PROTOCOL
PRONE POSITIONING IN SEVERE ACUTE
RESPIRATORY DISTRESS SÍNDROME
(PROSEVA)
Luis Otero Puertas
Mr. DCC – UCI
HNGAI
PROSEVA (PROnando a los pacientes SEvero Ards).
Ensayo multicéntrico, aleatorizado, del efecto temprano del DV sobre la
mortalidad en los enfermos con síndrome de dificultad respiratoria aguda
persistente y severo.
Objetivos
Principal determinar si el DV mejora la supervivencia en D28 en pacientes con
SDRA persistente y grave.
Secundarios
Mortalidad D90.
Incidencia de neumopatías nosocomiales adquiridas en VM (VAP).
Diseño de investigación
Ensayo aleatorizado, multicéntrico, controlado, simple ciego.
2 estrategias
DV al menos 16 horas consecutivas por un día.
DD + VM protectiva (6 ml/kg PP + Plateau < 30)
Monitorización diaria en UCI.
Visita para verificar progreso fue diaria, al D28 y D90 si continuaba aún en
UCI.
Aleatorización x c/centro:
DD semisentados (30-45°)
DV sesiones consecutivas 16 horas REALIZADOS DIARIAMENTE hasta que se
cumplan criterios para detener el DV.
End point muerte en D28 después de la aleatorización (frecuencia
absoluta y relativa de las muertes).
Valoraciones secundarias Muerte en D90 e incidencia de VAP D28 y D90
(frecuencias absolutas y relativas + tasa incidencia = # primeros episodios
de neumonitis adquirida por ventilador / duración entre la intubación y la
neumonitis adquirida).
Criterios VAP
Radiológicos Signos (al menos 1) Al menos 1 (o al menos 2: probable)
2 o + Rx con una imagen sugestiva Hipertermia> 38 ° C sin otra causa. Aspecto de secreciones purulentas
de neumonía o cambios en las características
(color, olor, cantidad, consistencia)
Ausencia de un historial de Leucopenia (<4000 GB / mm3) o Tos o disnea o taquipnea
enfermedad cardíaca subyacente leucocitosis (> 12 000 GB / mm3).
o enfermedad pulmonar. Auscultación sugerente
(verificado c/Rx o Tx)
- Empeoramiento de los gases
sanguíneos o aumento de los
requerimientos de oxígeno o
asistencia respiratoria.
Documentación microbiológica: 5 casos
Caso 1: Bacteriológico Caso 2: Bacteriológico “sin
Caso 3: microbiología
“protegido” c/ recuento protección” c/ recuento
alterna
microorganismos microorganismos
Hemocultivo + (ausencia de otras
BAL umbral > 10(4) UFC / ml fuentes infecciosas)
Secreciones bronquiales con un
umbral de > 10(6) UFC / ml
Absceso pleural o pulmonar con
cultivo +.
> o igual 2% de células obtenidas por
BAL con inclusiones de bacterias gram
en el examen directo.
Examen histológico pulmonar sugestivo
de Neumonía.
Ausencia de ATB
Cepillo Wimberley con un umbral de> Métodos modernos Dx (anigenemias,
10(3) CFU / ml antigenurias, serología, técnicas de
biología molecular).
Documentación microbiológica: 5 casos
Caso 4 Caso 5
Bacteriología del esputo o
examen no cuantitativo de Sin criterios microbiológicos
las secreciones bronquiales.
Los casos 1, 2 y 3 corresponden a neumopatías ciertas o probables.
Casos 4 y 5 corresponden a posible neumonía, o incluso clínicas en ausencia de radiografía pulmón
Posible o clínica neumonía
En ausencia de la posibilidad de realizar una radiografía de tórax, la presencia de al menos 3 signos
Esferas respiratorias clínicas:
apariencia o agravamiento de una tos
apariencia o agravación de un esputo o disnea.
aparición o agravamiento de una congestión bronquial
aparición o agravamiento de los signos de auscultación (crepitantes unilaterales, sibilantes, roncantes)
aparición de dolor en el pecho
aumento de la frecuencia respiratoria (taquipnea en reposo> 25)
Asociado con al menos 1 signo sistémico:
fiebre> 38 °
Agravamiento de estado mental no explicado por otra causa
Descripción proceso investigación
Si se asigna al azar al grupo DV, la configuración DV se debe hacer lo más rápido posible
DENTRO DE UN MÁXIMO DE UNA HORA DESPUÉS DE LA ALEATORIZACIÓN.
Sesiones de DV
Duración al menos 16 horas consecutivas por día hasta el criterio para detenerlo.
Técnica
3 a 4 personas.
Los puntos de apoyo estarán protegidos antes de DV por parches de protección: rodillas, frente,
tórax, crestas ilíacas.
El abdomen no será comprimido.
La cabeza y el cuello se rotarán alternativamente a derecha e izquierda a intervalos regulares cada 2
horas.
Las extremidades superiores se colocarán a lo largo del cuerpo.
El cuerpo se colocará en una posición horizontal a 0 grados. Se prestará especial atención a las fases
de inversión y, en particular, a los puntos de presión de la piel y los riesgos de desconexión de
infusiones, circuitos de respiración o sondas.
Cuándo detener
Mejoría del paciente
sesiones diaria DV serán interrumpidos cuando la PaO2 / FiO2 se ≥150 con un PEP < o
igual 10 cmH2O y FiO2 < o igual 60% en una muestra arterial tomado en posición supina
de al menos 4 horas después de fin de una sesión DV.
Si estos criterios ya no se obtienen más tarde en los gases sanguíneos de la mañana, se
reanudará el DV.
Detener la sesión actual
Causa de una complicación (extubación no planificada, la obstrucción selectiva de la
sonda de intubación, SpO2 <85% > 5 minutos con 100% FIO2, parada corazón, la
frecuencia cardíaca (HR) <30 / min > 1 minuto, presión arterial sistólica (PAS) <60 mmHg
> 5 minutos debido a DV) o cualquier evento imprevisto.
Cuándo detener
Sin continuación de sesiones posteriores: Las siguientes sesiones no pueden
renovarse, aparte de una mejora, en razón:
Aparición secundaria de un criterio de no inclusión.
Complicación del DV en la decisión del clínico a cargo del paciente
Disminución de más del 20% de la PaO2 / FiO2 en gases en sangre al final de DV por en
comparación con el gas en sangre hecho justo antes de DV, confirmado 2 sesiones.
seguidas
Decisión de limitación terapéutica realizada por el equipo a cargo del paciente
Muerte del paciente
Ajuste inclusión de VM y sedación
Ambos grupos independiente de la postura.
Objetivos:
Plateau (oclusión teleinspiratoria 1 segundo) < o igual 30.
PaO2 entre 55 y 80 mmHg o SatO2 entre 88 – 95% (prioridad a PaO2)
Ph entre 7.20 y 7.45:
VT = 6ml/Kg PP.
PEEP y FiO2 adaptada al ARDSnet
FR adaptada para obtener un pH entre 7.20 y 7.45 sin exceder 35 ciclos por minuto.
Periodicidad de mediciones
Gasometría arterial
Grupo DV
Antes de configurar DV (basal de la sesión).
Después de 1 hora de DV.
Final de la sesión DV (verificación del criterio de no caída PaFIO2>20% en comparación
con antes de DD), en DD al menos 4 horas después del final de la sesión de DV
(decisión de continuar el DV en una sesión que se llevará a cabo no más de 4 horas
después).
Grupo DD: 4 veces por 24 horas: una vez cada 6 horas.
Medición de PEEP Y Pplat
Simultáneos con AGA.
Grupo DD: 4 veces por 24 horas: 1 vez cada 6 horas.
Grupo DV:
En DV: 1 hora después del inicio de la sesión DV y al final de la sesión DV.
En DD: Antes de configurar DV y al menos 4 horas después del final de la sesión DV.
Situaciones particulares
Si PaO2 <55 mmHg o SpO2 <88%
Manejo de PEP y FiO2 según el algoritmo ARDSnet con control 15 minutos
después.
Reintroducción de los BNM.
NOi a 10 ppm re-evaluado 48 horas después.
La infusión de almitrina IV continúa. Dosis de 4 mcg / kg / min
Maniobras de reclutamiento no recomendadas, dejadas a elección libre del
clínico y registradas en el libro de colección de datos (logro Sí / No).
Situaciones particulares
Si PaO2> 80 mmHg o SpO2> 95%
Detener los BNM si hubieran sido empleados
Detener NOi si hubiera sido empleado
Detener la almitrina si se usó
Detener las maniobras de reclutamiento si hubieran sido empleadas
Manejo de PEP y FiO2 según el algoritmo ARDSnet con control 15 minutos después.
Si Pplat> 30 cm H2O
Esfuerzos inspiratorios visibles
Miorrelajantes. Si Pplat > 30 cm H2O después del bolo de BNM: disminuye el volumen tidal en
incrementos de 1 ml / kg cada 5 minutos, mientras que Pplat> 30 cm H2O hasta 4 ml / kg PPT
(mínimo). Si el pH es <7.2, el Vt no disminuye.
No hay esfuerzo inspiratorio visible
Disminuya el volumen tidal en incrementos de 1 ml / kg cada 5 minutos, hasta 4 ml / kg de PPT. Si el
pH es <7.2, el Vt no disminuye.
Situaciones especiales
Si el pH es <7.20
Adapte la sedación y BNM para obtener un buen ajuste entre el paciente y el
VM
Retire el accesorio corrugado
Aumente la frecuencia respiratoria en incrementos de 2 sin exceder los 35 ciclos
por minuto.
Infusión de bicarbonato
Si el pH permanece <7,20 a pesar de los resultados de las medidas anteriores,
aumente el volumen tidal en 1 ml / kg hasta alcanzar un pH ≥ 7,20 sin exceder
los 8 ml / kg PP.
Situaciones especiales
Si el pH> 7.45
Detener BNM si está por más de 48 h.
Disminuya la frecuencia respiratoria de 2.
Si Pplat <25 y Vt <6 ml / kg PP
Aumente Vt en incrementos de 1 ml / kg cada 5 x’ hasta un máximo de 6 ml / kg
PP mientras Pplat <30.
Neumotórax
Titulación de PEEP a elección del médico, colocación de TDT
Adaptación de VM
Detener el DV y sedación
PaO2 / FiO2 ≥ 150 y PEP < o igual 10 cmH2O y FiO2 < o igual . Cuando se
cumplen estos criterios, se realizan los siguientes pasos:
Cese BNM en ambos grupos a partir de la hora 48 a más tardar.
Detener la sedación después de suspender el BNM si, en ambos grupos Se cumplen los
criterios anteriores. El grupo DV, estos criterios se evalúan 4 horas después retiro DV.
“Redistribución” de la PEP. Tan pronto como el PEP sea de < 10 cm H2O, se verifica la
redistribución del PEP, lo que conduce a la definición de redistribución potencial.
Destete de la ventilación mecánica.
Modos de ventilación "ventilación asistida controlada intermitente (SIMA)" y "BIPAP
Dräger" no están permitidos por el protocolo.
