DEFICIT DE ATENCION E
HIPERACTIVIDAD
Dra. Cristina Eguiguren Li
DEFICIT DE ATENCION E
HIPERACTIVIDAD
Desorden de comportamiento más frecuente en la infancia.
Prevalencia: 3-5% de niños escolares.
Clínicas de Psiquiatría de N-A : 50%
Mayormente en varones, proporción 5/1.
10-60% de pac. Continúan con el trastornos en la adultez.
Etiopatogenia:
Disfunción de mecanismos dopaminérgicos y/o noradrenérgicos del
SNC.
Alteración en redes entre ganglios basales y lóbulos frontales
(Dop.). Sist.
Noradrenérgicos originados en el locus coeruleus.
PET: hipometabolismo a nivel frontal y de ganglios basales.
RNM: disminución de volumen en región lateral de corteza prefrontal y
cíngulo, núcleo caudaloso, putamen, globus palidus, zonas de c. calloso.
Corteza frontal con acciones inhibidoras en áreas sensoriales del cerebro
que evita activación por estímulos irrelevantes (circuitos de Dop. y Nor-
ad).
Predisposición genética, familiares con riesgo 5 veces mayor.
Gen para el receptor D4 de Dopamina (Cromosoma 11p15 5 )
Gen p¨Transportador de Dopamina (Cromosoma 5p15 3)
Factores ambientales.
Diagnóstico:
• Historial médico y familiar completo.
• Examen físico.
• Entrevistas con padres, niño y maestro.
• Escalas para medir conducta, para padres y maestros.
• Observación del niño.
Criterios Diagnósticos del DSM IV:
Desatención:
No presta atención a detalles, o incurre en errores por
descuido.
Dificultad para mantener atención en tareas o juegos.
Parece no escuchar.
No sigue instrucciones, no finaliza tareas.
Dificultad para organizar tareas o actividades.
Renuente a realizar tareas que requieran esfuerzo
mental.
Extravía objetos necesarios.
Se distrae con estímulos irrelevantes.
Descuidado en actividades diarias.
HIPERACTIVIDAD:
• Mueve manos o pies en exceso.
• Abandona su asiento en clase.
• Corre o salta excesivamente.
• Dificultad para jugar o para actividades de ocio.
• Actúa como si tuviera un motor.
• Habla en exceso.
IMPULSIVIDAD:
• Precipita respuestas.
• Dificultad para aguardar turnos.
• Interrumpe actividades de otros.
6 ó más de los síntomas por lo menos 6 m. Presentes antes de los 7 años
de edad.
Las alteraciones se presentan en 2 ó más ambientes.
Pruebas claras de deterioro significativo de actividad social,
académica.
3 Subtipos ADHD
• Desatento e hiperactivo, combinado.
• Predominantemente desatento.
• Predominantemente hiperactivo-impulsivo.
TRATAMIENTO:
Multimodal:
• Farmacológico.
• Conductual (niños y padres).
• Cognitivo-conductual.
• Intervención educativa.
FARMACOLOGICO:
Primera línea :
• Estimulantes: (Metilfenidato, Anfetamina, Pemolina).
Segunda línea:
• Antihipertensivos (Clonidina, Guafacina).
• Antidepresivos (Clormipramina, Moclobemida, Bupropion).
• Otros: Carbamacepina, Litio, Buspirona, Haloperidol.
ESTIMULANTES
CONSIDERACIONES FARMACODINAMICAS Y FARMACOCINETICAS
1. Agonistas directos e indirectos sobre receptor adrenérgico post-
sináptico. Incrementan su disponibilidad (bloqueo de la recaptación
y aumento de liberación de Monoaminas en el pre-sináptico).
2. Influencia inhibitoria de actividad cortical frontal (nor-adrenérgica)
en estructuras inferiores (n. estriado) relacionado a actividad
dopaminérgica.
3. Durante su tratamiento, en el flujo cerebral, hay aumento de
actividad en el estriado y conexiones entre región órbito-frontal y
límbica (PET).
4. Vida media corta: cada 4 horas.
5. Vida media más larga: se puede dar dosis matinal única. Efecto
terapéutico no aparece antes de 3-4 semanas.
6. Administración con comidas no afecta su absorción ó farmacocinética.
7. No utilidad del dosaje de niveles plasmáticos.
8. La tolerancia, no comprobada.
9. Dosis entre 0.3 - 1 mg/kg mejoran, de forma óptima, tanto el desempeño académico-
cognitivo, como el conductual.
CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS DE LOS ESTIMULANTES (Modificado de Green,
1991)
Metilfenidato D-Anfetamina Pemolina
Metabolismo Hepatico (76%) Hepatico Hepatico (derivados
acido ritanilico (Hidroxilacion, conjugados).
(inactivo) demetilacion,
deaminacion y
conjugacion)
Comienzo del efecto 30-120 min. 1-2 hrs. Semanas
Pico Plasmático 1,5-2,5 1-3 hs 2-4 hs
Vida Media 2-4 hrs. 4-6 hrs. 7-8 hrs.
Excreción Renal 80% acido Renal: en orina ácida Riñon 50%.
Ritanílico ( 24 hs) 80%; en orina Higado:25-40%
alcalína 3%
INDICACIONES DE LOS ESTIMULANTES
1. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) con ó sin epilepsia en
niños y adolescentes.
2. Retardo mental con TDAH.
3. Autismo con TDAH.
DOSIFICACION DE LOS ESTIMULANTES
METILFENIDATO D-ANFETAMINA PEMOLINA
DOSIS
• Inicial (mg/d) 5-10 2,5-5 20
•Diaria (mg/d) 10-60 10-40 20-120
(minima –maxima)
• diaria (mg/kg) 0,3-10 0,3-1,5 1,0-2,5
• Incrementos 5-10 2,5-5 20
c/3 dias c/3 días c/7 días
Posología 1 a 3 /dia 1 a 3/ dia 1/dia
Presentación NR Ritalina Dexedrina Tamilan
(comprimidos) 10 mg (recetario 5 mg. 20 mg.
triplicado)
MANEJO CLINICO DE LOS EFECTOS ADVERSOS DE LOS ESTIMULANTES
Efectos adversos Manejo
Anorexia Administrarlos con las comidas. Con pemolina,
Náuseas control de función hepática cada 6 meses (2% de
Adelgazamiento hepatitis, reversibles). Usar suplementos calóricos
Reducción de los incrementos de la Interrupciones temporarias: fines de semana, en
talla vacaciones. Medicaciones alternativas.
Insomnio Administrarlos temprano.
Pesadillas Discontinuar la toma vespertina. Otras medicaciones:
antihistamínicos, clonidina, antidepresivos.
Efecto rebote Usar los de acción prolongada. Medicaciones
alternativas
Irritabilidad Reducción de las dosis. Investigar momento de
aparición ( pico o retirada plasmática). Evaluar
comorbilidad. Otras medicaciones (litio,
anticonvulsivantes, antidepresivos).
Disforia Evaluar comorbilidad. Reducción de las dosis.
Excitación Otras medicaciones (litio, anticonvulsivantes,
antidepresivos).
CONTRAINDICACIONES DE
ESTIMULANTES
1. Ansiedad intensa.
2. Agitación.
3. Proceso psicótico.
4. Síndrome de Tourette.
5. Tics motores.
TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION E
HIPERACTIVIDAD
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Estimulantes son de primera elección: Metilfenidato,
Dextroanfetamina, Pemolina.
Medicación: Fase inicial y fase de mantenimiento.
Fase Inicial: Peso, talla, P.A., C-V, hematológicas
(funcionamiento hepático), uso de escalas. (Connors) Monitoreo.
Inicio de tratamiento:
a) Primera estrategia:
Iniciar en pre-escolares 1º dosis en las mañanas
(después desayuno) con 2.5 y en escolares con 5 mg.
2º dosis darle, 30’ antes que efecto de 1º medicación
cese (mitad de 1º)
Aumentar dosis cada 3-7 días
3º dosis, de 2.5-10 mg dar 30’ antes que efecto de 2º
medicación cese.
b) Segunda estrategia: dar dosis, según el peso
0.3 mg/kg - 1.2 mg/kg. Se prefiere 0.3-0.6 mg/kg
máximo recomendado por día: 60 mg.
c) Tercera estrategia: dosis de inicio empíricas.
Dextroanfetamina (> 6 años) 5 mg 2 v/día
Metilfenidato 5 mg 2 v/día
Pemolina 18.75 mg
• Fase de mantenimiento:
Se debe establecer régimen de controles, reevaluaciones
períodos libres de medicación.
Exámenes físicos anuales (Ex. Laboratorio).
• Estimulantes se pueden suspender, sin consecuencias adversas.
MITOS ACERCA DE
MEDICACIONES ESTIMULANTE
MITOS REALIDAD
1. Puede permitir adicción a la droga 1. Ayuda a muchos niños en su rendimiento
y relaciones en la escuela, casa, evitando
experiencias negativas que ayudan a
prevenir adicciones y otros problemas
emocionales posteriores.
2. La respuesta buena a los estimulantes 2. Los estimulantes en mucha gente se ha
sólo se da en personas con dx. ADHD probado que les hacen mejorar su
atención tengan ó no dx. ADHD, pero el
mejoramiento es más notable en los que
sí poseen el trastorno.
3. Medicación debe ser suspendida cuando 3. No. Casi 80% de ellos continuarán
niño llega a la adolescencia refiriendo la medicación de adolescentes
y el 50% en etapa adulta.
INTERACCIONES DE LOS ESTIMULANTES
Medicación Efectos
Antihipertensivos Aumento del nivel plasmático
Anticoagulantes
IMAO Potenciación
Crisis hipertensivas
Disminución del metabolismo de los estimulantes
Antidepresivos Potenciación de efectos
Tricíclicos Aumento de los niveles plasmáticos
De los tricíclicos
IRSS Potenciación de efectos
Aumento de los niveles plasmáticos de los
estimulantes
Antihistamínicos Reducción del efecto estimulante
Anticonvulsivantes Aumento de los niveles plasmáticos de los
anticonvulsivantes
Disminución de la absorción de los estimulantes
Antiasmáticos Potenciación de efectos (palpitaciones, taquicardia,
vértigo, agitación).
Usar aerosol o inhalaciones, no por vía oral.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS ESTIMULANTES
Estimulantes Ventajas Desventajas
Metilfenidato •Más común •Vida media corta
•Mejor estudiado •Mayores dosis
•Reduce hiperactividad •Rebote vespertino
Pemolina •Una toma diaria •Toxicidad hepática
•Baja potencia adictiva •Insomnio
•Mejor eficacia
D-anfetamina •Bajo costo •Anorexia
•Mayor duración de •“Mal vista”
acción
TRATAMIENTO DEL DEFICIT DE ATENCION-HIPERACTIVIDAD
ADHD
Tx. MULTIMODAL
MEDICACION BUENA RPTA.
ESTIMULANTE
NO COMPLIC.
RESPUESTA MAXIMINAR DOSIS Y/O
SUB TERAPEUTICA CAMBIO ESTIMUL.
DISMINUCION TOMAR CON ALIMENTOS
APETITO CAMBIO ESTIMULANTE
DISTURBIO DISMINUIR DOSIS O CAMBIO
ESTIMULANTE
SUEÑO
NO RESPUESTA AL INADECUADA RPTA. ADECUADA RPTA.
ESTIMULANTE, 2 INTOLERANBLE EFF.
[Link]
SEMANAS COLATERALES
CAMBIO ESTIMULANTE
ADE CUADA RPTA. O EFF. COLAT CONTINUAR
TOLERABLES ESTIMULANTE
USO DE MEDICACION NO ESTIMULANTE PARA
ADHD
1. 25-30% de pacientes no responden a estimulantes.
2. Uso de no estimulantes sólos, ó al combinarlos con estimulantes da efectos
sinérgicos.
3. Alternativas: Antidepresivos, Clonidina, antipsicóticos, estabilizadores del
ánimo.
ANTIDEPRESIVOS
Su uso requiere ECG basal, con valores que no deben exceder: intervalo
PR 0.21, QRS 0.12, frecuencia cardíaca no mayor de 130/min. P.A. no
mayor de 130/85.
IRSS, indicados si los tricíclicos dan efectos adversos intolerables.
70% responde a Desipramina.
Desipramina: 5 mg/kg al día
Nortriptilina: 2.5 mg/kg al día
Clomipramina: 10 - 25 mg/ día
Bupropion: niños 37.5-50 mg 2 veces/día
(hasta 250 mg/día). Adolescentes 300-400 mg/días.
Moclobemida: 2.3-5 mg/kg./día
CLONIDINA
1. Beneficia niños con ADHD y tics, ADHD y problemas de conducta.
2. Principal efecto psicoactivo: sedación.
Tolerancia a la sedación, después de 3 semanas.
3. Puede producir : hipotensión, sequedad boca, depresión, confusión.
4. Vida media corta: niños, 4-6 horas
adolescentes, 8-12 horas
5. Dosis habituales:
TDAH, 3-4 microgramos/kg (3-4 dosis)
S. Tourette, 3-8 microgramos/kg, aumento lento en 2 semanas (0.125-
0.3 mg/día)
6. Dosis inicial: niños 1/2 tableta 0.1 mg (aprox.
1-2 microgramos/kg).
Aumento de 1/2 comprimido/sem
GUANFACINA:
“Tenex”, dosis de 0.5 - 2 mg/día.
OTROS
CARBAMAZEPINA
Conductas agresivas e impulsivas. Dosis habitual 10 - 20 mg/kg. Día.
Niños: 200-600 mg/día (dosis inicial 200)
Adolescentes: 400 - 800 mg/día
Efecto terapéutico, a las 2 semanas.
Efectos secundarios a corto plazo: somnolencia, mareos, visión borrosa.
Efecto adverso más común: rash cutáneo.
Efecto adverso menos frecuente: hepatotoxicidad, discrasia sanguínea.
HALOPERIDOL
Buen control en la impulsividad e irritabilidad. Dosis 0.5 - 2 mg / día.
Tx. CONDUCTUAL:
Motivación y reforzamientos positivos.
Ambiente estructurado y predecible con reglas claras.
INTERVENCION EDUCATIVA:
Actitud positiva del maestro, recompensa.
