Mycobacterium tuberculosis

Blga. Nilda Huayta Arapa

 HISTORIA NATURAL
Inhalación de M. tuberculosis

Virulencia Macrófago alveolar

Capacidad microbicida Tuberculosis
Primaria progresiva
5%
Multiplicación M. Tb 103-104
Fagocitosis
Diseminación a ganglios linfáticos
Muerte del bacilo
Rinón, hueso, cerebro Destrucción local
No rpta. inmune espec.
Respuesta inmune celular
No infección
Tuberculina positiva (2-12 sem)
Tuberculina negativa
Formación de granulomas
TB postprimaria
Reactivación
5%

Focos latentes Focos latentes

Toda la vida
Diagram of
a Granuloma

NOTE: ultimately a
fibrin layer develops
around granuloma
(fibrosis), further
“walling off” the lesion.
Typical progression in
pulmonary TB involves
caseation,
calcification and
cavity formation.
Renata Báez Saldaña
INER

Mycobacterium tuberculosis

 CARACTERÍSTICAS GENERALES
 Orden: Actinomycetales
 Familia: Mycobacteriaceae
 Complejo M. tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis,
M. Africanum, M. Microti y M. canetti
 Crecimiento lento (duplicación 15-24 hs)

Murray, Baron. Manual of

Clinical Microbiology. 400-420: 1995
 COMPLEJO M. tuberculosis

 Requieren de 35°-37°C
 Aerobios, no esporulados, intracelulares
facultativos.
 Baja permeabilidad a los colorantes básicos.
◦ Requieren exposición prolongada al calentamiento
para teñirse.

Murray, Baron. Manual of

Clinical Microbiology. 400-420: 1995
COMPLEJO M. tuberculosis

 Retiene el colorante después de la

decoloración con ácido y alcohol.
 Ácido alcohol resistentes.

Murray, Baron. Manual of

Clinical Microbiology. 400-420: 1995
Lipid-Rich Cell Wall of Mycobacterium
Mycolic acids

CMN Group:
Unusual cell wall
lipids (mycolic
acids,etc.)
(Purified Protein Derivative)
 Diagnóstico

Antecedentes Cuadro Clínico Radiología

Sospecha de Tuberculosis

Renata Báez Saldaña

INER
 LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA

 Diagnóstico presuncional
 Aislamiento e identificación (Diagnóstico
definitivo)
 Evaluar la respuesta al tratamiento
 Pruebas de sensibilidad farmacológica

Renata Báez Saldaña

INER
 ENFERMEDAD TUBERCULOSA
MUESTRAS BIOLÓGICAS
 Pulmonar
◦ Expectoración, lavado y cepillado bronquial, aspirado gástrico.
Biopsia pulmonar.
 Extrapulmonar
◦ Líquidos: pleural, cefalorraquídeo, peritoneal, sinovial, etc.
Orina, heces, sangre, médula ósea.
 Cualquier tejido (biopsia o autopsia).

Baciloscopia y cultivo
Dra. Renata Báez Saldaña
INER
 TINCIÓN DE MICOBACTERIAS

 Ziehl Neelsen
◦ Fucsina + fenol + calor
◦ Alcohol ácido (HCl y etanol)
◦ Azul de metileno (contratinción)
 Microscopía
◦ Bacilos rojos delgados en una base azul
Murray, Baron. Manual of
Dra. Renata Báez Saldaña Clinical Microbiology. 400-420: 1995
INER
 TINCIÓN DE MICOBACTERIAS

 Auramina-Rhodamina
 Fluorocromo
 En micorscopio fluorescen (40x ó 20x)
 Bacilos amarillos o color oro
 Poco más sensible que Ziehl Neelsen

Dra. Renata Báez Saldaña

INER
 BACILOSCOPIA EN
EXPECTORACIÓN

 Primera evidencia bacteriológica de la

enfermedad.
 Se inicia el proceso de confirmación del
diagnóstico.
 Ayuda al monitoreo de la respuesta al
tratamiento.

Heifets L. Semin Respir

Dra. Renata Báez Saldaña Crit Care Med 1997;18(5):509
INER
BACILOSCOPIA

 Expectoración
◦ Espontánea
◦ Inducida (solución salina 10%)

Heifets L. Semin Respir

Crit Care Med 1997;18(5):509
BACILOSCOPIA EN
EXPECTORACIÓN

 Tres muestras
 Días diferentes (consecutivos)seriado
 5-10 ml
 1 ml / 6,000 BAAR (50% positiva)
 1 ml/10,000 BAAR (100% positiva, 3 BAAR)

Heifets L. Semin Respir

Crit Care Med 1997;18(5):509
 BACILOSCOPIA EN
EXPECTORACIÓN

 CONSIDERACIONES
◦ Baciloscopía positiva no asegura M. tb.
◦ Proporciona rápidamente elementos para un
diagnóstico presuncional
◦ Baciloscopia positiva, cuadro clínico y radiológico =
Diagnóstico Presuncional.
◦ Baciloscopia negativa no excluye enfermedad.
Heifets L. Semin Respir
Crit Care Med 1997;18(5):509
 BACILOSCOPIA EN EXPECTORACIÓN

 LIMITACIONES
◦ Poco sensible (comparada con el cultivo) ya que
requiere de 6,000-10,000 bacilos/ml.
◦ No es útil en la infección tuberculosa.
◦ En las formas extrapulmonares y tuberculosis infantil la
sensibilidad es aún menor.
◦ No discrimina bacilos viables de los no viables
Iseman, Clinics in Chest Heifets L. Semin Respir
Med. 1997;18(1):35-54 Crit Care Med 1997;18(5):509
BACILOSCOPIA

 Fibrobroncoscopia
◦ Lavado y cepillado bronquial
◦ Baciloscopia positiva en el 34% de los casos de
baciloscopia negativa en expectoración.
◦ Cultivo positivo para M. tb en el 95%
Tuberculosis MDR y XDR en el Perú y alternativas de
diagnostico
 La multidrogoresistencia

 80: Se diagnosticaba a la mitad de los enfermos y

se trataba a la mitad de ellos.
 90: Esquema II R: solo una droga (S) nueva ante la
evidencia de un fracaso.
 90: IPSS inicia las primeras experiencias en el
tratamiento de la TB MDR
 Esquema estandarizado: curaba menos de 40%.
TB XDR EN EL PERU
 Los países con XDR-TB confirmada
de los casos desde septiembre de 2007
MEDIOS DE CULTIVO PARA EL
DIAGNÓSTICO DE
TUBERCULOSIS
 Tuberculosis (TB)

• La tuberculosis (TB) es
una de las mayores causas
de muertes en el mundo.
• Dejar de diagnosticar y
tratar 1 paciente significa
que serán contagiados
entre 10 a 15 personas por
año.
Diagnóstico de TB

En algunos países el diagnóstico

de TB es realizado a través de la
baciloscopía por el Método de
Ziehl Neelsen.

No tiene alta sensibilidad porque

requiere 10000 bacilos/ml de
esputo para ser positivo
 Diagnóstico de TB:
Medios de Cultivo Sólido

 El cultivo de M. tuberculosis en medio

sólido es el gold standard para el
diagnóstico de TB activa, y puede
detectar 100 bacilos/mL.

 Además provee de material para la

identificación y Prueba de Sensibilidad
(PS), pero se requiere de 3-8 semanas
para obtener resultados.

 Se realiza en 2 medios de cultivo: Medio

Ogawa y Löwenstein-Jensen.
 Medios de cultivo Líquidos

MGIT Mycobacteria growth indicator tube

 Permite obtener resultados de positividad de 3 - 15

días de incubación en promedio dependiendo de la
carga bacilar.

 Un compuesto fluorescente (cloruro pentahidratado

de Tris-4,7-difenil-1,10 fenantrolina rutenio) en una
base de silicona de los tubos. Sensible a la presencia
de oxígeno disuelto.

 Su lectura: Bactec micro MGIT o con lámpara UV.

La fluorescencia indica la positividad del tubo
cultivo.
Cultivo MGIT

En un cultivo positivo MGIT hay

aproximadamente 104 - 107 UFC/mL de
micobacterias.
Es confirmado el crecimiento
micobacteriano por baciloscopía, donde se
observa el factor cordón, propio de las
micobacterias que pertenecen al Complejo
M. tuberculosis.
MGIT Bactec - 960
 Performance de la prueba MGIT
1.MGIT, Análisis por muestra (N=732)

MGIT BK+, cul+* BK-, cul+ BK-, cul-

Nr pruebas 268 77 385

MGIT pos 268 71 2

MGIT neg 0 6 380

MGIT invalido/ contaminado 0 0 3

 MGIT, Análisis por baciloscopía (N=732)

LJ MGIT
Baciloscopía n

pos neg pos neg cont

3+ 98 98 0 98 0 0

2+ 43 43 0 43 0 0

1+ 131 127 4 127 4 0

Paucibacilar 69 48 21 48 21 0

Negativo 388 26 362 29 358 1

1.MGIT, Especificidad, Sensibilidad comparada al LJ

Sensibilidad 98.2 %
Especificidad 99.4%
 Método colorimétrico - Método MTT (en
base a Middlebrook 7H9 enriquecido con OADC)

 MTT, reactivo de oxido - reducción.: 3-(4,5-dimetil-2-tiazolil)-

2,5-difenil-2-tetrazolio .
 Bajo condiciones de reducción como las generadas durante la
actividad metabólica bacteriana cambia de color amarillo a violeta
al incorporar el reactivo MTT a los pocillos de la placa.
 Drogas anti TB: 1ra línea (INS), y hasta 2da línea.
 Tiempo: 5 a 8 días, es una prueba indirecta (cultivos)
 Método MODS :
(Método Susceptibilidad Directa por Observación
Microscópica)

 Permite la detección y determinación de la susceptibilidad a drogas

frente a M. tuberculosis. Inicialmente las muestras de esputo son
digeridas y decontaminadas para reducir su viscosidad y
contaminación.

 El crecimiento de M. tuberculosis es observado con la formación de

sus característicos cordones y observados a través del microscopio de
luz invertida.
 Método MODS :
(Método Susceptibilidad Directa por
Observación Microscópica)

J. Clinic. Microbiol. p. 1093–1097 Vol. 45, Nº4

Evaluation of Microscopic Observation Drug Susceptibility Assay for detection of Multidrug-Resistant
Mycobacterium tuberculosis.
Girum Shiferaw, Yimtubezinash Woldeamanue Mekdes Gebeyehu, Feven Girmachew, Daniel Demessie,
and Eshetu Lemma
 METODO DE GRIESS
Uno de estos métodos es un ensayo colorimétrico de nitrato
reductasa conocido como el método Griess.

estudio prospectivo para comparar la sensibilidad y

especificidad del método dnes de Lowenstein – Jensen en
determinar la resistencia (RMP) en aislamientos clínicos.

en 192 especímenes, la sensibilidad y especificidad del método

Griess para la detección de resistencia a INH fue 99.1% y
100% respectivamente. Para identificación de la resistencia a
RMP, la sensibilidad y especificidad fue 93.5% y 100%
respectivamente.
 METODO DE PCR Tiempo Real

Gene Xpert

Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) para la

detección de tuberculosis y la resistencia a rifampicina pueden
ser usados en la rutina los laboratorios referenciales si se
considera la rapidez de sus resultados en comparación con los
cultivos tradicionales.

El procedimiento de trabajo con éste equipo purifica,

concentra, amplifica e identifica como blanco al gen rpoβ, y
provee de un resultado certero a muestras frescas de pacientes
en menos de 2 horas con una mínima manipulación del
personal técnico.
La prueba esta basada en PCR en tiempo real. Una serie de señales
moleculares son usadas en simultáneo para detectar la presencia del
mycobacterium tuberculosis y para diagnosticar la resistencia a rifampicina
tomando a ésta droga como la mayor productora de la multidrogo resistencia
de la enfermedad. Los primers especie-específicos conceden la amplificación
de la región central rpoB del MTB. Los PCR son usados para incrementar la
sensibilidad del ensayo. seis secuencia blanco pueden ser detectadas en
simultaneo por fluorescencia, una de éstas seis señales moleculares ha sido
designada para la detección del DNA del control interno Bacillus globigii ,
las otras 5 señales moleculares han sido designadas para la hibridización y la
sobreposición de los segmentos de la región central del rpoB.
En su estado salvaje, el M. tuberculosis, la región central es
altamente conservada pero es mutante en un 95% de los casos
resistentes a rifampicina. La detección de las cinco señales
fluorescentes indica la sensibilidad a rifampicina en aquella
muestra con detección de DNA de MTB. La ausencia de
fluorescencia de una de estas señales indica la resistencia a
rifampicina en aquella muestra con detección de DNA de MTB. La
positividad del control interno indica que la prueba ha sido
satisfactoria.
Gene Xpert
Gene Xpert
¿Qué es una prueba rápida?

 Son Pruebas que detectan la resistencia a

isoniazida y rifampicina en menos tiempo (1 a 4
semanas)

 Se hacen en forma directa, es decir, a partir del

esputo, sin necesidad de esperar el resultado del
cultivo.

 De esta forma, las pruebas rápidas, facilitan

enormemente la elección de un mejor esquema
de tratamiento de la tuberculosis al diagnosticar o
descartar la TB MDR en forma precoz
¿Qué pruebas rápidas están disponibles en el Perú?

 Existen dos pruebas contempladas en la actual Norma Técnica Nacional 2006

que pueden ser utilizadas para el diagnostico rápido de TB MDR fuera del INS:

1. Griess: Basado en el principio de reducción bioquímica de nitrato por el M

tuberculosis. Prueba colorimétrica

2. MODS: Su nombre se deriva de sus siglas en Inglés que significan Sensibilidad

a Drogas por Observación Microscópica.
 Iquitos

El Programa de Chiclayo
Pruebas Rapidas
Trujillo

Pucallpa
MODS en 5 DISAs
Callao
y Lima Este

Griess en 5 DISAs Ica Lima Ciudad

Lima
Sur
Arequip
a
¿Qué puedo esperar de una prueba rápida?: Griess

 ¿Cómo se realiza?: utilizando colorantes y reactivos, en

medio cultivo sólido de Löwenstein-Jensen.

 ¿Qué diagnóstica?: El método Griess ha sido validado para

detectar susceptbilidad para isoniazida y rifampicina en
muestras de esputo ya definidas como BK frotis positivo, por
lo menos una cruz

 ¿Cuánto tiempo debo esperar?: Se debe esperar entre 14 y

28 días para obtener un resultado.
 PERMITE UN DIAGNÓSTICO DE TB MDR EN MENOR TIEMPO
 ¿Qué puedo esperar de una prueba rápida?: MODS

 ¿Cómo se realiza?: La prueba MODS aprovecha la capacidad de

mayor crecimiento de la micobacteria en medio líquido y la
posibilidad de la visualización de los cultivos (microcolonias) bajo un
microscopio invertido.

 ¿Qué Diagnóstica?: MODS puede ser usado simultáneamente para

diagnóstico de tuberculosis y de TB-MDR (sensibilidad a isoniazida y
rifampicina) en muestras de esputo tanto con frotis positivo o
negativo.

 ¿Cuánto tiempo debo esperar?: Se debe esperar entre 7 y 21 días

para contar con un resultado.
 PERMITE UN DIAGNÒSTICO DE TB MDR EN MENOR TIEMPO
 ¿A qué personas se les puede hacer GRIESS ?

 Personas con TB pulmonar que aún no hayan iniciado tratamiento antituberculoso.

 Con Bk positivo (+,++,+++)
 Pueden ser: nunca tratados, recaídas o abandonos recuperados de esquemas de
tratamiento I y II (POR LO MENOS 30 DÍAS SIN RECIBIR TRATAMIENTO, FUERA DEL
PROGRAMA).

No debe hacerse Griess a

X Personas que vienen fracasando a cualquier esquema antituberculoso.

X Con frotis negativo
X Si ya han iniciado tratamiento antituberculoso
X Abandonos recuperados que ya tienen diagnostico de TB MDR (con PS)
¿A qué personas se les puede hacer MODS ?

 Personas con TB pulmonar que aún no hayan iniciado tratamiento

antituberculoso.
 Con Bk positivo (+, ++ o +++), paucibacilar o negativo: BK (-).
 Pueden ser: nunca tratados, recaídas o abandonos recuperados (POR LO
MENOS 30 DÍAS SIN RECIBIR TRATAMIENTO, FUERA DEL PROGRAMA).

No debe hacerse MODS a

X Personas que vienen fracasando a cualquier esquema antituberculoso.

X Si ya han iniciado tratamiento antituberculoso
X Abandonos recuperados que ya tienen diagnostico de TB MDR (con PS)
Pasos a Seguir

Se recepcionarán muestras de todo sintomático respiratorio

1. Llenar correctamente y con letra clara la “Ficha de Solicitud de Investigación

Bacteriológica en Tuberculosis”.
 FICHA DE
SOLICITUD DE
INVESTIGACION
BACTERIOLOGICA
EN TBC
2.Solicitar al paciente una muestra de
esputo de buena calidad (mínimo
5ml, no saliva) antes de iniciar
tratamiento. En el caso de TB
pulmonar BK negativa la indicación
para la prueba rápida (MODS) debe
ser hecha por el médico tratante.
3. Rotular el embase de la muestra
indicando el nombre de la persona, el
nombre del establecimiento de salud de
procedencia y la fecha de toma de
muestra.

4 Entregar el talón desglosable a la persona

como constancia de entrega de muestra
y para que puedan solicitar sus
resultados.
 5.Enviar la muestra al
Laboratorio en cadena de frio
(2º - 8º C).

RECUERDA ENTRE LA TOMA Y LA LLEGADA DE LA MUESTRA

AL LABORATORIO ENCARGADO DE HACER LA PRUEBA
Cuidado en el transporte de las muestras

El Laboratorio encargado de hacer la Prueba Rápida verificará antes de procesar

la muestra:

 Si la “Ficha de Solicitud de Investigación Bacteriológica en Tuberculosis” ha sido

llenada correctamente.
 Temperatura de la muestra (si se ha mantenido refrigerada en cadena de frío o
a temperatura ambiente)
 Envase
 Etiquetado
 Calidad de la muestra
 Tiempo de demora del envío
Transporte de la muestra

Laboratorio de Referencia Lab. De Referencia

Centro de Salud Intermedio
Posta de Salud

Muestra de paciente Prueba Rápida

TIEMPO MÀXIMO DEL RECORRIDO : 72 HORAS

MODS - características diagnósticas

MODS MBBacT LJ

Sensibilidad - cultivo 98% 89% 84%

Especifidad - cultivo 99.6% 99.9% 100%

Características - PS (sens, Equivalente

espec, VPP & VPN)
Costo
2 50 9
Diagnostico + PS (USD)
¿Qué hacer con los resultados?

 El tiempo que debe esperar para tener un resultado desde que la muestra
llega al laboratorio es:

GRIESS: de 14 a 28 días
MODS: de 7 a 21 días

 Los resultados serán impresos por el Laboratorio encargado de hacer la prueba rápida.
Este Laboratorio es el responsable de enviar los resultados a través de la red de
laboratorios.

 El resultado debe ser comunicado al usuario.

 Tiempo hasta cultivo-positivo
100
% Positivo

7 13 26 MODS
50 MBBacT
LJ

0
0 10 20 30 40 50 60
Dias

Moore DAJ et al, NEJM 2006; 355 (15): 1539-50

¿Qué hacer con los resultados POSITIVOS PARA MDR?

1. La persona debe ser vista por el consultor

y se debe iniciar inmediatamente la
elaboración del expediente para ser
evaluado en el Comité de evaluación de
Re-tratamientos Intermedio (CERI) de su
DISA/DIRESA.

2. El laboratorio regional remitirá el mismo

cultivo de micobacterias que se utilizó
para la prueba rápida al INS para
completar la prueba de sensibilidad a 11
drogas antituberculosas.
 TRATAMIENTO
TUBERCULOSIS
Generalidades

 Diagnosticable, prevenible y curable.

 Múltiples fármacos (tiempo y frecuencia
suficiente).
 Múltiples esquemas de tratamiento.
Generalidades
 Esquema más seguro y efectivo en el tiempo
más corto.
 Fase inicial es crucial para prevenir fámaco-
resistencia.
 Tasa de curación del 95% en tuberculosis
Fármacosensible.

ATS Am J Respir Crit Care Med

2000; 161:1395
Objetivos del Tratamiento

 Erradicar los microorganismos de los

ambientes en el huésped.
 Prevenir fármaco-resistencia
Ambientes Básicos del microorganismo
 Extracelular: paredes de la cavidad y necrosis
líquida (mayor parte). Isoniacida
 Extracelular: Caseum (bacilos semidormidos)
Rifampicina
 Intracelular: (bacilos de crecimiento lento,
semidormidos) pH 5.5 Pirazinamida
 Organismos latentes (dormidos)

Lloyd N. Friedman
Tuberculosis Current Concepts
and Treatment, CRC Press
1994, págs. 259-284,
Mecanismos de Resistencia
 Mutantes resistentes a:
◦ Rifampicina 1x108
◦ Isoniacida, estreptomicina, etambutol, kanamicina
1x106
◦ Etionamida, capreomicina, tiacetazona 1x103

Lloyd N. Friedman
Tuberculosis Current Concepts
and Treatment, CRC Press
1994, págs. 259-284,
Mecanismos de Resistencia
 Ocurre aún en ausencia de exposición al
antibiótico.
 La exposición a un antibiótico selecciona los
resistentes.
 La mutación a más de un fármaco es
genéticamente improbable.

Iseman, NEJM 1993;329:784-791

Determinantes de un tratamiento
exitoso

 Adherencia
 Evitar monoterapia
 Evitar fármaco-resistencia
Fármacos Esenciales
 Isoniacida
 Rifampicina
 Pirazinamida
 Etambutol
 Estremptomicina
Isoniacida
 5-15 mg/día (300 mg/día)
 Bactericida
◦ Inhibe la síntesis del ácido micólico
 Se absorbe bien por TGI y tiene buena penetración en tejidos
 Efectos adversos
◦ Hepatitis (0.3%-2.3% de acuerdo a la edad)
◦ Neuropatía periférica
 Aumento de la excreción de piridoxina
 En el 20% de alcohólicos, desnutridos, diabéticos
 Poco común a 5 mg/Kg)
 Toxicidad del SNC (raro)
 Interacciones farmacológicas
◦ Aumenta los niveles séricos de carbamacepina y difenilhidatoína
Rifampicina
 10 mg/Kg/día (600 mg/día)
 Inhibición de la RNA polimerasa dependiente de DNA
(suprime la formación de la cadena), bactericida intra y
extracelular
 TGI, 75% se une a proteínas séricas, buena penetración en
tejidos, pobre en meninges no inflamadas
 Intolerancia GI, tiñe orina, lágrimas y sudor de color naranja,
erupciones cutáneas, hepatitis, trombocitopenia, anemia
hemolítica, IRA (poco usual a 10 mg/Kg)
 Disminuye la actividad de warfarina, anticonceptivos orales,
sulfonilureas, corticoesteroides, digoxina, DFH, barbitúricos,
beta bloqueadors, teofilina
Etambutol
 15-25 mg/Kg día (2.5 g/día)
 Bacteriostático
 Inhibe la síntesis de arabinogalactan
 TGI, se acumula en insuficiencia renal, no penetra bien
en SNC
 Neuritis óptica
◦ Visión borrosa, escotoma central, ceguera a rojo y verde
◦ 1% con dosis a 15 mg/Kg, mayor si se aumenta la dosis
Pirazinamida
 15-30 mg/Kg (2 g)
 Bactericida en ambiente ácido
 TGI, buena penetración en tejidos y SNC
 Efectos adversos
◦ Toxicidad hepática (aumenta los niveles de transaminas
séricas y bilirrubinas
◦ Hiperuricemia
 El ácido piranozoico compite con la excreción tubular renal de ácido
úrico
◦ Erupción cutánea
◦ Intolerancia gastrointestinal
Estreptomicina
 15 mg/Kg/día (1 gr/día)
◦ Dosis acumulada no mayor de 180 g
 Bactericida, inhibición de la síntesis de proteínas
(unión a la subunidad ribosomal 30S)
 IM, IV, buena penetración tisular y en SNC
 Ototóxico, nefrotóxico sobre todo en mayores
de 60 años
 Medicamentos Antituberculosos
Dosis diaria Dosis intermitentes Fase Fase de
mg/kg mg/Kg intensiva Sostén

Fármacos Presentació Niños Adultos Niños Adultos Combinación Combinaci

n Dosis total fija ón fija
máxima
Isoniacida Comprimid 10-15 5-10 10-15 800-900 75mg 200 mg
o
100 mg
Rifampicina Cápsulas 600 mg 150 mg 150 mg
300 mg
Jarabe 100
mg/5 ml
Pirazinamida Comprimid 3g 400 mg
o
500 mg
Combinación de Agentes
 Solo isoniacida (Elevada incidencia de fracaso y
recaída).
 Isonicida y rifampicina, esencial en todo el tiempo de
tratamiento.
 Pirazinamida (en la fase inicial mejora la eficacia de los
regímenes < 9 meses.
 Etambutol vs pirazinamida disminuye la efectividad del
tratamiento.

Lloyd N. Friedman
Tuberculosis Current Concepts
and Treatment, CRC Press
1994, págs. 259-284,
Ventajas de combinaciones fijas
 Favorece la adherencia en adultos
 Evita riesgo de monoterapia encubierta
 Previene el desarrollo de resistencia secundaria.
 Isoniacida, rifampicina, pirazinamida (Rifater,
Finateramida)
 Isoniacida, rifampicina (Rifinah)

ATS Am J Respir Crit Care Med

2000; 161:1395
 CONTROL DE TRATAMIENTO

Mes Baciloscopias
 1ro +++ +++ +++
 2do +++ +++ +++
 3ro - ++ ++
 4to - +++ -
 5to - ++ +
 6to - +++ -
Éxito Fracaso Bac.
persistentes
 Monitoreo de Efectos Adversos

 Perfil hepático, ácido úrico, agudeza visual y

percepción de colores, química sanguínea,
examen general de orina, biometría hemática.
 En niños agudeza visual
 Clínico
 Individualizar

ATS Am J Respir Crit Care Med

2000; 161:1395
Tratamiento de la Tuberculosis
Extrapulmonar

 Igual al de la forma pulmonar excepto:

 Miliar, ósea y meníngea (12 meses)
 Considerar cirugía y esteroides

ATS Am J Respir Crit Care Med

2000;161:1395
Tratamiento en Patología Asociada
 Insuficiencia Renal: evitar aminoglucósidos y
capreomicina.
 Insuficiencia Hepática: Monitoreo de la
función hepática, no hay evidencia de mayor
riesgo de hepatotoxicidad.
 Embarazo: I+R+E, (9 meses) + piridoxina.
◦ Estreptomicina contraindicada
◦ No contraindicar la lactancia

ATS Am J Respir Crit Care Med

1994;149:1359-1374
BTS Thorax 1998; 53:536-548
 Fármacos Secundarios

 Cicloserina  Tiacetazona
 Etionamida  Clofazimina
 Rifabutina  Fluoroquinolonas
 Rifapentina  Macrólidos
 Capreomicina  Beta lactámicos
 Acido p-aminosalicílico  Sulfonamidas
 Aminoglucósidos
Lloyd N. Friedman
Tuberculosis Current Concepts
and Treatment, CRC Press
1994, págs. 259-284,
 Caso Clínico
 Paciente mujer de 19 años de edad, quién presentó
hemoptisis en tres ocasiones una semana previa a la
consulta, no refiere ningún otro síntoma. Talla 1.62 m,
peso 52 Kg. Se le practicó una telerradiografía de
tórax que demostró un infiltrado en lóbulo superior
derecho y una cavitación de aproximadamente 8 cm
de diámetro. Se le solicitaron baciloscopias en
expectoración, una de ellas negativa y dos con escasos
bacilos.
Caso Clínico
 Instrucciones: Para cada una de las siguientes afirmaciones
indique si es cierta o falsa.
 Para confirmar el diagnóstico:
 1.- Es necesario un cultivo positivo para Mycobacterium
tuberculosis.
 2.- El diagnóstico está confirmado en base a la baciloscopia
positiva con escasos bacilos.
 3.- Con el resultado de esta baciloscopia (escasos) podemos
establecer un diagnóstico presuncional de tuberculosis
pulmonar.
 4.- Basta este resultado de la baciloscopia para iniciar
tratamiento
Caso Clínico
 Referente a la clasificación del caso:
 4.- El caso se clasifica como un caso nuevo.
 Con respecto al tratamiento que le
corresponde a la paciente:
 5.- Se debe iniciar tratamiento con isoniacida,
rifampicina y pirazinamida, separados o en
combinación fija cuatro grageas, diario por dos meses
(60 dosis), seguido de cuatro meses (45 dosis) con
isoniacida y rifampicina, separados o en combinación
fija, cuatro cápsulas tres veces por semana.
Caso Clínico
 6.- De acuerdo a los informes en la literatura, se sabe
que a los dos meses de tratamiento adecuado, se
negativiza el 30% de los pacientes con baciloscopia y
cultivo positivo.
 7.- El esquema de tratamiento más adecuado para esta
paciente es con isoniacida, rifampicina y pirazinamida,
separados o en combinación fija (cuatro grageas), más
etambutol diario por dos meses (60 dosis); seguido de
cuatro meses (45 dosis) con isoniacida y rifampicina,
separados o en combinación fija, cuatro cápsulas tres
veces por semana.