TUBOLOPATÌAS

CONCEPTO

 Las enfermedades del túbulo renal o tubulopatías se definen

como alteraciones clÍnicas en las que existe una disfunción
tubular específica con afectación escasa o nula de la función
glomerular

 Desde un punto de vista fisiopatológico, las tubulopatias

podrían englobarse en diferentes categorías según predomine
trastornos en los mecanismo de reabsorción tubular, en la
secreción o en los mecanismos de respuesta de las células
tubulares a determinadas hormonas
 CLASIFICACIÒN

 Las disfunciones tubulares pueden ser simples o complejas

 Pueden también representar una primaria, casi siempre

hereditaria, del transporte tubular o ser la consecuencia de
un trastorno secundario a otras enfermedades o a
administración de medicamentos y tóxicos
 Otros síndromes que afectan a los túbulos renales pueden
manifestarse en adultos o niños, incluyendo
 Síndrome de Fanconi
 Síndrome de Liddle
 Diabetes insípida nefrogénica
 Seudohipoaldosteronismo de tipo I
 Glucosuria renal
 Acidosis tubular renal
SÍNDROME DE FANCONI
 SÍNDROME DE FANCONI

 Etiología

 El síndrome de Fanconi puede ser

 Hereditario

 Adquirido
 SÍNDROME DE FANCONI HEREDITARIO

 Este trastorno generalmente acompaña a otra alteración

genética, en especial a la cistinosis. La cistinosis es un
trastorno metabólico hereditario (autosómico recesivo) en el
cual se acumula cistina dentro de las células y los tejidos (y
no se excreta en exceso en la orina, como ocurre en la
cistinuria). Además de la disfunción tubular renal, otras
complicaciones de la cistinosis son trastornos oculares,
hepatomegalia, hipotiroidismo y otras manifestaciones.

 El síndrome de Fanconi puede acompañar además a la

enfermedad de Wilson, la intolerancia hereditaria a la
fructosa, la galactosemia, las citopatías mitocondriales y la
tirosinemia.
 SÍNDROME DE FANCONI ADQUIRIDO

 Este cuadro puede estar causado por varios fármacos, entre

ellos, ciertos quimioterápicos para el cáncer (ifosfamida,
estreptozocina),
 antirretrovirales ( didanosina, cidofovir)
 tetraciclina después de su fecha de caducidad .
 después del trasplante renal
 mieloma múltiple
 amiloidosis
 intoxicación con metales pesados.
 FISIOPATOLOGÍA

 Se producen varias alteraciones en la función de transporte

de los túbulos proximales.

 alteraciones en la reabsorción de glucosa, fosfatos,

aminoácidos, bicarbonato, ácido úrico, agua, potasio y sodio.

 La anomalía fisiopatológica de base no se conoce, pero puede

implicar una alteración de las mitocondrias.
 SIGNOS Y SÍNTOMAS

 En el síndrome de Fanconi hereditario, las principales

características clínicas (acidosis tubular proximal, raquitismo
hipofosfatémico, hipopotasemia, poliuria y polidipsia) suelen
manifestarse en la infancia.
 Cuando el síndrome de Fanconi aparece debido a una
cistinosis, son comunes la malnutrición y el retraso del
crecimiento. Las retinas muestran despigmentación en
parches. Aparece una nefritis intersticial, que lleva a una
insuficiencia renal progresiva que puede ser mortal antes de
la adolescencia.
 En el síndrome de Fanconi adquirido, los adultos presentan
anomalías de laboratorio como acidosis tubular renal,
hipofosfatemia e hipopotasemia. Pueden manifestar síntomas
de enfermedad ósea (osteomalacia) y debilidad muscular.
 DIAGNÓSTICO

 El diagnóstico se establece a partir de la observación de

anomalías de la función renal, en especial glucosuria (en
presencia de glucemia normal), fosfaturia y aminoaciduria. En
la cistinosis, el examen con lámpara de hendidura puede
mostrar cristales de cistina en la córnea.
 TRATAMIENTO

 Además de la eliminación de la nefrotoxina que ocasiona el

cuadro, no hay un tratamiento específico.
 La acidosis puede disminuirse con la administración de
comprimidos o soluciones de bicarbonato de sodio o de
potasio o de citrato de sodio o de potasio
 La pérdida de K puede requerir su reemplazo con una sal que
lo contenga.
 Fosfato y calcitriol por vía oral
SÍNDROME DE LIDDLE
 El síndrome de Liddle es un trastorno autosómico dominante
raro del transporte epitelial renal, con hipertensión y alcalosis
metabólica hipopotasémica con concentraciones plasmáticas
bajas de renina y de aldosterona .
 El síndrome se produce por una actividad inherentemente
aumentada de los canales de sodio epiteliales ( CNaE),
ubicados en la membrana luminal del túbulo colector, lo que
acelera la reabsorción de sodio y la secreción de potasio en
los túbulos colectores
 DIAGNÓSTICO

 Concentración urinaria de sodio

 Concentraciones de renina y aldosterona en el plasma
 El diagnóstico está sugerido por la presencia de hipertensión
en un paciente joven, en especial en uno con antecedentes
familiares. En general, la baja concentración de sodio en la
orina (< 20 mEq), las concentraciones plasmáticas bajas de
renina y aldosterona y la respuesta al tratamiento empírico se
suelen considerar suficientes para confirmar el diagnóstico.
 El diagnóstico definitivo puede establecerse mediante
pruebas genéticas
 TRATAMIENTO

 Triamtereno o amilorida
 El triamtireno en dosis de 100 a 200 mg orales, 2 veces al
día, y la amilorida en dosis de 5 a 20 mg orales 1 vez al día
son eficaces porque cierran los canales de sodio.
DIABETES INSÍPIDA
NEFROGÉNICA
 La DIN se caracteriza por la incapacidad para concentrar la
orina en respuesta a la vasopresina. La diabetes insípida
central se debe a la falta de vasopresina
 ETIOLOGÍA

 La DIN puede ser

 Heredada
 Adquirida
 DIN HEREDADA

 La DIN heredada más común es un rasgo ligado al cromosoma

X
 En casos raros, la DIN está causada por una mutación
autosómica recesiva o autosómica dominante que afecta al
gen de acuaporina-2, y puede afectar tanto a varones como a
mujeres.
 DIN ADQUIRIDA

 La DIN adquirida puede aparecer cuando los trastornos

(muchos de los cuales son enfermedades tubulointersticiales )
o los fármacos alteran la médula o los nefronas distales y
afectan la capacidad de concentrar la orina, lo que hace que
el riñón parezca insensible a la vasopresina.
 Enfermedad renal poliquística autosómica dominante
 Nefronoptisis y complejo de enfermedad renal quística medular
 Nefropatía por anemia falciforme
 Liberación de fibrosis periureteral obstructiva
 Riñón medular en esponja
 Pielonefritis
 Hipercalcemia
 Amiloidosis
 Síndrome de Sjögren
 Síndrome de Bardet-Biedl
 Ciertos cánceres (como mieloma o sarcoma)
 Muchos fármacos, en especial litio, pero también otros (p. ej.,
demeclociclina, anfotericina B, dexametasona, dopamina,
ifosfamida, ofloxacina, orlistat)
 La DIN adquirida también puede ser idiopática. Una forma
leve de DIN adquirida puede aparecer en cualquier paciente
anciano o enfermo, o con insuficiencia renal aguda o crónica.
 Además, ciertos síndromes clínicos pueden asemejarse a la
DIN:
 La placenta puede secretar vasopresinasa durante la segunda
mitad del embarazo (un síndrome llamado diabetes insípida
gestacional).
 Después de una cirugía de la hipófisis, algunos pacientes
secretan un precursor ineficaz de la ADH en lugar de
vasopresina.
 SIGNOS Y SÍNTOMAS

 La generación de grandes cantidades de orina diluida (entre 3

y 20 L por día) es el signo más característico. En general, los
pacientes tienen una buena respuesta a la sed, y el sodio
sérico se mantiene cercano al valor normal. Sin embargo, los
pacientes que no tienen un buen acceso al agua o que no
pueden expresar que tienen sed (infantes, pacientes ancianos
con demencia) típicamente desarrollan hipernatremia debido
a la deshidratación extrema. La hipernatremia puede causar
síntomas neurológicos, como excitabilidad neuromotora,
confusión, convulsiones o coma.
 DIAGNÓSTICO

 Volumen y osmolalidad de la orina de 24 horas

 Electrolitos séricos
 Prueba de deprivación de agua
 Los pacientes con DIN excretan > 50 mL/kg de orina por día
(poliuria). Si la osmolalidad de la orina es < 300 mOsm/kg
(diuresis acuosa), es probable que se trate de diabetes
insípida central o de diabetes insípida nefrógena (DIN). En la
DIN, la osmolalidad típica de la orina es < 200 mOsm/kg a
pesar de los signos clínicos de hipovolemia (normalmente, la
osmolalidad de la orina es alta en pacientes con
hipovolemia). Si la osmolalidad es > 300 mOsm/kg, es más
probable una diuresis por solutos. Deben excluirse la
glucosuria y otras causas de diuresis por solutos.
 El sodio sérico está levemente aumentado (142 a 145 mEq/L)
en pacientes con ingesta adecuada de agua libre, pero puede
estar muy aumentado en aquellos que no tienen un acceso
adecuado al agua.
 PRUEBA DE PRIVACIÓN DE AGUA

 Durante la prueba, el volumen de orina y la osmolalidad se

miden por hora y la osmolalidad en suero se mide cada 2 h.
Después de 3 a 6 h de privación de agua, la osmolalidad máxima
de la orina en pacientes con DIN es anormalmente baja (< 300
mOsm/kg). La DIN puede distinguirse de la diabetes insípida
central (falta de vasopresina) mediante la administración de
vasopresina exógena (5 unidades de vasopresina acuosa SC, o
10 mcg intranasales de desmopresina) y la determinación de la
osmolalidad de la orina. En pacientes con diabetes insípida
central, la osmolalidad de la orina aumenta un 50 a 100% en las
2 horas posteriores a la administración de vasopresina exógena
(15 a 45% en la diabetes insípida central parcial). Los pacientes
con DIN generalmente tienen sólo un aumento mínimo de la
osmolalidad urinaria (< 50 mOsm/kg; hasta un 45% en la DIN
parcial).
 PRONÓSTICO

 Los lactantes con DIN heredada pueden presentar daño

cerebral con incapacidad intelectual permanente si el
tratamiento no se inicia rápidamente. Incluso con
tratamiento, el crecimiento físico suele estar retrasado en los
niños afectados, supuestamente debido a la frecuente
deshidratación.
 TRATAMIENTO

 Ingesta adecuada de agua libre

 Restricción de sal y proteínas en la dieta
 Corrección de la causa
 A veces, un diurético tiazídico, un AINE o amilorida
 Si los síntomas persisten a pesar de estas medidas, pueden
administrarse medicamentos para reducir la producción de
orina. Los diuréticos tiazídicos (p. ej., hidroclorotiazida, 25
mg orales 1 o 2 veces al día) pueden, paradójicamente,
reducir la eliminación de orina, ya que reducen la llegada de
agua a los sitios sensibles a la vasopresina en los túbulos
colectores. Los AINE (como indometacina) o la amilorida
también pueden ayudar.
SEUDOHIPOALDOSTERO-
NISMO DE TIPO I
 El seudohipoaldosteronismo de tipo I es un grupo de
trastornos hereditarios raros que hacen que los riñones
retengan demasiado potasio pero excreten demasiado sodio y
agua, lo que produce hipotensión. Los síntomas son los que
resultan de la hipotensión, la hipovolemia, la hiponatremia y
la hiperpotasemia. El tratamiento se realiza con una dieta
rica en sodio, y a veces con fludrocortisona
 DIAGNÓSTICO

 El diagnóstico se sospecha en base a los hallazgos clínicos de

hipovolemia, alta concentración de potasio en suero, baja
concentración de sodio sérico y altas concentraciones de
renina y aldosterona, especialmente en lactantes con
antecedentes familiares positivos. El diagnóstico se confirma
con estudios genéticos.
 TRATAMIENTO

 Una dieta rica en sodio ayuda a mantener el volumen y la

presión arterial, y aumenta la excreción de potasio. Si la dieta
es ineficaz, se puede administrar fludrocortisona (0,5 a 1 mg
por vía oral dos veces al día, o 1 a 2 mg por vía oral una vez
al día).
GLUCOSURIA RENAL
 a glucosuria renal es la presencia de glucosa en la orina sin
hiperglucemia; se produce por un defecto aislado, adquirido o
heredado en el transporte de la glucosa, o aparece junto con
otros trastornos de los túbulos renales .
 La glucosuria renal puede parecer sin otras anomalías de la
función renal o como parte de un defecto general en la
función de los túbulos proximales ( síndrome de Fanconi).
También puede manifestarse en el contexto de varios
trastornos sistémicos, entre ellos, la cistinosis, la enfermedad
de Wilson, la tirosinemia hereditaria y el síndrome oculo-
cerebro-renal (síndrome de Lowe).
 DIAGNÓSTICO

 El diagnóstico se basa en el hallazgo de glucosa en una

muestra de orina recolectada durante 24 horas (cuando la
dieta contiene un 50% de hidratos de carbono) en ausencia de
hiperglucemia (glucemia < 140 mg/ dL).
 TRATAMIENTO

 No se requiere tratamiento
 La glucosuria renal aislada es benigna; no se requiere ningún
tratamiento.
ACIDOSIS TUBULAR
RENAL
 a ATR define una clase de trastornos en los cuales la
excreción de iones hidrógeno o la reabsorción del bicarbonato
filtrado están alteradas, lo que lleva a una acidosis
metabólica crónica con un hiato aniónico normal. Suele haber
hipercloremia y trastornos secundarios que pueden involucrar
a otros electrolitos, como potasio (frecuente) y calcio
 ATR DE TIPO 1 (DISTAL)

 El cuadro de tipo 1 es la alteración de la secreción de iones

hidrógeno en el túbulo distal que produce una orina de pH
persistentemente elevado (> 5,5) y acidosis sistémica. La
concentración plasmática de bicarbonato suele ser < 15
mEq/L, y a menudo se presentan hipopotasemia,
hipercalciuria y disminución de la excreción de citrato.
 ATR DE TIPO 2 (PROXIMAL)

 El cuadro de tipo 2 es la alteración de la reabsorción de

bicarbonato en los túbulos proximales, lo que produce un pH
urinario > 7 si la concentración de bicarbonato en plasma es
normal, y un pH urinario < 5,5 si la concentración de
bicarbonato en plasma ya está disminuida debido a las
continuas pérdidas.
 ATR DE TIPO 4 (GENERALIZADA)

 La enfermedad de tipo 4 se produce por una deficiencia de

aldosterona o una falta de respuesta a la aldosterona en los
túbulos distales. Como la aldosterona estimula la reabsorción de
sodio en intercambio con el potasio y el hidrógeno, hay una
disminución en la excreción de potasio que produce
hiperpotasemia, y una reducción en la excreción de ácido. La
hiperpotasemia puede disminuir la excreción de amoníaco, lo
que contribuye a la acidosis metabólica. El pH urinario suele ser
el adecuado para el pH sérico (generalmente < 5,5 en la acidosis
sérica). El bicarbonato en plasma suele ser > 17 mEq/L. Este
trastorno es el tipo más común de ATR. Suele aparecer en forma
esporádica debido a la alteración del eje renina -aldosterona-
túbulos renales (hipoaldosteronismo hiporreninémico), que se
produce en pacientes con:
 Nefropatía diabética
 Nefritis intersticial crónica
 Otros factores que pueden contribuir a la ATR de tipo 4
incluyen los siguientes:
 Administración de inhibidores de la ECA
 Deficiencia de la aldosterona sintasa de tipo I o II
 Administración de bloqueantes de los receptores de
angiotensina II
 Enfermedad renal crónica, generalmente debida a nefropatía
diabética o nefritis intersticial crónica
 Hiperplasia adrenal congénita, en especial deficiencia de la
21-hidroxilasa
 Enfermedad crítica
 Uso de ciclosporina
 uso de heparina (incluyendo heparinas de bajo peso molecular)
 Nefropatía por HIV (debido, posiblemente en parte, a la infección
por el complejo Mycobacterium avium o citomegalovirus)
 Daño renal intersticial (p. ej., debido a LES, uropatía obstructiva
o anemia falciforme)
 Diuréticos ahorradores de potasio (p. ej., amilorida, eplerenona,
espironolactona, triamtereno)
 Uso de AINE
 Uropatía obstructiva
 Otros fármacos (pentamidina, trimetoprim)
 Insuficiencia adrenal primaria
 Seudohipoaldosteronismo (tipo I o II)
 Expansión del volumen (p. ej., en glomerulonefritis aguda o
enfermedad renal crónica)
 SIGNOS Y SÍNTOMAS

 La ATR suele ser asintomática. Las alteraciones electrolíticas

graves son raras, pero pueden poner el riesgo la vida.
 Son posibles la nefrolitiasis y la nefrocalcinosis, en especial
en la enfermedad de tipo 1 .
 Pueden aparecer signos de depleción del volumen del LEC
debido a la pérdida de agua en la orina que acompaña la
excreción de electrolitos en la ATR de tipo 2.
 Las personas con ATR de tipo 1 o 2 pueden tener signos y
síntomas de hipopotasemia, entre ellos, debilidad muscular,
hiporreflexia y parálisis.
 La ATR de tipo 4 suele ser asintomática con apenas una
acidosis leve, pero pueden desarrollarse arritmias cardíacas o
parálisis si la hiperpotasemia es grave.
 DIAGNÓSTICO

 La ATR se sospecha en cualquier paciente con acidosis

metabólica no explicable (baja concentración de bicarbonato
en plasma con pH de la sangre bajo) con un hiato aniónico
normal. La ATR de tipo 4 debe sospecharse en pacientes que
tienen hiperpotasemia persistente sin causas evidentes, como
suplementos con K, diuréticos ahorradores de K o enfermedad
renal crónica. Se obtiene una muestra para determinar gases
en sangre arterial, que confirma la ATR y excluye la alcalosis
respiratoria como causa de una acidosis metabólica
compensadora. En todos los pacientes, se determinan los
electrolitos séricos, el nitrógeno ureico en sangre, la
creatinina y el pH urinario.
 TRATAMIENTO

 ATR de tipo 4
 La hiperpotasemia se trata con expansión del volumen,
restricción del K en la dieta y diuréticos perdedores de K (p.
ej., 20 a 40 mg orales de furosemida 1 o 2 veces al día,
titulado hasta obtener el efecto). La alcalinización suele ser
innecesaria. Algunos pacientes requieren terapia de
reemplazo de mineralocorticoides (0,1 a 0,2 mg orales de
fludrocortisona 1 vez al día, a menudo más en el
hipoaldosteronismo hiporreninémico).
GRACIAS