TRAUMA DE TÓRAX

R1CG NAYELY GOQUE

ANATOMIA
 Limite superior posterior: Primera vertebra
 Limite superior anterior: Manubrio del esternón que se
encuentra a la altura de T2 y T3

 Limite inferior posterior: 12va vertebra

 Limite inferior anterior: Cartílagos costillas 10, 9, 8, 7

 Ángulo subcostal: Cartílago único hacia el cuerpo del

esternón
  Pectoral mayor

 Pectoral menor

Músculos de la
pared anterior
 Serrato anterior
  Trapecio

Músculos de la
pared posterior  Dorsal ancho
 Mediastino
Espacio torácico comprendido entre
las dos cavidades pleurales

-Superior
-Inferior (anterior, medio y posterior)
MEDIASTINO SUPERIOR
 Limite inferior:
 Debajo de la unión del
manubrio del esternón y la
parte inferior de la 4ta
vértebra torácica

CONTENIDO
 Arco aórtico  Laríngeos recurrentes
 Tronco Braquiocefálico  Tráquea
 Carótida común izquierda  Conducto torácico
 Subclavia izquierda  Esófago
 Vena cava superior  Timo
 Nervio vago
 Nervio frénico
MEDIASTINO ANTERIOR
 Limite anterior: Esternón
 Limites laterales: Pleuras
 Limite posterior: Pericardio
 Contenido: Tejido conectivo areolar

MEDIASTINO MEDIO CONTENIDO:

 Corazón y grandes vasos envueltos en el pericardio
 Aorta ascendente
 Vena cava superior y vena ácigos
 Bifurcación traqueal
 Bronquios principales
 Arteria y venas pulmonares
 Nervios frénicos
 Mediastino Posterior
 Espacio irregular que recorre el espacio paralelo a la
columna vertebral

 Limite anterior: Pericardio

 Limite inferior diafragma
 Limite posterior: Borde inferior de T4 hasta T12

 Contenido
 Parte descendente de aorta torácica
 Venas ácigos y hemiácigos
 Nervios vago, esplácnicos
 Esófago
 Conducto torácico
Generalidades
 8 de cada 100,000 agresiones son letales
 Menos del 10% del trauma cerrado de tórax requiere
manejo quirúrgico

 Solo entre el 15 y 30% del trauma penetrante de tórx

requiere manejo quirúrgico
 Etiología: accidentes de transito (43%), suicidios (29%),
homicidios (22%.)
 El North American Major Trauma Outcome Study
(MTOS) con 15047 pacientes detalla que por lesión
contusa constituía el 70%, penetrantes 30%, con lesión
cardiaca el 9%, del diafragma el 7%, de aorta y
grandes vasos el 4% y esófago el 0,5%.
  Evaluación primaria: ABC

1. Vía aérea
 Estridor? : Fractura laríngea o compresión por dislocación
de la articulación esternoclavicular: Reducción urgente

2. Respiración
Valoración  Cricotiroidotomía, intubación?
inicial  Neumotórax a tensión o abierto
 Tórax inestable
3. Circulación
 Neumotórax a tensión
 Hemotórax masivo
 Taponamiento cardiaco
  Se debe al escape de aire pulmonar al espacio pleural
Neumotórax a  Efecto de válvula? Permite la salida de gas pero no su retorno
tensión  Aumento de la presión intratorácica con cada respiración

 Segunda manifestación más común después de las fracturas

costales

 Complica 1 de cada 5 pacientes

 Se presenta hasta en el 40% de los casos de trauma de tórax y
20% de ellos puede acompañarse de hemotórax
CLÍNICA
 Dificultad respiratoria, taquipnea, taquicardia, hipotensión,
dolor torácico, cianosis, elevación de hemitórax sin
movimiento respiratorio
 Lado afectado: timpanismo y ausencia de ruidos
respiratorios
 Lado “no afectado”: distensión de venas del cuello,
desviación de la tráquea

MANEJO INMEDIATO
 Punción con aguja gruesa en línea medio clavicular
segundo EIC

MANEJO DEFINITIVO
 Sonda de toracostomía en línea media axilar quinto EIC
PRESIÓN INTRAPLEURAL -3.4 A -8CM H20
 Debe mantenerse por lo menos 12 horas
 Control radiológico previo a retiro y 24 horas posterior
 Retiro en espiración forzada con previo pinzamiento de
sonda
 Conectar a sistema de presión negativa -10 a -
20cmH2O

COMPLICACIONES
 Hemorragia
 Lesión del parénquima pulmonar
 Colocación subcutánea
 Edema pulmonar exvacuo
 Enfisema subcutáneo
RADIOGRAFÍA PA DE TÓRAX
 No deber posponerse el tratamiento por su realización
 Colapso pulmonar
 Hiperclaridad
 Desviación del mediastino
 Aplanamiento del diafragma
 NEMOTÓRAX ABIERTO
 Se establece por comunicación directa de la cavidad
pleural con el exterior
 Si el diámetro de la herida es mayor a los 2/3 del diámetro
de la tráquea, se vuelve imposible la respiración
 Dolor torácico, disnea, taquipnea, ausencia de ruidos y
Neumotórax movimientos respiratorios. Hipoxia e hipercapnia

abierto MANEJO TEMPORAL

 Parche con tres bordes sellados para conseguir efecto
de válvula
HEMOTÓRAX
 Ausencia de ruidos respiratorios, matidez, datos de choque
 5% de hematocrito es suficiente para dar tinte hemático
 Se establece el diagnóstico cuando el valor del hematocrito es
igual o mayo al 50% del hematocrito en sangre periférica

HEMOTÓRAX MASIVO
 Desplazamiento traqueal
 Volumen de 1500cc o más
 Toracotomía
RADIOGRAFÍA PA
 Se necesitan 200cc para borrar el ángulo
costodiafragmático
 Elevación de la cúpula diafragmática del lado afectado
 Nivel hídrico

RADIOGRAFÍA LATERAL
 Más sensible para derrames pequeños 50 a 100cc
 Volumen Datos Nivel hídrico
clínicos
mínimo >300cc Sin Hasta la 4ta
repercusión costilla
hemodinámic
a
mediano Entre 300 y Síndrome de Hasta la 2da
1500cc derrame costilla
Clasificación de pleural

hemotórax masivo < 1500cc,

drenaje
Shock
hipovolémico
Sobrepasa la
2da costilla
inicial de
15cc/kg o 3-
4cc/kg/hr
  Reanimación hídrico
 Sonda endopleural
 Ritmo de drenaje de 200cc/hr durante 3 hrs seguidas:
toracotomía
Manejo
 15 a 20% del total del los hemotórax requieren manejo
quirúrgico
  Hemotórax Coagulado
 Sospecha a los 7 días
 Fibrosis pleural
 Empiema

Complicaciones  Retracción de hemitórax afectado

 <300cc por TAC manejo conservador

 >500cc por TAC manejo quirúrgico
Tórax inestable
 Fractura costal es la manifestación más común del
trauma de tórax
 Se define como 2 o más fracturas costales con 2 o más
segmentos de discontinuidad de cada una,

 Además, pueden producirse desarticulaciones

costovertebrales, roturas costocondrales y
esternocondrales, así como fractura del esternón
 Movimiento paradójico, dificultad respiratoria,
respiración superficial
 DOLOR: limita la expansión
 Fracturas costales de la 1ra a 3ra descartar lesiones
aórticas o traqueales
 Fracturas costales de 9na a 12va descartar lesiones
hepáticas o esplénicas

 Estabilización torácica:
 Más de 4 fracturas costales
 Fracturas entre la 3ra y 9na costilla
 Dolor a pesar de manejo analgésico
 Fijación por medio de placas o fijación intramedular
  Pericardio es fibroso y poco distensible
 Aumento de la presión, disminución del retorno venoso, y disminución

Taponamiento del gasto cardiaco

 Triada de Beck
cardiaco  Distensión venosa yugular
 Ruidos cardiacos apagados
 Pulsos débiles

HIPOVOLEMIA?
 Disociación electromecánica
 Disminución (casia ausencia) de precarga: Alta
mortalidad
 FAST: Herramienta útil para identificar derrame
pericárdico
 Signo de Kussmaul: elevación de la presión venosa a la
inspiración

Ecocardiograma
PUNCIÓN SUBXIFOIDEA
 Infiltrar la piel y el tejido subcutáneo (a nivel
subxifoideo, 1 cm a la izquierda de la línea media; en la
unión entre el cartílago costal y el esternón)
 Introdcción de aguja con una inclinación de 45º con
respecto al tórax, dirigida hacia la línea media
clavicular izquierda
 Monitorización electrocardiográfica: Si extrasístoles
retirar lentamente aguja
  Redirección del flujo a una falsa luz
Disrupción
aórtica

 Dolor súbito e intenso como un desgarro o apuñalada, migratorio

 Mediastino ensanchado
 Obliteración del botón aórtico.
 Desviación de la tráquea hacia la derecha.
 Desviación esofágica a la izquierda
 Hemotórax izquierdo
  Más comunes del lado izquierdo
Rotura  Trauma cerrado produce desgarros: Hernia
diafrágmatica  Trama penetrante: Pequeñas perforaciones

HALLAZGOS
 Diafragma elevado, dilatación gástrica aguda,
hemoneumotórax loculado o hematoma subpulmónico.
 La aparición de un diafragma derecho elevado en una
radiografía de tórax puede ser el único hallazgo de una
lesión en el lado derecho

REPARACIÓN DIRECTA
  Más común en trauma penetrante
Rotura  En trauma cerrado por expulsión forzada del contenido
esofágica gástrico: Fuga: Mediastinitis > Empiema

HALLAZGOS

 Neumotórax izquierdo o hemotórax sin fractura costal

 El dolor es fuera de proporción con la lesión aparente
 Aire mediastinal sugiere el diagnóstico

DRENAJE TEMPRANO Y REPARACIÓN DIRECTA

 INDICACIONES
 Descompresión de taponamiento cardiaco
Toracotomía  Control de hemorragia aguda (intratorácica o cardiaca)
 Control de fístulas bronco-pleurales
 Realización de masaje cardiaco directo
 Oclusión de aorta torácica descendente

 Sangrado continuo a razón de 200ml/hr (3hrs)

 Fuga de aire masiva : Rotura traqueobronquial
 Tamponade cardiaco
  Posición: Decúbito lateral hacia lado no afectado con
elevación del brazo
Posterolateral  Incisión: a 3cm de la punta escapular hacia la línea
axilar anterior en el 5º espacio intercostal

 Sección de músculos intercostales

 Apertura pleural
 Colocación de separador Finochietto
Anterolateral  Proporciona una visión excelente del
mediastino anterior y del hilio a nivel de la
vena pulmonar superior
 La incisión comienza aproximadamente 1 cm
por detrás del músculo pectoral mayor y
transcurre a lo largo del borde superior de la
costilla unos 10 a 15 cm en el 4to EIC
Toracotomía axilar
 Visión del mediastino superior
 Colocar brazo en ángulo de 90 a 120°
 Acceso entre la tercera y cuarta costilla
 Entre el borde anterior del músculo dorsal ancho y la
cara posterior del pectoral mayor
  Lesión cardíaca presente
 Apertura del pericardio longitudinalmente preservando el nervio frénico.
 Evacuar coágulos.
 Reparar la lesión cardíaca
 Sangrado activo del hilio pulmonar
 Pinzamiento del hilio pulmonar con pinzas de Crafoord-DeBakey.
 Laceración pulmonar Pinzamiento con pinzas de Duval.
 Lesión asociada de la cavidad
Procedimientos  Extensión de la incisión hacia el lado contralateral. torácica derecha
Sección del esternón.
 Transformación en una toracotomía bilateral.
 Sospecha de embolismo aéreo
 Aspiración de ambos ventrículos. (aire en venas coronarias)
 Miscelánea
 Ligar las arterias mamarias internas.
 Administración de epinefrina sistémica o intraventricular.
 Desfibrilación cardíaca interna con 10-50 Julios.
 Colocación de marcapasos transitorio.
 ACCESO A AMBOS HEMITÓRAX
 En concha de almeja o Clamshell
Esternotomía  Media
 Se marca la línea media esternal y se incide en la piel desde la
muesca esternal hasta justo por debajo del proceso xifoideo.

 En la parte posterior de la muesca esternal se encuentra el

ligamento interclavicular que se divide y después se inserta
un dedo en el espacio submanubrial para liberar con un
barrido digital las reflexiones pleurales

 Se divide el esternón con la sierra y se hace hemostasia de los

bordes óseos y de periostio sangrantes.

 Abrir lentamente el separador para evitar lesiones del plexo

braquial y de la vena innominada