TUBERCULOSIS
Leonardo Camacho Cruz
Medicina Interna
Contenido
• Introducción
• Etiología
• Epidemiologia
• Patogenia
• Manifestaciones clínicas
• Diagnostico
• Tratamiento
Introducción
• Una de las enfermedades conocidas mas
antiguas de los seres humanos
• Afección principalmente pulmonar
• 1/3 Extrapulmonar
• Curable en casi todos lo casos
• Sin tratamiento : letal 50 – 65% en 5 años
Etiología
• Familia: Mycobacteriaceae
• Orden: Actinomycetales
• Especies: 8 grupos
– M. tuberculosis
– Bacteria aerobia, no esporógena, bacilar, no captan la
tinción de GRAM,
– No cambia de color con el Acido - BAAR
BAAR
• Alto contenido de lípidos
• Impermeables a agentes hidrofilicos
• No se tiñen adecuadamente con la tinción de Gram (no se pueden
clasificar como Gram + o -)
• Tinción ZIEHL-NEELSEN (tinción ácido-rápida) que utiliza como
solución decolorante una mezcla de etanol y ácido clorhídrico.
• Una vez coloreados, son resistentes a la decoloración ácido-alcohólica
(BAAR)
EPIDEMIOLOGÍA
• 2013 – OMS – 5,7millones de nuevos casos TB
• 95% en países en vía de desarrollo
• Solo se informar 2/3 de los casos
• 1,49 millones de muertes
http://www.who.int/tb/country/data/profiles/es/
EPIDEMIOLOGÍA
Exposición – infección - enfermedad
Factores Factores
exógenos endógenos
EPIDEMIOLOGÍA
• De la exposición a la infección
– Trasmisión por gotitas respiratorias
• Tos
• Estornudo
• Fonación
– Permanecen suspendidas por horas (<5-10um)
– Alcanzan las vías respiratorias al ser inhaladas
EPIDEMIOLOGÍA
• De la exposición a la infección
– La tos puede expulsar 3.000 gotitas contagiosas
– Las demás vías de contagio como piel y placenta no tiene
significancia epidemiológica
– Probabilidad de trasmisión por múltiples factores
• Duración
• Intimidad de ese contacto
• Hacinamiento / ventilación del aire
• Grado de congiosidad
– Baciliferos
• VIH + TBC menos contagiosos (menos cavitaciones)
Siguen impulsando la transmisión de la tuberculosis…
Las principales características de vida
TUGURIOS HACINAMIENTO
Condiciones de trabajo con poca ventilación
DESNUTRICION
Falta de acceso a atención médica de calidad
• Muchos determinantes socioeconómicos de la TB son también
conductas de riesgo para la transmisión del VIH
DIV Trabajo sexual
EPIDEMIOLOGÍA
• Calculo:
En lugares de alta prevalencia , en cada
caso (+) de BAAR, este habrá contagiado a
20 personas antes que se haya
diagnosticado el caso de TB inicial.
EPIDEMIOLOGÍA
• De la infección a la enfermedad
– Depende de factores endógenos
• Defensas innatas inmunológicas y no inmunológicas
• Inmunidad celular
– TB primaria
• Poco después de la infección
• Niños, inmunodeprimidos
• Grave y diseminada – No cavitaciones, baja contagiosidad
– TB secundaria
• Bacilo inactivo que se reactiva
• 18 meses después de la infección
• Adultos, ancianos, VIH
EPIDEMIOLOGÍA
• De la infección a la enfermedad
– Depende de factores endógenos
– Hay varias enfermedades que favorecen el desarrollo de
una TB activa
– EL FACTOR DE RIESGO MAS IMPORTANTE ES LA
INFECCION POR VIH
SINDEMIA
TB + VIH
Se define como la convergencia de dos o más
enfermedades que actúan de forma sinérgica
para magnificar la carga de la enfermedad.
Clin. Microbiol. Rev. 2011, 24(2):351.
EFECTO DE LA TUBERCULOSIS EN EL
VIH
Efecto de la tuberculosis en el VIH
• La tuberculosis acelera la progresión de la enfermedad en el VIH
• En estudios retrospectivos se ha encontrado:
• Mortalidad más alta
• Mayor tasa de incidencia de SIDA
• Sin embargo los datos de observación no establecen causalidad
• Se cree que el aumento de la respuesta proinflamatoria en la TB activa juega
un papel en el aumento de la transcripción del VIH
• (aumento significativo de viremia del VIH)
• Sin embargo, por razones que no están claras, persiste a pesar del
tratamiento antituberculoso
Clin. Microbiol. Rev. 2011, 24(2):351.
EFECTO DEL VIH EN LA
TUBERCULOSIS
UNA MAYOR SUSCEPTIBILIDAD Y PROGRESIÓN ACELERADA
• Los mecanismos celulares y moleculares de la inmunidad innata y
adaptativa a M.tuberculosis no del todo comprendidos.
• M. tuberculosis es un patógeno intracelular facultativo
• (Sabin et al 1920)
Inaccesible a los
anticuerpos
Presentadoras de antígeno
Macrofagos Linfocitos T
Células dendríticas
secretan citoquinas que
dirigen la diferenciación y la
Células T CD4 y CD8 modulación de los linfocitos
Papel esencial en la inmunidad adaptativa T.
a M. la tuberculosis .
Agotamiento celular CD4: juega un papel en el control inmunológico de infecciones
latentes y permite la reactivación de la tuberculosis
Efecto del VIH en la tuberculosis
• El riesgo de la tuberculosis aumenta después de la
seroconversión del VIH, doblando en el primer año.
• Se aumenta este riesgo en tanto se disminuyan los CD4
• Se ha encontrado un aumento en:
• Paso de TB latente a TB activa
• Paso infección primaria a TB activa
• Riesgo de reinfección por TB
Clin. Microbiol. Rev. 2011, 24(2):351.
PATOGENIA
PATOGENIA
• ESTADIOS
1. INICIO
2. SIMBIOSIS
3. NECROSIS CASEOSA
4. ACTIVACION DE MACRÓFAGOS
5. LIQUEFACCION Y CAVITACION
PATOGENIA
• ESTADIO 1
• Llegada de los bacilos al espacio alveolar
• Se superan los mecanismos de defensa (<10%)
PATOGENIA
• Estadio 2
• Multiplicación inicial en macrófagos alveolares
• Llegada de los monocitos circulantes
• Multiplicación en monocitos
• Acumulación de monocitos y bacilos TB intracelulares
PATOGENIA
• ESTADIO 3
• Esta invasión desencadena una
reacción compuesta por leucocitos
PMN (fagocitos), líquido de edema y
fibrina (Exudado)
• Necrosis tisular – Liberación de
antígenos de M tuberculosis - PPD (+)
PATOGENIA
• ESTADIO 4
• Formación de granulomas
Este granuloma tiene a su vez dos posibilidades evolutivas: la cicatrización o la
progresión.
PATOGENIA
• ESTADIO 5
• Licuefacción
• Drenaje a la vía aérea – Cavitaciones
• Ineficacia de los macrófagos activados
PATOGENIA
• Cicatrización:
– formación de tejido fibroso
(fibrosis) a la cual puede agregarse
la calcificación
• Progresión:
– multiplicación de los bacilos
tuberculosos se efectúa sin mayor
interferencia de los mecanismos
defensivos del organismo del
huésped
PATOGENIA
• Progresión:
– Desde el foco inicial
subpleural son
transportados por los vasos
linfáticos pulmonares a los
ganglios ubicados en el hilio
pulmonar y el mediastino
Al alcanzar los ganglios regionales, los bacilos tuberculosos pueden irrumpir en la
circulación sanguínea y de ahí distribuirse por todo el organismo
Se sostiene que la tuberculosis extrapulmonar se origina en la
implantación de los bacilos en la etapa de diseminación
generalizada
LAS REACCIONES DEL HUESPED
• Luego de 4 a 8 semanas de la infección inicial
• Mecanismos por los cuales adquiere una resistencia
e hipersensibilidad específicas
– Resistencia: Capacidad de destrucción inical del
macrófago
• Huesped: dotación genética, Situacion funcional del
macrofago
– viraje tuberculínico
Infección y enfermedad
PPD +
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Suele dividirse en formas
– Pulmonar
– Extrapulmonar
– Ambas
• Según las distintas poblaciones
– 10 -40% - TB extrapulmonar
– VIH hasta 2/3 – TB extrapulmonar
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• TUBERCULOSIS PULMONAR
– Primaria / Post primaria o secundaria
• PRIMARIA
– Después de la infección inicial por bacilos TB
– Asintomática, fiebre, dolor pleurítico
– A menudo en niños
– INFECCION INICIAL (foco de Ghon)
RX Tórax que muestra crecimiento ganglionar hiliar derecho con infiltración
del tejido pulmonar circundante en un niño con tuberculosis primaria.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• TUBERCULOSIS PULMONAR
– Primaria / Post primaria o secundaria
• PRIMARIA
– La lesión cura de manera espontanea
– Se manifiesta sólo en la forma de un pequeño nódulo
calcificado.
– Foco de Ghon + reacción pleural + adenopatía regional
• COMPLEJO DE GHON
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• TUBERCULOSIS PULMONAR
– Primaria / Post primaria o secundaria
• PRIMARIA
– Progresión
– Derrame pleural
– Cavitación
– Adenopatías obstructivas (atelectasias - sibilancias)
– Bronquiectasias
– Neumonía
– Diseminación hematógena – Enf. Diseminada / miliar
RX tórax en que se observan infiltrados miliares bilaterales (del tamaño de
una semilla de mijo)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• TUBERCULOSIS PULMONAR
– Primaria / Post primaria o secundaria
• POST PRIMARIA O SECUNDARIA
– Consecuencia de la reactivación endógena de una infección
latente
– Segmentos apical y posterior de los lóbulos superiores,
pao2 mayor
– El grado de afectación parenquimatosa varía
• pequeños infiltrados
• cavitaciones extensas
Radiografía de tórax que
muestra infiltrado en el
lóbulo superior derecho y
cavidades con niveles
hidroaéreos en un
paciente con tuberculosis
activa.
La CONSUNCIÓN GALOPANTE es una forma especialmente virulenta de
tuberculosis. Sus efectos son progresivos y casi siempre conducen a un
desenlace fatal.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• POST PRIMARIA O SECUNDARIA
– Manifestaciones clínicas suelen ser inespecíficas e insidiosas
– Fiebre y sudores nocturnos, pérdida de peso, anorexia, malestar
general y debilidad
– 90% de los casos, al final surge tos
– 20 a 30% de los enfermos se presenta hemoptisis
• Masiva: rotura de un vaso dilatado en una cavitación
(aneurisma de rasmussen)
– Dolor torácico pleurítico
– Sd de consolidación
– Sd dificultad respiratoria
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• EXTRAPULMONAR
Por orden de frecuencia son:
– Ganglionar
– Pleural
– Genitourinario
– Huesos y articulaciones
– Meninges
– Peritoneo
– Pericardio
Tuberculosis de ganglios linfáticos
• Sitio extrapulmonar mas frecuente
• VIH y niños
• Adenomegalia indolora, con gran frecuencia los ganglios cervicales y
supraclaviculares (escrófula).
• Puede originar un trayecto fistuloso
• DX biopsia ganglionar
Tuberculosis pleural
• casi 20% de casos extrapulmonares
• derrame pleural aislado suele reflejar infección primaria
reciente
• fiebre, dolor pleurítico y disnea
• 33% de los casos, también muestra lesión parenquimatosa
• Toracentesis: Exudado linfocitario
• ADA positivo
• La biopsia pleural : granulomas o cultivos positivos hasta en
80% de los casos.
Tuberculosis genitourinaria
• 10 a 15% de todos los casos de TB extrapulmonar
• 75% de los pacientes se detectan anormalidades en las
radiografías de tórax
• Polaquiuria, disuria, nicturia, hematuria y dolor abdominal o
del flanco
• Asintomaticos - lesiones destructoras de los riñones
• Piuria con cultivos negativos en una orina ácida hace surgir la
sospecha de TB.
Tuberculosis osteoarticular
• 10% de los casos de enfermedad
• Guarda relación con la reactivación de focos hematógenos o con
una diseminación procedente ganglios linfáticos paravertebrales
próximales
Tuberculosis osteoarticular
• columna vertebral en 40%
– Pott - espondilitis tuberculosa
– Afecta dos o más cuerpos vertebrales adyacentes
– Complicacion: paraplejia por lesión medular
• Cadera en 13%
– Dolor
• Rodillas en 10%
– Artritis
• Aspiración del absceso o la biopsia ósea confirma el origen
tuberculoso
• biopsia sinovial y el cultivo de tejidos para establecer el diagnóstico
• CT que muestra destrucción del pedículo derecho de la décima vertebra torácica, por
enfermedad de Pott. La paciente, de 70 años y de origen asiático, tuvo como cuadro
inicial de dorsalgia y pérdida de peso, y en la biopsia se corroboró la presencia de
tuberculosis.
Meningitis tuberculosa y tuberculoma
• 5% de los casos de TB extra pulmonar
• 50% de los casos en la radiografía de tórax alteraciones
• Diseminación hematógena
• Rotura de un tubérculo subependimario hacia el espacio
subaracnoideo.
• Cefalea leve y cambios ligeros en el estado mental
• Periodo prodrómico de semanas con febrícula, malestar
general, anorexia e irritabilidad
• Progresión a cefalea intensa, confusión, letargo, alteración del
sensorio y rigidez de cuello
Meningitis tuberculosa y tuberculoma
Meningitis tuberculosa y tuberculoma
• La punción lumbar es la base para el diagnóstico.
– Pleocitosis linfocitaria
– Hiperproteinorraquia
– Hipoglucorraquia
• El cultivo de LCR es diagnóstico hasta en 80%
• PCR - Sensibilidad de hasta 80%
• ADA
• TAC RNM
Meningitis tuberculosa y tuberculoma
Tuberculosis gastrointestinal
• Es poco común - 3.5% de los casos
• Deglución del esputo con diseminación directa
• Diseminación hematógena por consumo de leche de vacas enfermas de
TB bovina.
• Íleon terminal y el ciego son los sitios afectados con mayor frecuencia
• Dolor abdominal, distensión, obstrucción intestinal, hematoquecia y
tumoración abdominal
• Ulceraciones y fístulas
• Fiebre, pérdida de peso, anorexia y diaforesis nocturna.
• La mayor parte de las veces es necesaria la cirugía, dx histologico
Tuberculosis pericárdica
• Derrame pericárdico
• Fiebre, dolor sordo retroesternal y frote pericárdico.
• Poblaciones de alto riesgo
• Ecocardiografía, CT o MRI muestran derrame y engrosamiento del
espacio pericárdico
• Letal sin tratamiento, pericarditis constrictiva, calcificaciones
• Pericardiocentesis
– Exudado linfocitario, hemorrágico
– Ada
• Cultivo de líquido pericárdico revela M. Tuberculosis hasta en 66% de
los casos
• Biopsia
DIAGNÓSTICO
Lo esencial para diagnosticar la tuberculosis es
mantener siempre un alto índice de sospecha
sobre esta enfermedad.
Diagnóstico
• Fácil en:
– Pacientes de alto riesgo
– Síntomas típicos
– Radiografía torácica típica que muestra infiltrados
en un lóbulo superior con cavidades
Diagnóstico
• Inadvertido:
– Ancianos
– Adolescentes con infiltrado foca en RX
• Incidental
– RX en paciente con síntomas respiratorios
• Inmunosuprimidos
– No cavitan
– Los infiltrados pueden ser de lóbulos inferiores
EXAMEN MICROSCÓPICO DE LOS BAAR
• Frotis / método tradicional
– Muestra de esputo o tejido
• Baja sensibilidad – 40-60%
• Tinción de ZN
• TB pulmonar
– 3 muestras de esputo
– En la mañana
– Frotis, cultivo
TECNOLOGÍA PARA AMPLIFICACIÓN DE ÁCIDO
NUCLEICO
• Confirmación rápida de TB
• Dx de TB pulmonar y extrapulmonar
– meningitis por TB
– Lavado gástrico, aspiración con aguja fina, biopsia pleural o de otro tipo
• Especificidad y sensibilidad altas (cercanas a las del cultivo)
• Prueba GeneXpert
• Además detecta la resistencia a rifampicina < 2h
• Bacilifero (+): 98%
• Bacilifero (-): 70%
CULTIVO MICOBACTERIANO
• Se requieren cuatro a ocho semanas para detectar crecimiento
• Puede identificarse con base en el tiempo de crecimiento y
pigmentación y morfología de las colonias
CULTIVO MICOBACTERIANO
• Tubo indicador de crecimiento micobacteriano que
emplea un compuesto fluorescente
– Tecnología fluorométrica
– Antígeno MTP64
– Reducen el tiempo a dos o tres semanas.
OTRAS TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS
• TB Pulmonar
– Fibrobroncoscopia / BAL / BTB
– Lavado gástrico
• TB Miliar
– Biopsia y cultivo hístico del hígado y de la médula
ósea
INFECCIÓN LATENTE POR M. TUBERCULOSIS
• Tuberculina
– En 1891, Robert Koch, componentes de M. tuberculosis: desencadenar una
reacción cutánea cuando se inyecta por via SC
– Fracción de proteínas activas conocida como derivado proteínico purificado
de tuberculina (PPD, purified protein derivative)
– La mayor limitación del PPD es su falta de especificidad para las especies
micobacterianas
– Limitación en discriminar TB Activa
INFECCIÓN LATENTE POR M. TUBERCULOSIS
• Análisis de liberación de IFN-γ
– miden la liberación de IFN-γ por los linfocitos T en respuesta a
la estimulación con antígenos TB
– QuantiFERON-TB Gold®
• La prueba QFT reacciona específicamente a la bacteria de
tuberculosis humana
TRATAMIENTO
FARMACOS ANTITUBECULOSIS
• Su administración correcta por un tiempo prudencial, curará 100%
los casos de tuberculosis
• A todo nuevo caso de TB se le puede garantizar la curación total
• Monoterapia
– Al administrar un solo medicamento se seleccionan las cepas mutantes
naturales resistentes
– Resistencia: cromosómica, es definitiva e irreversible
El tratamiento medicamentoso debe ser asociado
FARMACOS ANTITUBECULOSIS
• Isoniacida (H)
• Rifampicina (R)
• Pirazinamida (Z)
• Estreptomicina (S)
• Etambutol (E)
FARMACOS ANTITUBECULOSIS
• Antiguamente...
– Isoniacida, estreptomicina, ácido paramino
salicílico por 24 meses
– Rifampicina y piracinamida : terapias de 18,12,6m
• “tratamiento acortado”
• Mala adherencia al autotratamiento : 11%
FARMACOS ANTITUBECULOSIS
• Consecuencias del abandono:
– Poca oportunidad de curar
– Permanecerá infeccioso y podrá transmitir la enfermedad
– TB multirresistente.
• OMS desarrollo
– (Directly Observed Therapy) tratamiento directamente supervisado
– Deben recibir los antituberculosos, en cualquier sitio (centros de
salud, lugar de trabajo y aun en casa) bajo la observación de una
persona que asegure su ingesta
Esquema antituberculoso
• Iniciar con tres o cuatro fármacos bactericidas diariamente
• Después de un tiempo continuar con bactericidas dos o tres
veces por semana, hasta finalizar el tratamiento
– Las ventajas:
• a) tienen igual efectividad terapéutica que los esquemas diarios
• b) tienen mucho mejor control, ya que ellos son enteramente supervisados
• c) hay notoria disminución de los efectos secundarios de los fármacos
Recomendaciones al esquema básico
anterior
• Colocar en aislamiento a todo paciente sospechoso o confirmado de TB
pulmonar o laríngea, hasta que no sea contagioso
• Si se deja de tomar alguna dosis, ella debe reponerse al final del
tratamiento.
• Prolongar la segunda fase a siete meses en las siguientes circunstancias:
– TB y VIH
– enfermedad cavitaria severa en la RX inicial
– Cultivo positivo al terminar la primera fase
– Si no es posible incluir la pirazinamida en la primera fase del tratamiento
– Silicotuberculosis
– TB miliar, meningea, ósea y genitourinaria
GRACIAS
