Jonathan Guadalupe Ruiz González

Lilia Maribel Tapia González

Jorge Alberto Torres Martínez

Preinternos. Abril 2016.

Es una complicación del embarazo en
la que la placenta se implanta y
desarrolla en el segmento inferior del
útero.

 La placenta se denomina previa

porque antecede a la presentación a
partir de la semana 20 de gestación.
  1/200 partos y causa el 15-20% de las
hemorragias de la segunda mitad
de gestación

Para nulíparas la incidencia es de 0.2%, mientras

que en multíparas puede ser mayor a 5%
La placenta previa ocurre en el 1% de las
embarazadas después de una cesárea.
Tardía aparición de la Capacidad de fijación
capacidad de fijación del endometrio
del trofoblasto. disminuida.
Ovulares. Reducción en el
oxigeno
Todas aquellas que favorezcan el úteroplacentario
aumento del tamaño de la
Embarazo gemelar
placenta o bien su superficie de
implantación. o por procesos
placenta capsular
específicos que afectan a los
vasos vellositarios interfiriendo en
la nutrición fetal Tales como: Un retardo en la
actividad histolítica
del trofoblasto

Diabetes

Anemia
 Antecedentes de cesárea
Uterinas.

legrado uterino enérgicos

o abortos a repetición
todas aquellas que alteran el
endometrio o al miometrio
perturbando la nidación multiparidad
normal de la placenta Tales
como:
edad sobre 35 años

intervalo intergenésico
corto
miomas submucosos y
pólipos endometriales

endometritis

antecedente de Placenta
Previa
 Embarazo
Hábito de múltiple
fumar
Cesáreas
previas
Edad
avanzada

Mujeres
multiparas
  Se clasifica en 4 tipos que derivan de la relación de
proximidad que existe entre el disco placentario y el orificio
cervical:

1. Placenta oclusiva parcial

2. Placenta oclusiva total
3. Placenta marginal
4. Placenta de inserción baja
La placenta cubre
parcialmente el OCI.

Una placenta oclusiva

parcial al comenzar el
trabajo de parto puede
transformarse en una
marginal por dilatación del
cuello.
El orificio cervicouterino
interno está cubierto por
completo por la
placenta.
cuando el borde de la
placenta esta en contacto
con el orificio cervical
interno, pero sin cubrirlo.

Puede convertirse durante

el trabajo de parto en una
placenta oclusiva parcial
cuando la placenta esta
localizada cerca (a 3 cm.)
pero no está en contacto
con el orificio cervical
interno.
 Comienzo
Líquida, roja
final de 2°
brillante, no
 Hemorragia coágulos.
o 3° trim.

Repentina
Indolora
90%

Abundante

*Existe tendencia a la hemostasia

espontánea con el simple reposo.
Hemorragia
 SIGNOS GENERALES
Durante el embarazo
Disminución  Presentaciones atípicas
Hematocrito

 Útero de consistencia normal, fácil

palpación
 FCF normal

Hipotensión,
taquicardia, Durante el parto
palidez,
mareos. Dificultad para la
< Glóbulos
Rojos
<Hemoglobina acomodación y el encaje
Cuadro Clínico

Historia Clínica Completa, Evaluación ginecológica,

Evitar tacto vaginal

USG

Mayor gestación, mayor exactitud. 95-98%

Doppler color

Valora inserción placentaria

 PLACENTA PREVIA

Intern
a
Cesárea Expectante
Reposo en
Hemorragia
cama,
masiva y
Valoración Bh
persistente
Hto, ABO,Rh

>37 semanas Admón. De

+ pérdida sedantes del
hemorrágica miometrio

<34 semanas. -Tactos Vaginales

- Corticoesteroides
Tocolíticos
 Sulfato de magnesio 4g de carga y luego 2g/hora
 Nifedipina 10 mg c/8 h

Corticoides
 Betametasona 12 mg c/24 h se puede repetir a la semana en
casa de gestación de menos de 34 semanas
 •Hemorragia (shock)
Maternas •Infección
•Acretismo placentario

•Prematuridad
Fetales •Hemorragia (hipoxia, SF)
•Prolapso del cordón
 FICHA CLÍNICA

o Nombre: GRSS
o Edad: 38 años
o Ocupación: Ama de casa
o Estado civil: Casada
o Escolaridad: Preparatoria
o Residencia actual: Guadalajara, Jalisco
 MOTIVO DE CONSULTA

Sangrado transvaginal (STV)

 PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL

PADECIMIENTO ACTUAL

El día 23/02/2016 acude por primera vez al hospital

al servicio de urgencias, refiere haber estado
realizando sus tareas domésticos cuando sin el menor
esfuerzo comenzó a sangrar, siendo no dolorosa.
Comenta haber presentado dos episodios similares de
sangrado transvaginal en las ultimas 3 semanas, pero
en menor cantidad.
  ANTECEDENTES FAMILIARES

o Padre y madre con DM 2

o Madre con HAS
o Abuelo materno finado por
complicaciones de DM 2

 ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLOGICOS  ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS
o Vive en casa propia, cuenta con
todos los servicios básicos, no convive
o Niega toxicomanías, DM 2, resto
con fauna domestica, buena dieta en
negado.
calidad y cantidad. Cartilla de
vacunación completa y la presenta.
 ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

o Menarquía: 12 años
o Ciclo menstrual: 28 x 4
o IVSA: 18 años
o # de parejas sexuales: 2
o Vida sexual: Activa
o Anticoncepción previa al embarazo: NO
o G4 P2 C1 A0
o FUM: 06 /07/ 2015
o Fecha probable de parto: 11/04/2016
o Fecha ultimo PAP: Marzo 2014 (Normal)
o Ultimo embarazo terminó en cesárea.
o No ha asistido a control prenatal, por falta
de interés refiere saber lo necesario.
 INTERROGATORIO POR APARATOS
Y SISTEMAS.

o Piel y tegumentos: Preguntado y negado.

o S. Nervioso: Cefaleas frecuentes, insomnio,
pesadillas frecuentes.
o S. Respiratorio: Preguntado y negado.
o S. Cardiovascular: Palpitaciones.
o S. Gastrointestinal: Constipación.
o S. Urinario: Nicturia, poliuria.
o S. Genital: Preguntado y negado.
  EXAMEN FÍSCO

Paciente con buen estado general, buena

hidratación, palidez de piel y tegumentos, consciente
y cooperadora, ubicada en tiempo, espacio y lugar,
o TA: 110/76 cardiopulmonar sin compromiso, resto del examen
o FC: 88 lpm físico sin particularidades.
o TEMP: 36.6° C
o FR: 22 rpm
o Peso: 87 kg Examen obstétrico: Altura uterina: 30 cm., Latidos
o Estatura: 1.69 cm cardiofetales: 153 por minuto, movimientos fetales
activos, tono: normal.

Maniobras de Leopold: feto único, situación

longitudinal, dorso derecho, presentación podálica.
 ESTUDIOS DE GABINETE SOLICITADOS

Eco abdominal

Corte longitudinal: Se observa útero gestante,

con feto de 33.5 SDG, presentación podálica,
comprobándose una imagen ecogénica
homogénea que corresponde a placenta que
cubre todo el orificio cervical interno.
Eco abdominal

IDx: Embarazo con feto

único, vivo, de 33.5 SDG con
presentación podálica, y
placenta previa oclusiva
total.
 EXAMENES DE LABORATORIO
SOLICITADOS

o Biometría hemática
 MANEJO HOSPITALARIO (ingreso a
cuidados intermedios)

o Reposo absoluto.
o No tacto vaginal.
o Control de pérdidas hemáticas.
o Control periódico del bienestar fetal.
o Aceleración de la maduración
pulmonar con corticoides.
Medidas terapéuticas

1. Ringer Lactato 45 a 90 ml / hora

2. Nifedipino 10 mg c/8 horas
3. Dexametasona: 12 mg diarios por 2 días.
4. Ayuno hasta estabilizar el cuadro ( las
primeras 6 a 12 hrs).
5. 70 UI Insulina NPH/Lispro, dividida en 28
UI/14 UI (Pre-desayuno) 14 UI/14 UI (Pre-
cena)
 NOTA DE ALTA (26/02/2016)

o Estado materno-fetal adecuado

o 72 horas de ausencia de hemorragia.
o Paciente dada de alta.

Manejo ambulatorio:
• Reposo
• No relaciones sexuales
• Educación al paciente
  REINGRESO (07/03/2016)

Paciente es traída desde su domicilio

por presentar hemorragia abundante.
o TA: 100/60
o FC: 91 lpm A su ingreso se constata el sangrado
o TEMP: 37.3° C genital, encontrándose piel pálida, fría y
o FR: 26 rpm
o Peso: 87 kg sudorosa.
o Estatura: 1.69 cm

Examen obstétrico: Útero con tono

normal, FCF 158 y dinámica uterina
positiva, sin signos peritoneales.
 MANEJO AL REINGRESO

o Muestra de la vellosidad coriónica o placentaria

(CSV).
o Registro cardiotocográfico (RCTG).
o Exámenes de laboratorio: BH, TP, TPT, Glucemia,
HIV y grupo sanguíneo y RH.
o Solución Hartman 1000 CC IV en 30 min.
o 2 unidades de glóbulos rojos.
 TRATAMIENTO AL REINGRESO

Dada la persistencia de hemorragia severa se

decidió cesárea, con el diagnóstico de:

o Embarazo de 35.1 SDG por USG.

o Hemorragia del 3º trimestre.
o Placenta previa oclusiva total.
 DATOS DEL R.N.

o R.N. de: 35.1 SDG

o Peso: 2680 grs.
o Talla: 37 cm
o Apgar: 8-9
o Presentación: Podálica
o Sexo: masculino.
o Duración de la cirugía: 1 hora
o Complicaciones: Ninguna
Basando éste análisis en la guía de practica clínica del “Diagnóstico y Tratamiento
Oportuno de la Placenta Previa en el 2 y 3er Trimestre del Embarazo en el segundo y
tercer nivel de atención”, Catálogo Maestro: ISSSTE-124-08, estipula que debe existir
un adecuado control prenatal, lo cual la paciente no cumplió por decisión propia, al
no asistir al mismo, por lo cual consideramos descuido materno.

De acuerdo a la guía antes mencionada, la presentación clínica clásica de la placenta

previa (PP) es el sangrado silente, o sangrado sin dolor, dato que la paciente también
presentó en los 2 episodios de sangrado. Además como dato alternativo la guía
menciona que una presentación fetal anormal es indicativo de una PP, siendo otro
dato positivo al presentarse el producto en presentación podálica.

En cuanto al manejo que se le dio, consideramos que el abordaje fue deficiente, ya

que principalmente la guía nos menciona que se debe tener una charla informativa
con la madre sobre los posibles riesgos de un parto pretérmino y de una hemorragia
obstétrica.
Menciona también que toda paciente con PP una vez diagnosticada
debe ser tratada intrahospitalariamente para mantener vigilado la
estabilidad del binomio madre-feto, y en caso de necesitar
componentes sanguíneos estén disponibles al momento de requerirlos;
en este aspecto cumplieron con hospitalizar (aunque solo por unos días)
a la paciente y mantenerla en monitorización. Se recomienda además
medidas para mejorar la circulación de sangre en extremidades como
la movilización de las mismas, vigilar el estado de hidratación y el uso
de medias compresivas, medidas las cuales no se llevaron a cabo con la
paciente. Después de haber dado dosis para maduración pulmonar y
haber realizado un control de la hemorragia, la paciente es dada de
alta.
Se recomienda tener una monitorización semanal de la hemoglobina
manteniendo un rango por arriba de 11 mg/dl y de un registro
cardiotocografico, monitorizaciones que no se llevaron a cabo en la
paciente.
Por ultimo la guía menciona que es de importancia el tener una
sesión informativa con la paciente y su pareja para darles a
conocer las diferentes complicaciones, las posibilidades del
nacimiento, las indicaciones para transfusión de componentes
sanguíneos y de histerectomía, y esto a su vez, debe quedar
registrado en el expediente clínico. Nada de esto se menciono
dentro de las indicaciones o dentro del expediente, sin embargo,
se documento en los consentimientos informados.