Abscesos
Hematógena. renales).Candida Salmonella
ITU • Pielonefritis aguda (2 -3%)
varones
• Esde dudosarelevancia. Se basándoseen
Linfática. laexistencia de linfáticos entre el ciego y el riñón
derecho y entre el tracto urinario inferior y el
superior.

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 factores del huésped
• Aumento del flujo urinario,
• Peristaltismo ureteral y una
• Correcta inmunidad general y
local

MIGRACIÓN DEL
GERMEN

• Instrumentación del aparato urinario

• Alteraciones en el flujo urinario
• Alteraciones químicas (pH) u hormonales del
Epitelio uretral o genital
• Menstruación, al alterar la flora residente
• Hábitos higiénicos
• PREDISPOSICIÓN GENÉTICA • Presencia de orina residual vesical
favorece las ITU de repetición
(< EXPRESEION DE ANTIGENOS DE Avendaño Nefrología clínica.4ta ed.España:Médica Panamericana.
ABO) Capítulo 43.637-639
 Factores de virulencia Bacteriana
• Glucolipidos
• Glucoporoteinas
manosiladas:
UROPLAQUINAS

ADHESIÓN AL
UROTELIO

Colonización

ADHESINAS
Infección

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 Patogenia
Superada la barrera vesicoureteral el
parénquima renal es colonizado en unas seis
produciendo una pielonefritis aguda.

Las bacterias se multiplican y duplican

cada 20 minutos en la vejiga, el epitelio tubular
todavía es normal a las 24 horas

• Los gérmenes liberan endotoxinas, se activan

los macrófagos, linfocitos , se liberan citocinas
(TNF, PDGF, IL-1, IL-2, IL-6), leucotrienos,
tromboxano, prostaglandinas, e inducen
producción de oxido nítrico.

Avendaño Nefrología clínica.4ta ed.España:Médica Panamericana.

Capítulo 43.637-639
A las 48 horas se produce la infiltración de los polimorfonucleares en los túbulos y se
manifiestan fenómenos de destrucción bacteriana y lesión tisular

• Los gérmenes al llegar alparénquima renal produce una alta respuesta celular y
humoral.

• Las células inflamatorias liberan radicales libres de oxígeno y enzimas que son
esenciales para la destrucción de las bacterias,pero que además causan efectos
nocivos en las células renales y tejido renal, como son las cicatrices.

• > Permeabilidad
vascular y edema
que favorece la
penetración de la
• bacteria y la
defensa
antibacteriana

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 Osmolaridad elevada, el pH acido, la
hiperamoniemia y el escaso flujo sanguíneo
característicos de la medula renal dificultan la
actividad delos leucocitos y permiten el desarrollo
de infección (pielonefritis

La endotoxina de los
bacilos gramnegativos
disminuye el
peristaltismo ureteral y
favorece la aparición

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MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUESPED
Dilución de la población bacteriana por
efecto del flujo urinario
• El efecto dilucional del flujo urinario es
elevado cuando el volumen de orina vesical
es pequeño

• .Si, después de la micción queda un residuo

de orina en la vejiga , autoperpetúa la
presencia de microorganismos, y el efecto
beneficioso de la dilución disminuye o
desaparece, produciendo la invasión de la
mucosa

ELIMINA BACTERIAS CON

FIMBRIAS DE TIPO 1.

Avendaño Nefrología clínica.4ta ed.España:Médica Panamericana. Capítulo 43.637-639

MANIFESTACIONES CLINICAS
 CISTITIS AGUDA
Debe diferenciarse de:
 Uretritis
 vulvovaginitis
Cuadro clínico más frecuente. Se caracteriza por la presencia
de:
• Disuria
• Aumento de la frecuencia miccional En el examen de orina es habitual la
• Nicturia presencia de:
• Dolor suprapubico Hematuria
leucocituria
• Orina mal oliente y turbia Microhematuria
Bacteriuria

También es útil la prueba de Griess es que detecta la presencia de nitritos en la orina en un 90% de los casos indica
la presencia de bacteriuria
 CISTITIS AGUDA

La cistitis aguda debe  VSG

diferenciarse de una uretritis y  PCR
de una Pielonefritis  BACTERIA RECUBIERTAS DE
paucisintomática ANTICUERPOS O IG A EN ORINA

Pero la sobreposición de los resultados y su complejidad técnica hacen de estas

unas pruebas poco prácticas

Si son útiles la tomografía computarizada (TC ) y, especialmente, la gammagrafía renal Tc 99 – DMSA (acido
dimercaptosuccinico marcado con tecnecio 99), ya que se demuestra la presencia de lesiones renales
parenquimatosas
 CISTITIS AGUDA

los pacientes con una cistitis muestran en el urocultivo una bacteriuria significativa y piuria, en
ocaciones presentan recuentos bajos de bacterias uropatógenas ( 10 2 - 10 4 ). en cambio las uretritis
presentan una disuria recurrente y piuria con urocultivo negativo, y su cuadro corresponde a una
infección por clamidia trachomatis, Ureoplasma urealyticum o virus del herpes simple.
 CISTITIS CRÓNICA RECIDIVANTE
se refiere a la aparición de episodios repetidos de infección urinaria.

se habla de recurrencia del enfermedad cuando reinfección (80% de los casos)

cuando la infección urinaria se produce por el mismo germen y

dentro de las cuatro semanas siguientes a un episodio agudo cuando la infección se produce por un nuevo germen

en el primer caso se tiene que descartar la presencia de afección urinaria asociada. aproximadamente un 30% de
las niñas y de las mujeres adultas sufren recidivas (más de tres episodios al año) de una infección urinaria. la
causa más frecuente de recurrencia en el varón es la existencia de un foco prostático de E. coli o de otros
gérmenes: otras enterobacterias, E. faecalis y C. trachomatis
 PROSTATITIS
Infección bacteriana de la glándula prostática y ocurre en el 2-10% de los hombres. En general es
causada por:
• E. Coli
• con menor frecuencia, por klebsiella SPP., P. Aeruginosa
• El enterococo causa el 10% de los casos y es de difícil tratamiento

Sindrome cistitico
Moderados sintomas de obstruccion ureteral
Molestias perineales
Prostatitis aguda Se acompaña Fiebre
Escalofrios
Mialgias
Bacteremia
Rara vez hipotensión
 PROSTATITIS
Al tacto rectal demuestra una próstata En el sedimento existen: El urocultivo es positivo
aumentada de tamaño y dolorosa Leucocituria

La prostatitis crónica
produce síntomas menos y videntes y se caracteriza por la presencia de una infección urinaria de repetición
por el mismo firme. El urocultivo es imprescindible para diferenciarla de la prostatitis crónica no infecciosa.
Puede ser preciso el urocultivo y el sedimento secuencial prueba de los tres vasos con expresión próstatis
crónica no infecciosa.
 PIELONEFRITIS AGUDA
Es un cuadro clínico de predominio femenino

Se caracteriza por la presencia de: Son frecuentes

• Fiebre • Dolor cólico abdominal
• Escalofríos y tiritona • Acompañado de nauseas y vómitos
• La presencia de un síndrome urinario bajo
• Dolor lumbar en el flanco • Disuria
• Ángulo costo vertebral muy sensible a la percusión. • Polaquiuria y nicturia
 PIELONEFRITIS AGUDA
Microhematuria
En pruebas analíticas urinarias se observa Piuria
Bacteriuria con urocultivo positivo

Se aceptan como positivos los urocultivos con bacteriuria significativa maayor >10 4 ufc de un solo germen uropatógeno.

Leucocitosis con desviación a la izquierda, con pcr y vsg

En pruebas analíticas sanguínea se observa
elevadas

La bacteriemia es frecuente pero sólo algunos o Obstrucción urinaria.

descartar
presentan shock o Comorbilidades asociadas
PIELONEFRITIS AGUDA
o TC
Se detecta por o Gammagrafia renal con Lesion  nefronía lobar aguda
 Tc-DMSA

Zonas tumefactas hipodensas de forma lobar, triangular

El 77% de estas lesiones persisten o nodular, que están rodeadas de zonas hiperdensas
como cicatrices cronicas

o Infección por diseminación

ITU + absceso renal  2ria a  hematógena o Litiasis

o Obstruccion
o Infección urinaria complicada por o Diabetes
 PIELONEFRITIS AGUDA
ABSCESOS RENALES

Se pueden extender al Frecuentemente se  Urografia

espacio perinefritico palpa una masa Pruebas de laboratorio  Ecografia
lumbar.  TC
Cuadro clinico o Leucocitocis con
abundantes formas Confirman la presencia
jovenes de absceso
Infeccion urinaria grave
o En orina: piuria
con bacteriuria

 La curación radiológica es lenta y habitualmente persiste una cicatriz cortical

 Alta mortalidad.
 Requieren tratamiento quirúrgico
 PIELONEFRITIS CRÓNICA
 Es una causa importante de insuficiencia renal crónica

Episodios repetidos de ITU

Cuadro clínico es variable 
desde la infancia.

o Asimetria renal
Radiología o Riñones pequeños con cicatrices corticales
o Alteraciones piélicas

o Leucocituria
 Sedimento urinario o Microhematuria
o Bacteriuria
Presencia de lesiones focales
con cicatrices corticales que
DIAGNOSTICO Es radiologico Imagen tipica se acompaña de una
retracción de la papila
 PIELONEFRITIS CRONICA
 Afecta principalmente a los polos renales

 El cuadro clínico evoluciona con adelgazamiento de la cortical y dilatación de los cálices y pelvis.

Datos clínicos mas relevantes o Piuria

o Cilindros leucocitarios (ocacional)

o Alteracion de la función renal o Signos de mal pronostico

o proteinuria o Asociacion de una glomeruloesclerosis focal.
 REFLUJO VESICOURETERAL Y NEFROPATIA POR REFLUJO
o Por acortamiento de la
Se caracteriza por la ausencia del porción intravesical del
REFLUJO VESICOURETERAL
mecanismo valvular vesicoureteral uréter
normal
o Desplazamiento lateral
del orificio de salida
Congénito  mas frecuente en varones y
presenta alta agregación familiar.

Mecanismo obligado para la

lesión parenquimatosa

REFLUJO INTRARRENAL
Favorecido por la presencia
de orificios cóncavos en las
papilas
 REFLUJO VESICOURETERAL Y NEFROPATÍA POR REFLUJO
Reflujo 2rio a otros o Vejiga neurógena
transtornos o Obstrucciones uretrales 2rias a válvulas

CLASIFICACION DEL REFLUJO VESICOURETERAL

GRADO I: reflujo que parcialmente asciende por el uréter
GRADO II: reflujo que alcanza la pelvis y los cálices sin diatarlos ni alterar su forma.
GRADO III: reflujo que se acompaña de ligera o moderada dilatación y tortuosidad
del uréter sin deformación de los cálices.
GRADO IV: reflujo con moderada dilatación y tortuosidad de uréteres, pelvis y
cálices, con deformación de lo cálices, aunque persisten las impresiones papilares
GRADO V: gran dilatación y tortuosidad de uréteres, pelvis y cálices, con ausencia
de impresiones papilares en los cálices.

 La cistografía retrógrada es una técnica segura y muy sensible para detectar la lesión renal
TRATAMIENTO
 ITU ALTA
Cefalosporinas de 3G
Carbapenems
Quinolonas
Aminoglucosidos

ITU BAJA
Nitrofurantoina
Fosfomicina

ECO (Sensible) UROCULTIVO (Especifico)

 BACTERIURIA ASINTOMATICA
• Colonizacion de germenes hacia el tracto genitourinario sin una
invasion perse.
• No requiere tratatamiento
REQUIEREN TRATAMIENTO:
 Gestantes
 Inmunodeprimidos o leucopenicos
 Niños
 Pacientes que serán sometidos a Qx del tracto genitourinario.
 CISTITIS NO COMPLICADA

• Es una afeccion superficial de la mucosa E. COLI

TRATAMIENTOS CLASICOS:
CEPAS RESISTENTES POR USO DE  Amoxicilina
 cotrimoxazol

SE ACONSEJA :
 Amoxicilina / ácido clavulanico
 Cefalosporinas 2G o 3G Nota: E. Coli resintente a nitrofurantoina < 5% pero
 Fluoroquinolonas inactiva ante proteus algunas cepas de
enterobacterias y Klebsiella.
 CISTITIS CRÓNICA
 Dx una alteracion del aparato urinario

MEDIDAS SIMPLES:
• Las infecciones urinarias crónicas (mas  Realizar micciones frecuentes.
de tres episodios en 3 meses).  Aumentar la ingesta de liquidos 50%
 Sustituir el diafragma por otro
• 20% de mujeres con infección urinaria.
sistema anticonceptivo
 Combatir el estreñimiento
 Acidificar la orina

METAMINA o con VITAMINA C

Nitrofurantoina, Fluoroquinolona o cotrimoxazol cotrimoxazol

COMO PAUTA
ANTIMICROBIANA
3 Dias por semana NOCHE
 DOSIS DE LOS REGIMENES ORALES PARA LA PREVENCION DE LA CISTITIS
CRONICA
FARMACO DOSIS
Trimetoprima 100mg/dia
Cotrimoxazol 40-200mg/dia
Nitrofurantoina 50mg/dia
Cefalexina, cefradrina o cefaclor 250mg/dia
Norfloxacino 200mg/dia

PROFILAXIS EN DOSIS ÚNICA POSCOITAL

FARMACO DOSIS
COTRIMOXAZOL 40-200mg
NITROFURANTOINA 50 o 100mg
CEFALEXINA 250mg
CIPROFLOXACINO 125mg
NORFLOXACINO 200mg
OFLOXACINO 100mg
 PIELONEFRITIS AGUDA

Pielonefritis aguda no complicada en la mujer

 El objetivo es alcanzar concentraciones curativas de ADMINISTRACION ORAL:

ATB en el tejido renal. • Fluoroquinolona
 Se precisa administracion IV. • cotrimoxazol

AMINOGLUCOSIDO asociado a un B-Lactamico

 Cefalosporinas 3G o 2G
 Aminoglucosidos Tratamiento por 48 – 72 HORAS y posteriormente se mantendra VO
 B-lactamicos con el farmaco apropiado según el antibiograma por 2 SEMANAS
 Ureidopenicilinas
 Monobactamicos EN CASOS LEVES 7 – 10 DÍAS DEBERA SER SUFICIENTE
 Fluoroquinolonas
AL FINALIZAR EL TTO: REALIZAR CULTIVOS DE ORINA
PIELONEFRITIS EN LAS MUJERES
GESTANTES
Bacteriuria asintomatica
POR EL FETO CUIDADO!:
 Sulfonamidas
 Tetraciclinas
 Fluroquinolonas
PIELONEFRITIS

SON SEGUROS:
 Nitrofurantoina
 Ampicilina
 Cefalosporinas

INGRESO HOSPITALARIO:
B-lactamicos – aminoglucosido
 Infección urinaria en el varón

fármacos de elección serán: durante 4-6 meses

• cotrimoxazol,
• fluorquinolona,
• penicilinas,
• cefalosporinas y
aminoglucosidos

Si falla

como una
P aeroginosa ; afección hacer prostatectomia
Ch trachomatis prostática
Infección urinaria complicada

1. Primero se debe
identificar el germen
2. Sensibilidad al
antibiótico.

Por lo tanto el tratamiento

inicial será:
• cefalosporina,
• amino glucósidos,
• imepenem,
• piperacilina .
Infección urinaria por hongos: de cándida spp

5-10%

10 a 14 días.
Anfoterisina fluconazol (vía oral, 6mg/kg/día)

paciente con catéter anfotericina (50mg/L durante

5-7dias ) y se le debe
cambiar el catéter

paciente presenta pielonefritis se le administrara anfoterisina

mas fluconazol durante 4-6 semanas .
Tuberculosis:

durante 2 meses: rifampicina (600mg) mas

isoniacida (300mg) y pirazinamida (1500mg)

de isoniazida mas rifampicina durante un periodo

de 4 meses

paciente no toleran a la pirazinamida entonces el

tratamiento de isoniacida mas rifapicina se debe
mantener (en mujeres alrededor de 9meses y
varones alrededor de 3 a 6 meses )

al recibir isoniazida se le debe también administrar

piridoxina