DERRAME PLEURAL
Dr. Luis Enrique Guerrero De La Torre
Evelin Bugarin Cortes
■ El espacio pleural es la cavidad virtual
situada entre el pulmón y la pared
EMPIEMA ENFERMEDADES
INFECCIOSAS torácica. Se denomina derrame pleural a
11.3 % 52.2% la acumulación patológica de líquido en
este espacio (se considera normal
cuando es < 15 ml).
TB 8
INSTITUTO
neumonías y
NACIONAL DE
derrame ■ se define como la acumulación anormal
ENFERMEDADES
de líquido en la cavidad pleural debido a
%
RESPIRATORIAS paraneumónico
DE LA CIUDAD 24.7%
DE MEXICO una producción excesiva de éste o a una
incapacidad para su depuración.
ADULTO: causas + frecuentes; falla
cardiaca, malignidad, neumonía, TB y
TB + VIH 8.2 %
tromboembolismo pulmonar
NIÑOS neumonía (principal etiología )
MECANISMOS
1. Incremento de la permeabilidad de la membrana pleural.
2. Incremento en la presión hidrostática: se produce por elevación de la
presión capilar pulmonar (falla cardiaca, pericarditis constrictiva).
trasudado.
3. Incremento en la presión intrapleural negativa: predispone a la formación
de líquido pleural (atelectasia, neumotórax).
4. Disminución de la presión oncótica en la circulación microvascular:
mecanismo de los DP secundarios a síndrome nefrótico, desnutrición,
hepatopatías crónicas.
5. Obstrucción del flujo linfático: El bloqueo linfático puede producirse en la
zona subpleural o en el mediastino, comprometiendo la reabsorción de
líquido. (mecanimo + importante de origen tumoral)
6. Movimiento de líquido ascítico del espacio peritoneal: paso de líquidos
a través de pequeños defectos diafragmáticos o por linfáticos hacia la
cavidad pleural. (derrames secundarios a ascitis, obstrucción urinaria, y
procesos pancreáticos)
7. Incremento de la permeabilidad en la circulación microvascular:
debido a mediadores inflamatorios, lo cual permite que el líquido y
proteínas escapen a través del pulmón y de la superficie visceral hacia el
espacio pleural (infecciones: neumonía, TB )
8. Separación de las superficies pleurales: disminuir el movimiento del
líquido en el espacio pleural e inhibir el drenaje linfático
DP ENFERMEDAD -Pulmonar
•Indica •La cual puede ser -Pleural
- Extrapulmorar
Etiología de derrame pleural
■ Causas múltiples. La
usualmente es BILATERAL y etiologías se
ocurre cuando el balance de las
fuerzas hidrostáticas son sospechan por las
alteradas a favor de la características del
acumulación de líquido pleural.
líquido acumulado
CLASIFICACION
simplifica el proceso de llegar a un
diagnóstico apropiado y determina la
necesidad de hacer pruebas adicionales
Es con mayor frecuencia UNILATERAL
y se desarrolla cuando la superficie pleural
y/o la permeabilidad capilar local están
alteradas
Características diferenciales entre
trasudado y exudado
El trasudado es un ultrafiltrado
del plasma en la pleura, que se
forma cuando se alteran las
presiones hidrostáticas u
oncóticas .
El exudado se desarrolla
cuando se afectan las
superficies pleurales, se LDHp: lactato deshidrogenasa en liquido
incrementa la permeabilidad pleural
capilar local o se reduce el LDHs: lactato deshidrogenasa sérica
drenaje linfático del espacio LDH: lactato deshidrogenasa
Pp: proteínas en líquido pleural
pleural.
Ps: proteínas séricas.
CRITERIOS DE LIGHT. (1972)
SENSIBILIDAD 98%
ESPECIFICIDAD 83%
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
La historia clínica y el examen fisico
Los signos y los síntomas dependen de la enfermedad de base, pero
DOLOR TORACICO
TOS DISNEA
PLEURITICO
son características muy comunes.
Al EXAMEN FÍSICO: matidez a la percusión en la zona del derrame, ↓ o abolición del
frémito táctil, ↓ de los sonidos respiratorios y ausencia de transmisión de la voz
La RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR Y LATERAL DE TÓRAX, por lo general confirman la
presencia de un derrame pleural; cuando hay dudas,
■ la ecografía o tomografía computarizada
(forma definitiva el derrame pleural)
■ RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
El derrame pleural sólo se aprecia cuando la cantidad de líquido
acumulada es ↑ a 75 ml.
■ ECOGRAFÍA TORÁCICA
Está indicada cuando el diagnóstico o la localización del derrame pleural
es dudosa en la radiografía de tórax, o cuando va a realizarse una
toracocentesis dirigida
TORACOCENTESIS O PUNCIÓN PLEURAL
Es una prueba que se realiza con la finalidad de extraer líquido de la
cavidad pleural tanto con fines diagnósticos y terapéuticos. La punción
se hace atravesando la pared torácica hasta llegar a la cavidad pleural,
por lo que se considera una punción transtorácica.
Permite que el líquido pleural pueda ser visualizado, cuantificado y
examinado rápidamente, tanto microscópica como químicamente
■ EN EL CONTEXTO DE FALLA CARDIACA, sólo está indicada si el
derrame pleural se comporta de manera atípica
COMPLICACIONES POTENCIALES
neumotorax
Tos
hemotorax
Laceracion
pulmorar
Lesiones del
diafragma
Edema pulmonar
por reexpansión infecciones
Hipoxia transitoria
Análisis del líquido pleural en urgencias
Aspecto
• Lechoso: quilotórax.
• Pus: empiema.
• Hemático: hemotórax.
Olor •Pútrido: infección por gérmenes anaerobios, y amoniacal en el
urinotórax.
Glucosa
•si es ↓ a 60 mg/dl, las causas más probables incluyen derrame
paraneumónico o paraneoplásico, tuberculosis, artritis reumatoide,
lupus eritematoso sistémico, urinotórax o rotura esofágica.
• si está ↑, es probable que la causa sea o esofágica. En ocasiones
AMILASA puede deberse a rotura de embarazo ectópico, neoplasia,
hidronefrosis, cirrosis hepática o insuficiencia cardíaca.
Lactato • es útil para comprobar la progresión de la enfermedad, ya que es
deshidrogenasa un indicador fiable del grado de inflamación pleural.
(LDH):
• se determina en los derrames paraneumónicos para valorar el
pH: grado de complicación y la necesidad de utilizar procedimientos
invasivos para resolver la infección pleural (pH < 7,20).
ADENOSINDESAMINASA (ADA):
es útil para el diagnóstico del
derrame tuberculoso; sin
embargo, su elevación no es
concluyente, ya que siempre
que haya linfocitos activados
hay aumento de esta proteína.
Punción pleural
• encontrar células malignas u organismos
Diagnostico específicos en el líquido pleural.
(establecido en el 25% de los pacientes)
definitivo
• basado en la impresión clínica pre-
Diagnostico toracocentesis, sumado a los hallazgos del
citoquímico del líquido pleural. Éste puede
presuntivo ser obtenido en el 50% de los pacientes
• el análisis del líquido pleural, puede ser
Toracocentesis útil al excluir otras posibles causas como
la infección
N/Diagnostica
CRITERIOS DE INGRESO
Etiología desconocida
Insuficiencia respiratoria
Descompensación de su enfermedad de base.
Necesidad de colocación de un tubo de toracostomía
DERRAME PARANEOPLÁSICO CONOCIDO Y RECIDIVANTE:
TRATAMIENTO debe realizarse pleurodesis
DERRAME PLEURAL ASOCIADO A INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: se realiza
toracocentesis evacuadora sin extraer más de 1.000–1.500 ml, por la
posibilidad de desarrollar un edema postevacuación. La extracción debe
interrumpirse si aparecen síntomas, como tos, dolor o aumento de la disnea.
HEMOTÓRAX: tx se basa en colocar un tubo de toracostomía, si
el derrame pleural es superior a 300 ml, Se considera la
realización de toracotomía si el sangrado es superior a 200
ml/h durante 3 h seguidas.
QUILOTÓRAX: se evacua el líquido mediante el tubo de drenaje
pleural y después se adapta una dieta
■ DERRAME PARANEUMÓNICO Y EMPIEMA:
se inicia tratamiento antibiótico empírico.
Si se trata de un empiema, el pH del líquido es inferior a 7, la glucosa inferior a 40
mg/dl o los cultivos son positivos, se coloca un tubo de toracostomía.
referencias
■ [Link]
RAME_PLEURAL/[Link]
■ [Link]
■ MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS 4TA EDICION CAPITULO 41
