Urgencias

“EPOC descompensada”
 EPOC
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es frecuente, prevenible y
tratable. Se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica al flujo aéreo por
lo general progresiva y parcialmente reversible, asociada a una reacción
inflamatoria pulmonar persistente principalmente frente al humo del tabaco y leña,
que puede estar o no acompañada de síntomas (disnea, tos y expectoración),
exacerbaciones, efectos extra-pulmonares y enfermedades concomitantes
 Epidemiología
 10% en personas mayores de 40 años
 3° causa principal de muerte.
 Prevalencia en mujeres
 Raza blanca y en los grupos de menores ingresos

PLATINO (Proyecto Latinoamericano de

Investigación en Obstrucción Pulmonar)

Prevalencia de EPOC en
Latinoamérica

México se ha incrementado en la última década y ocupa ya el

4º lugar como causa de muerte en mujeres y 5º lugar en
hombres.
 Etiología
• Pseudomonas aeruginosa.
• En el 50-75% de las exacerbaciones el
origen es infeccioso
• En aproximadamente el 60% de los
casos es un agente bacteriano:
Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae y Moraxella catarrhalis.
• En pacientes con agudizaciones
frecuentes y uso de antibióticos pueden
aparecer gérmenes resistentes a las
betalactamasas y gramnegativos,
fundamentalmente
Fisiopatología
 Patógenos implicados
Virus Bacterias
Rinovirus Streptococcus Pneumoniae
Influenza Haemophilus Influenzae
Parainfluenza Moraxella Catarrhalis
Coronavirus Staphylococcus Aereus
Adenovirus Pseudomonas Aeuroginosa
VSR
 Diagrama fisiopatológico
ETIOLOGIA
INFECCIOSA

ETIOLOGIA
INFLAMACIÓN
NO
INFECCIOSA

AFECCIÓN DE LA V.A DESTRUCCIÓN

PEQUEÑA PARENQUIMATOSA

2 MM 50-90%
 LIMITACIÓN DEL FLUJO
DE AIRE
INFLAMACIÓN HIPERSECRECIÓN BRONCO
V
DE V.R. MUCOSA CONSTRICCIÓN
INCREMENTO DEL
HIPOXEMIA TRABAJO HIPOVENTILACIÓN
RESPIRATORIO
VASOCONSTRICCIÓN
Q
HIPOXICA

DESEQUILIBRIO V/Q
Diagnóstico
 Historia clínica
 Antecedentes personales
Debe recabarse información sobre:

Grado funcional de la EPOC en

fase estable, evolución, número y
causa de las descompensaciones Comorbilidad
sufridas, ingresos en el último asociada que
Alergia a
año, fecha del último ingreso, pueda
medicamentos.
calidad de vida, limitación de la descompensar la
actividad diaria por disnea, EPOC.
tratamiento actual prescrito y
consumo de tabaco y alcohol.
  Enfermedad actual

Empeoramiento agudo de la situación clínica del

Causas de descompensación
paciente, de
distinto a la variabilidad diaria de este
Descompensación de EPOC
proceso, que cursa con un aumento de la disnea
EPOC • Infección
basal,respiratoria:
la tos y/o la expectoración, y que requiere
traqueobronquial,
un cambio deneumonía
su medicación habitual.
• Insuficiencia cardíaca congestiva,
arritmia Sugiere origen bacteriano
Causa más Infección del árbol
• Tromboembolia pulmonar si hay expectoración
frecuente traqueobronquial
• Depresión respiratoria secundaria purulenta
a fármacos
• Neumotórax
• Traumatismo torácico
En el servicio de urgencias deben
• Cirugía valorarse:
reciente
 Causas de la descompensación
• Incumplimiento terapéutico
 Gravedad de la • agudización
Contaminación atmosférica

Con el fin de evaluar adecuadamente

los criterios de asistencia hospitalaria
  Exploración física
Los signos más frecuentes son:

Como: Cefalea, irritabilidad,

Taquipnea y trabajo agitación, cambio del ritmo
Síntomas neurológicos del sueño, alteración del
respiratorio aumentado estado de conciencia o
encefalopatía hipercápnica

En casos de Cor pulmonale

Palidez, sudoración e se observa ingurgitación
Síntomas derivados del
hipotensión, si aparece yugular, hepatomegalia,
proceso causante de la reflujo hepatoyugular y
afección hemodinámica
descompensación edemas en los miembros
grave
inferiores

Cianosis en caso de
Fiebre, si hay infección
hipoxemia grave
 Roncus y sibilancias diseminados por ambos
En la campos pulmonares que, cuando se modifican con
auscultación la tos, se deben generalmente a retención de
secreciones.
respiratoria Crepitantes difusos, si hay insuficiencia cardíaca
se pueden izquierda, o localizados, en el caso de neumonía.
detectar: Abolición o disminución del murmullo vesicular si
hay neumotórax o derrame pleural.

Aumento de la frecuencia cardíaca con pulso

La arrítmico si la taquicardia se acompaña de fibrilación
auscultación auricular o ritmo auricular caótico.
cardíaca Ritmo de galope en la insuficiencia cardíaca
izquierda.
revela: Refuerzo del segundo ruido en el cor pulmonale.
 Exploraciones
complementarias urgentes

Oximetría de Química Electrocardiogr

• Si el estado pulso • Leucitosis sanguínea • Neumonía, ama
clínico del px lo
 Hipoxemia • Poliglobulia • Glucosa, urea,
neumotórax,
• HVD, isquemia
permite antes de derrame pleural,
iniciar el tx X Hipercapnia ni creatinina, NA, K y insuf. cardiaca izq. miocárdica
trastornos del Cl
equilibrio ácido-base
Gasometría Rx PA y Lateral
BH
arterial de tórax
Clasificación
Suele solucionarse con rapidez en
casa mediante el uso regular o
Exacerbación leve incremento del oxígeno y los
medicamentos habituales

Puede tratarse en casa, pero se

debe tener presente la posibilidad
Exacerbación moderada de empeoramiento y necesidad de
tratamiento intrahospitalario

Siempre requiere tratarse en el

Exacerbación grave hospital
Tratamiento
 TRATAMIENTO

Después de determinar el tipo de

exacerbación se establece si el tratamiento
debe ser intrahospitalario o domiciliario.

Disminuir las
complicaciones

OBJETIVOS
PRINCIPALES
Evitar el deterioro
subsecuente de la
reserva funcional
respiratoria
Si no hay respuesta, el broncodilatador se administra
en nebulizaciones 2 a 3 veces al día hasta la
estabilización o se añade un segundo broncodilatador
como un anticolinérgico
En las exacerbaciones moderadas a graves lo más
importante es determinar si el paciente requiere atención
hospitalaria.
 MEDIDAS GENERALES

• Salvo que exista disminución del estado de conciencia o inestabilidad

Colocación hemodinámica, en cuyo caso se coloca en decúbito supino con la
del paciente
en cabeza elevada unos 30°.
sedestación

• Mediante la aspiración frecuente de las secreciones e incentivación al

Permeabiliza paciente para obtener una tos eficaz.
ción de la vía
aérea

• Preferiblemente con un catéter central de inserción periférica (catéter

Canalización
de una vía
PICC) si existe inestabilidad hemodinámica, y perfusión de suero
venosa glucosado al 5% a un ritmo inicial de 21 gotas/min (1.500 ml/día)
periférica

• De la saturación arterial de oxígeno (Sa02 ), presión arterial,

frecuencias cardíaca y respiratoria, y diuresis, cada 8 h o con menor
control periodicidad si hay inestabilidad hemodinámica.

• Mediante la administración de una heparina de bajo peso molecular,

Prevencion de
tromboembolia
como bemiparina, en dosis de 3.500 UI/24 h por vía subcutánea.
s
 TRATAMIENTO ESPECIFICO

El objetivo de la oxigenoterapia:
• Alcanzar una Sa02 de entre el 88 y el 92% o una
Pa02 superior a 60 mmHg
Oxigenoterapia • Sin incrementar la PaC02 en más de 10 mmHg ni
disminuir el pH por debajo de 7,30, para limitar el
riesgo de encefalopatía hipercápnica.

Se administra mediante mascarilla tipo

Venturi en una concentración inicial
del 24-28%, que después se ajusta
hasta conseguir el objetivo propuesto.
Para ello se realiza un nuevo control
gasométrico a los 30 min.
Una vez superada la fase aguda, la
oxigenoterapia puede aplicarse mediante
gafas nasales, a un flujo de 1-2 l/min.

Si en el momento del alta hospitalaria se

prescribe oxígeno domiciliario, se realiza
mediante concentrador de oxígeno. El médico
de atención primaria debe revisar la necesidad de
continuar con la oxigenoterapia; si esta se
mantiene (Sa02 <91%), la prescripción de
oxigenoterapia crónica domiciliaria debe realizarla
el servicio de neumología en un período de 2-3
meses.
 Soporte ventilatorio no invasivo

La ventilación mecánica no
invasiva (VMNI)

Mejora la disnea y la ventilación alveolar (disminuye la

PaC0 2 , aumentando el pH y mejorando con ello la
acidosis), y reduce la mortalidad y la estancia hospitalaria.

Se conecta el paciente a un
respirador de presión positiva
mediante una mascarilla, evitando
de esta forma las complicaciones
asociadas a la intubación.
 Debe realizarse con personal
experimentado y en un espacio físico que
permita una adecuada monitorización y
con posibilidad de ventilación mecánica
invasiva, si se produce fracaso
terapéutico.

Signos de buena evolución Signos de mal pronóstico

• La disminución de la frecuencia y • La falta de adaptación al ventilador

del trabajo respiratorio • La ausencia de mejoría clínica y del
• La adecuada sincronización entre intercambio gaseoso (pH <7,25)
paciente y ventilador después de transcurridas 1-2 h
• La evidencia mejoría de la disnea y desde el inicio de la ventilación
del estado de conciencia
• Un factor predictor de éxito
terapéutico es la evolución de pH.
Broncodilatadores
• Agonistas betaadrenérgicos y anticolinérgicos

En la agudización de la EPOC es útil la asociación de un agonista

betaadrenérgico de acción rápida (salbutamol o terbutalina) y un anticolinérgico de
acción rápida (bromuro de ipratropio), administrados mediante cartucho
presurizado (en cámaras de inhalación) o en inhalador de polvo seco, aunque en
el paciente taquipneico es difícil conseguir una técnica inhalatoria correcta, por lo
que debe emplearse la nebulización.

Durante la fase aguda

• Salbutamol en dosis de 5 mg (1 ml) asociado a bromuro de ipratropio en
dosis de 1 ml de la solución de 500 µg, diluidos en 3 ml de suero fisiológico,
durante 15 min cada 6 h, si bien inicialmente puede repetirse a la hora y a las 2
h si no existe mejoría.

La nebulización se consigue con un flujo de oxígeno de 8 l/min. En pacientes con

hipercapnia grave se recomiendan los nebulizadores impulsados por aire
medicinal, administrando el oxígeno mediante gafas nasales a un flujo que logre
una Sa02 aproximada del 90%.
Una vez superada la fase aguda se sustituye la aerosolterapia por la vía
inhalatoria.

Un paciente hospitalizado por una agudización requiere inicialmente una

combinación de un anticolinérgico de larga duración (tiotropio, aclidinio o
glicopirronio), con un agonista betaadrenérgico de larga duración (salmeterol o
formoterol, formoterol o indacaterol).

• Glicopirronio en dosis de 1 cápsula inhalada/24 h.

• Aclidinio en dosis de 1 inhalación/ 12 h.
• Tiotropio en dosis de 1 cápsula inhalada/24 h.

• Salmeterol en dosis de 50 µg/12 h

• Formoterol en dosis de 9 µg/12 h,
• Indacaterol en dosis de 300 µg/24 h.
Los corticoides inhalados (beclometasona, budesonida o fluticasona) se
añaden si en el paciente predominan el broncoespasmo y la reversibilidad de
la vía aérea o tiene agudizaciones frecuentes

Asociación en un único dispositivo de agonistas betaadrenérgicos y

corticoides

• Beclometasona y formoterol en dosis de 2 inhalaciones/12 h

• Salmeterol y fluticasona en dosis de 1 inhalación/12 h
• Budesonida y formoterol en dosis de 2 inhalaciones/12 h.

Muy recientemente se ha comercializado la asociación en un único

dispositivo de indacaterol y ghcopirronio. Se administra en dosis de 1
inhalación/24 h y su efecto comienza a los 5 min.
Teofilina
No está indicada, excepto en una agudización grave y fracaso del tratamiento
broncodilatador inhalado.

Se administra teofilina por vía intravenosa en las siguientes dosis:

Dosis de ataque:
• Si el paciente no ha tomado teofilinas en las últimas 24 h, se administran 5
mg/kg de peso ideal. Para ello, se diluyen 1,5 ampollas del preparado
comercial en 250 ml de suero glucosado al 5% y se perfunden en 30 min.

• Si el paciente ha ingerido teofilinas en las últimas 24 h, tiene más de 60 años o

está diagnosticado de insuficiencia cardíaca congestiva, la dosis debe ser de 3
mg/kg de peso ideal, para lo cual se diluyen 3/4 partes de ampolla del
preparado comercial en 250 mi de suero glucosado al 5%, y se perfunden
en 30 min.

Dosis de mantenimiento:
• Si el paciente no ha tomado teofilinas en las últimas 24 h, se administran 0,5-0,6
mg/kg de peso ideal/h. Para ello, se diluyen 1,5 ampollas del preparado
comercial en 500 mi de suero glucosado al 5%, y se perfunde a un ritmo de
21 gotas/min (63 ml/h).
• Si el paciente ha ingerido teofilinas en las últimas 24 h, tiene más de 60 años
o está diagnosticado de insuficiencia cardíaca congestiva, se administran 0,3
mg/kg de peso ideal/h, para lo cual se diluyen 3/4 partes de ampolla de
este preparado comercial en 250 ml de suero glucosado al 5%, y se
perfunde a un ritmo de 10 gotas/min (30 ml/h).

Una vez se haya estabilizado el cuadro, la teofilina se administra por vía oral en
la misma dosis que tomaba el paciente antes de la descompensación.

Corticoides

Durante la fase aguda

• Metilprednisolona en dosis inicial de 0,5 mg/kg, en bolo intravenoso,
seguida de 0,5-1 mg/ kg/24 h por vía intravenosa.

Una vez estabilizado el paciente se sustituye la vía intravenosa por la oral,

administrando
• Prednisona en dosis inicial de 30 mg/día, durante 7-10 días,
preferiblemente en dosis única diaria matutina, para suspenderla
posteriormente sin descenso gradual de dosis.
Tratamiento de la causa desencadenante

Hay que destacar, por su frecuencia, la infección

bacteriana de las vías respiratorias altas, por lo cual • Aumento de disnea
se recomienda antibioterapia empírica en los enfermos • Esputo purulento
• Aumento de expectoración.
que presenten al menos dos criterios de
exacerbación o requieran ventilación mecánica.

La elección del antimicrobiano empírico se basa en

• La gravedad de la EPOC, establecida en función del valor del FEV1
(grados I, II, III y IV)
• La edad del paciente (menor o mayor de 65 años)
• La existencia o no de comorbilidad significativa (insuficiencia renal
crónica, diabetes mellitus, cirrosis hepática o cardiopatía)
• El riesgo de participación de la pseudomonas aeruginosa en la
exacerbación (FEV1 <30%, hospitalización reciente, colonización previa,
cuatro ciclos o más de antibiótico en el último año).
• Amoxicilina-ácido clavulánico en dosis de 875 + 125 mg/8 h o 1.000 +
62,5 mg/8 h por vía oral o 2.000 + 200 mg/12 h por vía intravenosa, durante
7 días.

Cefalosporinas por vía oral

• Cefuroxima en dosis de 500 mg/12 h
• Ceftibuteno en dosis de 400 mg/24 h, durante 10 días
• Cefditoreno en dosis de 200-400 mg/12 h, durante 5 días.

Cefalosporinas por vía intravenosa

• Ceftriaxona en dosis de 1-2 g/24 h
• Cefotaxima en dosis de 1-2 g/8-12 h
• ceftazidima en dosis de 2 g/8 h
• cefepima en dosis de 1-2 g/8 h.

Estas dos últimas están indicadas ante la sospecha de infección por

Pseudomonas.
• Ciprofloxacino en dosis de 750 mg/12 h por vía oral o 200-400 mg/8-12 h
por vía intravenosa.
• Claritromicina en dosis de 500 mg/12 h por vía oral durante 10 días.
• Imipenem en dosis de 500 mg/6 h por vía intravenosa, para lo cual se
diluye 1 vial de 500 mg en 100 ml de suero fisiológico, y se perfunde en 20
min.
• Levofloxacino en dosis de 500 mg/24 h por vía oral o por vía intravenosa
durante 7 días.
• Meropenem en dosis de 500 mg/8 h por vía intravenosa, para lo cual se
diluye 1 vial de 500 mg en 100 ml de suero fisiológico, y se perfunde en 20
min.
• Moxifloxacino en dosis de 400 mg/24 h por vía oral durante 7 días.