Universidad Técnica de Ambato.
Facultad de Ciencias de la Salud
Carrera de Medicina
CIRUGÍA
CASO CLÍNICO
INTEGRANTES:
• Karen Alvarado
• Edison Chipantasi
• Johana Lamingo
Dr. Juan Pablo Viteri Decimo “B”
DATOS DE FILIACIÓN:
NOMBRE: N.N
EDAD: 85 AÑOS
NACIDO EN: QUERO
RESIDE HABITUALMENTE QUERO
ESTADO CIVIL: CASADO
INSTRUCCIÓN: PRIMARIA
LATERALIDAD: DERECHA
RELIGIÓN: CATOLICA
GRUPO SANGUÍNEO: DESCONOCE
OCUPACION: AGRICULTURA
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS :
QUIRÚRGICOS:
Colecistostomia hace 1año 6
PERSONALES: meses
HTA diagnosticada hace 8 años Prostatectomia hace 1 año
en tratamiento con enalapril Herniorrafía inguinal hace 20
20mg QD años
Herniorrafía incisional en
epigastrio hace 6 meses
FAMILIARES:
Madre ACV
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS
ALERGIAS NR
MEDICAMENTOS Enalapril 20mg QD
HÁBITOS
ALIMENTARIO 3 veces al día
MICCIONAL 4 veces al día
DEFECATORIO 2 vez al día
ALCOHOL NR
TABACO/ DROGAS NR
MOTIVO DE CONSULTA :
DOLOR
ABDOMINAL
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que desde hace 4 días como fecha real y aparente
presenta dolor abdominal, de inicio súbito, de gran intensidad 8/10
en la escala de Eva, tipo cólico localizado en epigastrio que se
irradia a región periumbilical, sin causa aparente, el mismo que se
acompaña de nauseas y vómitos abundantes de contenido
alimentario en varias ocasiones, mas ausencia de evacuaciones y
flatos en los últimos tres días y anorexia. El dolor no tiene horario
ni periodicidad, no se relaciona con la micción, ni el vómito. Y no
cede con analgesia por lo que acude a esta casa de salud
EXAMEN FISICO
• MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
Peso: 57
Talla: 162 IMC: 21.7
KG
• SIGNOS VITALES
TA: T:
130/80 FC: 70 FR: 15 36,5
mmhg LPM RPM GRADO
S
EXAMEN FÍSICO
• Paciente consiente orientado en tiempo, espacio y persona, a febril, álgico.
• Ojos: escleras anictericas
• Abdomen:
• Inspección: Abdomen distendido, presencia de cicatrices por cirugías
anteriores.
• Auscultación: ruidos hidroaereos metálicos aumentados.
• Palpación: Abdomen rígido doloroso en palpación profunda y superficial ,
sin signos de peritonismo.
LISTA DE PROBLEMAS
FACTORE SINTÓM
S DE
RIESGO AS SIGNOS
Dolor Distensión
Edad
abdominal. abdominal
Abdomen
Antecedent
doloroso
es Nausea
profunda y
quirúrgicos
superficial
Aumento de
Vómito ruidos
hidroaereos
Ausencia de
evacuacione
s y flatos
Anorexia
DIAGNÓSTICO
AGRUPACIÓN DIAGNOSTICO
SINDRÓMICA PRESUNTIVOS
Edad ABDOMEN AGUDO
Antecedentes quirúrgicos QUIRÚRGICO OBSTRUCTIVO
Dolor abdominal • Obstrucción intestinal
Nausea mecánica
Vómito Hernias
Anorexia Bridas y adherencias
Ausencia de evacuaciones y Ílio biliar
flatos
Distensión abdominal • Obstrucción intestinal
Abdomen rígido doloroso en paralitica.
palpación profunda y
superficial
Aumento de ruidos
hidroaereos metalicos
EXÁMENES DE LABORATORIO
Biometría hemática Química sanguínea
Glucosa basal……………………………85.3
Recuento Leucocitario (WBC)……………….: 8.400 70 – 100 mg/dl
4.8 – 10.8 K/ul Urea…………………………………………
Hematies……………….…………………….5.12 47.8 10 – 50 mg/dl
3.90 – 5.20 M/ul Creatinina…………… ………………..…
Hemoglobina (HGB)..........................................: 1.2 0.7 – 1.3 mg/dl
15.6 12.1 –16.2 g/dl
Hematocrito (HCT)............................................:
47.1 38.0 – 48.0 %
Recuento Plaquetas...........................................:
277 150 – 450 K/ul
Neutrofilos %.......................................................:
77.9 40 – 85.0 %
Linfocitos %..........................................................:
Electrolitos
24.2 20.5 – 45.5 % Na…………………………………… 141
Monocitos %.........................................................: 10 – 15
8.6 1.9 – 9.0 % Cloro…………………… …………………
Eosinófilos %........................................................: 107.1 94 – 110
4.4 1.0 – 5.0 % Potasio……………………………………
Basófilos %............................................................: 4.84 10 – 15
0.0* 0.2 – 1.0 %
EXAMENES DE LABORATORIO
Gasometría
pH…………………………………..……….: 7.38
7.35. – 145
PCO2……………….………………………..34.0
35-48
PO2……………...................................................
85.5 83 –106
HCO3……………………………………….19.8
21-29
Saturación de
oxígeno..........................................94% 94-
98
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN
Se aprecia distención de asas y signo de
pila de monedas (válvulas conniventes).
En el cuadrante superior derecho se
observa una imagen radiolucida que se
corresponde con aerobilia.
Lo que correspondería a una
obstrucción a nivel de intestino
delgado.
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN
Diagnostico definitivo:
ABDOMEN AGUDO DE TIPO OBSTRUCTIVO
RESOLUCIÓN QUIRÚRGICA
• Laparotomía exploratoria
HALLAZGOS
• Líquido inflamatorio en
cavidad RN moderada cantidad
de aproximadamente 400 cc.
• Distención de asas
intestinales, proximales a
obstrucción por calculo biliar de
más o menos 8x5 cm de
diámetro, de forma ovoide y
aspecto colesterolósico, a 30
cm de la valvula ileo-cecal.
Diagnostico postquirúrgico:
ILIO BILIAR
PLAN TERAPÉUTICO POSTQUIRÚRGICO
1) NPO.
2) Control de signos vitales.
3) Songa naso-gástrica a caída libre.
4) Semifouler.
5) Oxigeno para saturación mayor al 90%.
6) Lactato Ringer 1000 ml IV cada 8 horas.
7) Restituir perdidas de sonda naso-gástrica
con Lactato Ringer cada 6 horas.
8) Ampicilina mas sulbactam 1,5 gr IV cada 6
horas.
9) Tramadol en bomba 300 mg en 250 ml de
cloruro de sodio pasar en bomba IV a 15
ml cada hora
10)Paracetamol 1gr IV cada 8 horas
11)Metoclopramida 10 mg IV cada 8 horas
12)Ranitidina 50 mg IV cada 12
13)Cuidado de apósitos
14)Novedades
REVISIÓN
BIBLIOGRÁFICA
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Es un tipo de abdomen quirúrgico
que se caracteriza porque existe
la detención completa y
persistente del contenido
intestinal, provocando dificultad
en el tránsito y en su progreso
normal, por lo cual, puede
comprometer la vida si no se
actúa en el momento oportuno.
EPIDEMIOLOGÍA
• Patologías quirúrgicas frecuente
en cirugía general de
emergencia. (Después de la
apendicitis)
• 20% de ingresos en el área de
cirugía
• Tasa significativa de
morbimortalidad cuando están
asociados con gangrena
intestinal o una perforación
Causa más frecuente en pacientes con cirugía abdominal previa son las
adherencias o bridas en un 35-40%, seguidas de las hernias externas en
un 20-25%.
CLASIFICACIÓN
CLÍNICA
ILEO
ILEO MECÁNICO
PARALÍTICO
Verdadero Ausencia total
obstáculo en del
la luz peristaltismo
intestinal.
Obstrucción Obstrucción total
localizada
ÍLEO MECÁNICO
• Es la obstrucción intestinal
donde hay un auténtico
obstáculo mecánico que impide
el paso del contenido intestinal a
lo largo del intestino,
produciendo un cuadro clínico
severo que pone en peligro la
vida, por lo que se requiere
tratamiento quirúrgico de
emergencia
TIPOS
INTRAMURAL EXTRINSECA
INTRALUMINAL
Son obstrucciones
Afecciones de la intestinales
pared del causadas por
intestino, el cual Son obstrucciones órganos vecinos,
va creciendo y intestinales estructuras
provoca su producidas por patológicas
obstrucción. cuerpos extraños, (bridas y
parasitosis, adherencias)
litos,fecalomas,
bezoares, etc.
ETIOLOGÍA
INTESTINO DELGADO INTESTINO GRUESO
Sitio de obstrucción en el 80 % de Sitio de obstrucción en el 20 % de
casos casos
CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN EN EL
INTESTINO DELGADO
BRIDAS Y ADHERENCIAS
Son adherencias fibroplásticas entre
vísceras, con víscera y pared o entre
pared. “ Telarañas abdominales”
Se produce en pacientes
multioperados, cirugías de urgencia,
cuadros inflamatorios repetidos
(colecistitis, Diverticulitis). Son la
primera causa de obstrucción del
intestino delgado (O.I.D)
HERNIAS EXTERNAS
COMPLICADAS
Segunda causa de obstrucción del
intestino delgado, sucede en
hernias complicadas con
incarcelación o con estrangulación
VÓLVULO DEL INTESTINO
DELGADO
El mecanismo de torsión o
vólvulo de yeyuno – íleon da
lugar a un síndrome de oclusión
aguda con producción de
lesiones vasculares, linfáticas y
nerviosas
Se ve en constipados crónicos,
enemas habituales, megacolon
INVAGINACIÓN O
INTUSUSCEPCIÓN
Penetración de un segmento
intestinal en otro adyacente (en
botamanga). Predomina en
niños.
Cursa con sufrimiento vascular y
hemorragia digestiva baja.
ÍLEO BILIAR
Consiste en una obstrucción
intestinal por un cálculo biliar
(Colecistitis) que ingresa
secundario a una fístula colecisto
– duodenal
El sitio más común de
Impactación y obstrucción es el
íleon terminal y la válvula
ileocecal.
Causa poco frecuente de
obstrucción intestinal que afecta
con mayor frecuencia a personas
de edad avanzada
Un cálculo biliar
impactado que se
Generando una encuentra en
Episodios amplia inflamación contacto con una
recurrentes de y adhesiones entre mucosa inflamada
colecistitis aguda la vesícula y tracto primero desarrolla
digestivo isquemia, luego
necrosis y inflación
de la pared biliar
Formando una Cálculos erosionan a
FÍSTULA BILIARES través del ducto
COLECISTODUODEN hepático o ducto
ALES biliar común
Otros mecanismos
Que migran a
de obstrucción son Seguido de
través de la
paso de pequeños crecimiento in situ
ampolla de Váter
cálculos
O migración
inadvertida del
Pequeños cálculos
cálculo biliar
que impactan en
durante
un intestino
manipulación de la
estenosado
vesícula biliar
(Enfermedad de
mientras se realiza
Crohn)
una
colecistectomía
Cálculos con dimensiones mayores a 2,5 cm no podrán
pasar espontáneamente y se impactan dentro de la luz
intestinal (tercio medio y distal del íleon (por su relativa
disminución en el lumen y potencialmente menor
actividad peristáltica)
Parasitarias
Hernias internas Bezoares Áscaris
lumbricoides
CUADRO CLÍNICO
OCLUSIÓN DE INTESTINO DELGADO OCLUSION DE INTESTINO GRUESO
INICIO SÚBITO LENTO
CÓLICO INTENSO - EN EPIGASTRIO Y ZONA
DOLOR UMBILICAL SOPORTABLE - EN HEMIABDOMEN INFERIOR
VÓMITOS PRECOCES - FRECUENTES – ABUNDANTES INEXISTENTES ó MUY ESCASOS
FALTA HECES Y
FLATOS PUEDE HABER INICIALMENTE NO HAY
DISTENSION
ABDOMINAL NO HAY - PRESENCIA TARDIA PRECOZ Y PERIFERICA
ESTADO GENERAL SE DETERIORA RÁPIDAMENTE DETERIORO TARDIO
DESEQUILIBRIO
HIDROELECTRÓLITICO O
ÁCIDO – BÁSICO PÉRDIDA DE VOLUMEN. ALCALOSIS PRECOZ ACIDOSIS TARDIA TARDÍO ACIDOSIS
Rx ABDOMEN ASAS DISTENDIDAS NUMEROSAS ASAS DISTENDIDAS
COLON NO DISTENDIDO DE CALIBRE CONSTANTE
ENEMA OPACO - NO HAY OBSTACULO SE LOCALIZA EL OBSTACULO Y SU NATURALEZA
EXAMEN FÍSICO
INSPECCIÓN
PALPACIÓN
Distensión abdominal,
movimientos Aumento de la tensión
peristálticos orificios superficial, tacto rectal
hernianos (sangre, fecaloma de
implantación baja9
AUSCULTACIÓN
Ruidos normales, de
PERCUSIÓN lucha, ruido de asa llena
Hipertimpanismo y silencio abdominal
(estrangulación)
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Hemograma: desviación izquierda
Hematocrito: elevado
Examen de orina completo:
> Densidad aumentada
> Oliguria
> Cilindros granulosos – hialinos
Urea: aumentada
Creatinina: aumentada
Ionograma, Gasometría
Radiografía simple de abdomen
TAC
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN DE PIE Y
DECÚBITO
Debe incluir diafragma y
Mejor valor diagnóstico
pelvis
SIGNOS RADIOLÓGICOS
1. NIVELES DEL DELGADO (ANCHOS Y
POCO ALTOS)
2. PILAS DE MONEDA: CUANDO EL
DELGADO ESTÁ DISTENDIDO Y SIN
LÍQUIDO, VÁLVULAS CONNIVENTES
3. NIVELES DEL COLON (ANGOSTOS Y
ALTOS)
4. IMAGEN DE GRANO DE CAFÉ
(VÓLVULO)
SIGNOS RADIOGRÁFICOS
ASAS YEYUNALES: NIVELES HIDROAEREOS:
SIGNO GAS INTRAINTESTINAL
“PILA DE MONEDAS”
SIGNO DEL ROSARIO O
COLLAR DE CUENTAS: PRE –
SIGNO DEL GRANO
OBSTRUCCIÓN (PEQUEÑAS
DE CAFÉ: VÓLVULO
CANTIDADES DE GAS
SIGMOIDEO
ATRAPADO)
TRÍADA DE SIMON
1. CÁLCULO
2. NIVELES DEL
DELGADO
3. AEROBILIA
TOMOGRAFIA COMPUTALIZADA
DIAGNÓSTICO
Laboratori Radiográfi
Clínico
o co
Endoscopí Laparoto
TAC
a mía
TRATAMIENTO
MÉDICO
• Restitución hidroelectrolítica y corrección acido
base (líquidos isotónicos IV)
• Catéter venoso central (PVC)
• Descompresión intestinal con S.N.G. (se extrae aire
y líquido del estómago para disminuir náuseas, la
distensión y el riesgo de vómito y aspiración)
• Sonda Foley y control de diuresis.
• Antibioticoterapia
• Shock es consecuencia de un manejo clínico pre
operatorio insatisfecho
QUIRÚGICO
• Según la etiología que produjo la Obstrucción
Intestinal
• Es el tratamiento definitivo de la obstrucción
mecánica
• Principios: Aliviar obstrucción, descomprimir
intestino delgado, prevenir recurrencias
• Hernia encarcelada o estrangulada: Reparación con
resección del órgano comprometido
• Bridas y adherencias: Liberación total por disección
roma y cortante.
• Obstrucción endoluminal: Enterotomía para
remoción de causa
TRATAMIENTO PREOPERATORIO
MEDIDAS GENERALES
Sonda vesical VÓMITOS: SNG
FLUIDO TERAPIA
Shock hipovolémico: Expansores del
Suero fisiológico
plasma trasfusión de sangre
ANTIBIOTICOTERAPIA
Antes de la operación Cefotaxima – metronidazol
OPERACIÓN
Debe hacerse tan pronto el paciente este en condiciones
Suprimir o eludir la causa de
Resecar el intestino – laparotomía
obstrucción
Revisión exhaustiva y ordenada de la cavidad peritoneal
Resolución de la misma (táctica y técnica)
Sección
– brida
Reducci
ón
hernia
Enteroto
mía( extr
acción de
cálculo)y
extracció
n
Resecció
ny
anastom
osis de
un
segment
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
Mantener la
aspiración
endodigestiva
Íleo paralítico 8 horas y 24
manejo horas
delicado de interrumpir los
asas intervalos de
intestinales aspiración
Fluidoterapia,
Movilización diuresis,
precoz y presión venosa
fisioterapia central,
respiratoria balance
Antibioticotera hídrico
pia depende
de los
hallazgos
ANÁLISIS DEL TRATAMIENTO
• A nuestro paciente en forma general se le realizo un manejo
adecuado, puesto que, se le repuso líquidos y electrolitos con
cloruro de sodio, se repuso las pérdidas por sonda nasogástrica a
través de Lactato Ringer, se le realizo descompresión intestinal
por sonda nasogástrica, además se implemento antibioticoterapia,
medidas necesarias para mantener un paciente
hemodinámicamente estable. Finalmente nuestro paciente logra
condiciones adecuadas para realizar tratamiento definitivo para la
obstrucción intestinal por íleo biliar logrando el alivio de la
obstrucción intestinal.
BIBLIOGRAFÍA
• Jarabo M., García R., López M., Obstrucción intestinal por hernia umbilical; Algo mas que dolor
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DOI: [Link]
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• Calderón A, Yanowsky G, Aguilar M, Abascal C, González M, Fregoso A., Intestinal obstruction
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• Martínez D., González I., Vicente J., Pérez E., Calero I., Gallstone Ileus (Íleo Biliar), Argentinian
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