NEUMONÍA ADQUIRIDA

EN LA COMUNIDAD
EDWIN CONDORI VARGAS
Médico Neumólogo
Agosto - 2018
 CLASIFICACION
• Ambiente extrahospitalario
– Neumonia comunitaria (NAC)
• Tipica
• Atipica
• Ambiente intrahospitalario:
– Neumonia Intrahospitalaria (NIH)
• Temprana
• Tardia
– Neumonia asociada a ventilador (NAV)
• Temprana
• Tardia
• Neumonia asociada
Pte no hospitalizado
•
a cuidados
con un contacto extensivo con lasanitarios
atención de la salud (NACS)
y ≥1 criterio:
IV, tratamiento de heridas o quimioterapia intravenosa en los 30 días anteriores
• Residencia en un hogar de ancianos u otro centro de cuidados a largo plazo
• Hospitalización en sala de cuidados agudos por ≥2 días en los 90 días previos
• Asistencia a una clínica de hemodiálisis dentro de los 30 días previos
 INTRODUCCION
• La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) incluye un
amplio espectro de presentaciones que oscilan desde un
cuadro leve a formas más graves que pueden necesitar
ingreso hospitalario e incluso estancia en la UCI.
• En personas mayores de 65 años es una de las principales
causas de mortalidad y la mayor dentro delas enfermedades
infecciosas.
• Que continúa siendo un problema actual, lo pone de
manifiesto un reciente estudio que demuestra un incremento
de hasta el 8,8% de las hospitalizaciones en los últimos años,
y un aumento de su etiología por enterobacteriáceas.
Alfageme 2016
• La neumonía es una de las principales causas de
morbi-mortalidad en la comunidad.
• Para disminuir sus consecuencias fatales, el
diagnostico oportuno y adecuado tratamiento son
elementos claves.
• El uso de un antibiótico adecuado es necesario, pues
la mayor parte de veces se inicia la terapia bajo una
impresión clínica inicial, aún cuando la mayoría de
los agentes etiológicos de estos cuadros son virus
respiratorios.
GPC NAC Perú 2009
 DEFINICION
• La Neumonía Adquirida en la Comunidad
(NAC) es la inflamación aguda del parénquima
pulmonar (alveolo y/o intersticio) producida
por microorganismos y manifestada por signos
de infección sistémica y cambios radiológicos
que se presentan en pacientes que no han
sido hospitalizados durante las últimas 3
semanas (GPC NAC en adultos, Peru 2009)
• La BTS la define como:

• “… presencia de síntomas y signos dados por

una infección del tracto respiratorio inferior,
acompañada de nuevas imágenes radiológicas
para las cuales no existe una explicación
alternativa …”
 EPIDEMIOLOGIA
• La neumonía adquirida en la comunidad es
una enfermedad que causa una elevada
morbilidad y tiene una probabilidad de
mortalidad del 20 % en los pacientes admitidos
en hospitales de Inglaterra.
• Se diagnostica en 5 a 12% de los adultos con
síntomas de infección de la vía área
respiratoria inferior y de ellos un 22 a 42% son
internados.
Nice 2014
• Problema de salud pública a nivel mundial. A pesar de
la aparición de nuevos antibióticos, los últimos reportes
de la OMS la definen como la tercera causa de
mortalidad a nivel mundial.
• En nuestro país se informó como primera causa de
muerte, representando el 12.7% de todas las causas
registradas del año 2001.
• El Ministerio de Salud reportó a la NAC como la tercera
entidad nosológica responsable de 21.414
hospitalizaciones (3.2% de hospitalizaciones) del año
2003.
• Mortalidad: hospitalizados 14% -28%; UCI: 20% - 50%
• La NAC representa el 3% al 5% de las consultas por
problemas respiratorios de los servicios de atención
primaria.
• La incidencia anual de NAC en los adultos va de 1,6 a 13,4
por cada mil habitantes, con tasas más altas en los
extremos de la vida y en varones.
• La incidencia de la NAC en la población adulta en nuestro
medio es desconocida
• Por la diversidad de criterios diagnósticos existentes y
debido a que la NAC no es una enfermedad de declaración
obligatoria, muchos casos no se notifican
• Incidencia de 5 – 15% en población
adulta a nivel mundial.
• Es más frecuente en:
– Extremos de la vida
– Mayores de 65 años,
– Estación de invierno
– Personas con factores de riesgo
asociados.
• Se estima una mortalidad que fluctúa entre
1 – 5% de los casos de NAC ambulatorios,
6 – 14% de los casos requieren hospitalización,
Entre 35 – 50% de los casos que ingresan a UCI
• Perú: 2008/Oficina de Estadística e Informática del
Ministerio de Salud

• Infecciones Respiratorias Agudas:3ra causa de muerte

• Después de las enfermedades cardiovasculares y las
neoplasias malignas
• Representando el 11,6% del total
 ETIOLOGIA
○ No supera el 40% de los casos
○ Depende mucho de la técnica empleada
○ S. Pneumoniae 19%
○ Atípicos ( M. pneumoniae , C. pneumonie; C. burnetti)
22%
○ Virus                                 12%
○ No se conoce causa         60%
Etiología
FISIOPATOLOGIA
MECANISMOS DE DEFENSA DEL PULMON
 MECANISMO FRECUENCIA

Inhalación de partículas infecciosas Común

Aspiración de contenido gástrico o Común

orofaríngeo
Depósito hematógeno No Común

Invasión de infección de estructuras Rare

contiguas
Inoculación directa Menos Común

Re-activación Más común en inmunocomprometidos

 ALTERAN LA FLORA BACTERIANA.
• Infecciones virales.
• EPOC.
• Diabetes.
• Desnutrición.
• Inmunodeficiencia.
• Alcoholismo.
• Tabaquismo.
• Terapia antibiótica.
• Institucionalización.
• Hospitalización traqueal.
• Intubación.
• Traqueostomía.
• Hipotensión.
• Terapia respiratoria.
• Cirugía.
 Fases de la Neumonía
CONGESTION HEPATIZACION ROJA
• Exudado proteico • RBC
• Ingurgitacion vascular • PMN
• Abundantes bacterias • Algunas bacterias

HEPATIZACION GRIS RESOLUCION

• Lisis y degradación de • ↑ Mᴓ
RBC • No PMN
• ↑ PMN • No Fibrina
• ↑ Fibrina • Tos (restos)
• NO BACTERIAS

25
Kumar et al. Robbins y Cotran. Patología Estructural y Funcional. Elsevier Saunders. Neumonía. 751 - 757.
 FISIOPATOLOGÍA
VIRUS
vía Aerosoles
bronquios (contacto con
y forma persona infectada)
descendente

BACTERIAS
aspiración de gérmenes
colonizan orofarínge.

Disminución:
efectividad de las barreras
naturales INFECCION
respuesta de defensas inmune
local o general
Ocupación de alveólos por
el exudado inflamatorio
Alveólos
perfundidos
pero no
ventilados
No colaboran en el intercambio
gaseoso
Condicionan aparición de
hipoxemia
Hiperventilación secundaria
Alcalosis respiratoria
Hipercapnea (solo en EPOC).
 CLINICA
tos Presente en aproximadamente el 80% de los pacientes

Expectoración Presente en aproximadamente el 60% de los pacientes

NO ORIENTA ETIOLOGIA

Percepción febril Presente en el 90% de los casos. Puede estar ausente

en ancianos e inmunodeprimidos

Dolor torácico Solo en casos de irritación pleural

Dificultad Manifestación que indica severidad

respiratoria

Carlos José Álvarez Martínez M.D, Neumonias: concepto, clasificacion y diagnostico

Diferencial; pag 9; 2006
 Enfermedad aguda (menor a 2 semanas)

• Síntomas : • Signos de
– Tos (90%) Consolidación
– Fiebre (80%) Pulmonar
– Matidez
– Disnea (66%) – Aumento de frémito
– Producción de – Egofonía
esputo (66%) – Ruidos bronquiales
– Estertores
– Dolor pleurítico
(50%)
 IMPORTANTE
Ni los síntomas clínicos ni los hallazgos al examen físico son lo
suficiente sensibles o específicos para descartar la presencia
de neumonía

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
47 - 69% 58 - 75%
Lim WS., et al. British Thoracic Society guidelines of the management of community
acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009; 64:iii1-iii55.13.
 taquipnea Indicador precoz de trabajo respiratorio
Hipoxemia SaO2 < 90% y PaO2 < 60 mmHg indicador tardío de
disminución en la relación V/Q
Fiebre o hipotermia Generalmente esta presente, hipotermia es indicador
de mal pronostico, 20% de los pacientes no lo
presentan
crepitos Habitualmente audibles en la zona afectada
Síndrome de Presente solo en el 20%, frémito vocal aumentado,
condensación pectoriloquia y matidez
Frote pleural Solo en el 10% de los casos.

Carlos José Álvarez Martínez M.D, Neumonias: concepto, clasificacion y diagnostico

Diferencial; pag 9; 2006
 PRESENTACION CLINICA TIPICA
SINTOMAS SIGNOS
• Tos. • Estertores crepitantes
• Fiebre. y/o sibilancias.
• Expectoración • Síndrome de
mucopurulenta. condensación.
• Dolor torácico tipo • En ocasiones derrame
pleurítico. pleural y atelectasia.
• Disnea. • Choque en casos graves.
• Hiporexia. • Manifestaciones
• Astenia. extrapulmonares:
artritis, pericarditis.
 PRESENTACION CLINICA ATIPICA
• Gérmenes:
– Chlamydia pneumoniae.
– Legionella pneumophila.
– Mycoplasma pneumoniae.
• Síntomas y Signos:
– Predominan síntomas extrapulmonares.
– Cefalea.
– Mialgias.
– Artralgias.
– Tos y disnea en menor grado.
 Sx típico Sx Atípico

Inicio brusco, <48h de evolución. Inicio subagudo.

Fiebre elevada y escalofríos. Fiebre sin escalofríos.
Disnea. Dolor torácico pleurítico. Importante afectación del estado general: cefalea,
Tos productiva, expectoración artromialgias, diarrea, alteración del nivel conciencia.
purulenta. Clínica pulmonar escasa: Tos seca, no productiva.
Taquipnea, crepitantes, soplo tubárico a la La auscultación pulmonar puede ser normal.
auscultación pulmonar. Analítica normal o leucocitosis menor.
Leucocitosis izquierda.

Patrón alveolar. Segmentaria o lobar Patrón intersticial. Segmentaria.

(condensación homogénea bien delimitada). Multifocal.
Multifocal. Difusa.
Broncograma aéreo. Bilateral.
 ESCALAS DE SEVERIDAD
• Desde 1987 : Identificar predictores de
gravedad y así tomar mejores decisiones
clínicas.
• Impactar en la morbimortalidad

Orienta la necesidad de estudios adicionales

• Categorización: Define el lugar y el tipo de asistencia

Define el tratamiento ATB

Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review. December 2013
Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes.
Infectio 2013;17 (supl 1): 1
• Indice de severidad de neumonia (PSI, FINE)
• CURB-65
• SCAP
• SMART-COP
• ATS/IDSA
 Escalas de Severidad
Pneumonia Severity Index (PSI)

Tomado de: Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y

prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos
inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1
 Escalas de Severidad
• CURB – 65
C Confusión (Test mental abreviado >8 o desorientación
en 3 esferas)
U UREA: >44mg/dL o BUN >20 mg/dL

R Respiración: FR: >30 por minuto

B Presión Arterial (PA): Sistólica (PAS) <90 y Diastólica

(PAD) <60 mmHg
65 Edad: > 65 años

Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review. December 2013

Mandel, L. MD. et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (suppl 2)
Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes.
Infectio 2013;17 (supl 1): 1
 Escalas de Severidad
• CURB – 65
• Cada ítem da un punto.

Mandel, L. MD. et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (suppl 2)
Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes.
Infectio 2013;17 (supl 1): 1
 Escalas de Severidad
• Severe Comunity-Acquired Pneumonia Score
(SCAP)
Criterios Mayores Puntaje
pH arterial <7,30 13 puntos

PAS <90 mmHg 11 puntos

Criterios Menores

Frecuencia respiratoria (FR): >30 por minuto 9 puntos

PaO2/FiO2 <250 mmHg 6 puntos

BUN >30 mg/dL 5 puntos

Estado Mental alterado 5 puntos

Edad >80 5 puntos

Infiltrados Multilobares en Rx 5 puntos

 Escalas de Severidad
• SCAP
• Puntaje Mayor de 10
• Es superior al PSI y CURB para evaluar la
severidad de la NAC.
• Predice la admisión a UCI

Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review. December 2013

Mandel, L. MD. et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (suppl 2)
Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes.
Infectio 2013;17 (supl 1): 1
 ESCALA
ESCALAATS
ATS//IDSA
IDSA
.
 VENTILACIÓN MECÁNICA
CRITERIOS MAYORES  VENTILACIÓN MECÁNICA
CRITERIOS MAYORES  SHOCK SÉPTICO
 SHOCK SÉPTICO
UCI: Un Mayor o
3 Menores
 FR > 30 min
 FR > 30 min
PaFi < 250 mmHg
PaFi < 250 mmHg
BUN > 20Mg/ Dl
BUN > 20Mg/ Dl
TROMBOCITOPENIA < 100.000
TROMBOCITOPENIA < 100.000
CRITERIOS MENORES LEUCOCITOS < 4.000
CRITERIOS MENORES LEUCOCITOS < 4.000
HIPOTERMIA <36ºC
HIPOTERMIA <36ºC
INFILTRADO MULTILOBAR
INFILTRADO MULTILOBAR
CONFUSIÓN / DESORIENTACIÓN
CONFUSIÓN / DESORIENTACIÓN
HIPOTENSIÓN REQUIERE LEV
HIPOTENSIÓN REQUIERE LEV
 LABORATORIO
ESTUDIO ANALITICO Y ESTUDIO RADIOLOGICO
Hemograma/Bioquímica.
Marcadores biológicos.
Gasometría - Sat. O2.
Rx de tórax.
Esputo: Gram y cultivo.
Hemocultivos (x2).
Antígenos en orina.
Estudios serológicos.
PCR
 Diagnóstico etiológico
• Tinción de Gram y cultivo de expectoración: Es adecuada para cultivo si
PMN>25 y Cél. Epiteliales<10. El cultivo tiene una sensibilidad aproximada
del 50%.

• Hemocultivos: Sensibilidad 5-14%, el patógeno más aislado es el

neumococo. Indicados solamente en enfermos de alto riesgo como los que
tienen neutropenia febril secundario a la neumonia, asplenia, deficiencia
del complemento, hepatopatías crónicas o CAP grave.

• Pruebas con antígenos: Permiten detectar Ags. de Legionella y

Neumococco en la orina.

• Detección de virus: IF directa o indirecta para detectar virus Influenza A y

B, ADV, VRS y Parainflueza. Confirmación con PCR.

• Serología: IgM para Mycoplasma o Chlamydia.

• Marcadores biológicos
• Mayor ascenso de Procalcitonina (PCT) y Proteína C Reactiva
(PCR) :
• Neumococo, Legionella y enterobacterias.
• PCT:
• >0,36: predice Hemocultivos +, con una sensibilidad del 85% y
especificidad del 42%.
• <0.50: predice infección vírica o atípica frente a bacteriana, con una
sensibilidad del 89% y una especificidad del 68%.
• PCR capilar en Atención Primaria:
• Da resultados en 3-5 minutos.
• Ayuda al médico en la decisión de remitir al paciente al hospital si los
valores están elevados y la escala CRB65 no es indicativa de ingreso.
Pruebas de imagen
Rx Tórax, gran utilidad para :
• Diagnóstico, localización, extensión, complicaciones.
• Determinar enfermedades pulmonares asociadas y otros posibles
diagnósticos alternativos.
• Evaluar evolución.
• No permite establecer un diagnóstico etiológico, ya que no hay un
patrón radiológico exclusivo para cada microorganismo. En ocasiones
nos orienta en la sospecha del microrganismo responsable de la
infección:
• Infiltrados homogéneos: NAC bacterianas.
• Afectación multilobar: NAC neumocócicas.
• Mayor deterioro radiológico: Legionella.
• Cavitación / neumotórax: S. Aureus.
– TAC Torácica: Posee una mayor sensibilidad que la
radiografía de tórax (detecta 1/3 de infiltrados
más que Rx). Permite además una mejor
diferenciación entre proceso infeccioso y no
infeccioso. El papel actual de la tomografía
computadorizada en el enfoque diagnóstico es
muy limitado.
• La TC no aporta información adicional, salvo sospecha
de complicaciones.
 DIAGNOSTICO
El diagnóstico probable de NAC, en el primer nivel de atención, se
establece de acuerdo a los siguientes criterios de diagnóstico clínico:
Enfermedad de inicio reciente (menos de 2 semanas) con presencia de:
1) Síntomas respiratorios (tos o dolor torácico o disnea) más
2) Síntomas sistémicos (fiebre o taquicardia o taquípnea), más
3) Hallazgos focales al examen físico de tórax (Evidencia IV) (Grado
de recomendación C)
En los establecimientos de salud de segundo y tercer nivel , el diagnóstico
debe de ser sustentado con una Radiografía de Tórax, completando el
cuarto criterio para la definición de diagnóstico radiológico:
4) Cambios radiográficos recientes (Evidencia Ia) (Grado de
recomendación A)
 Generalidades: Rx de tórax
Examen radiológico básico Frente PA y Perfil

Frente PA y Perfil
Examen radiológico básico

Máxima
inspiración

1,8 – 2,2
m

TUBO
 Generalidades: Rx de tórax
Examen radiológico básico Frente PA y Perfil

Frente PA y Perfil
Examen radiológico básico

Máxima
inspiración

1,8 – 2
,2 m

TUBO
 RADIOLOGIA DE TORAX
• Un estudio radiográfico de tórax que carece de
calidad, confunde al clínico y puede conducirlo
a tomar decisiones erróneas.
• Correcta exposición
• Correcta posición
• Numero adecuado de proyecciones
 Rx Torax A/P

• Nombre Y Fecha
• Bípeda
• Centrada
• Buena penetración : T4
• Bien Inspirada: Arcos costales anteriores 6-7-
Posteriores 10-11
• Evaluación Radiológica
BIPEDA
CENTRADA
Penetración
Rx poca penetración
Rx alta penetración
Rx Mal inspirada
Rx Bien inspirada
 Radiografía de tórax
• en todo paciente
con clínica sugestiva

• El 39% de los
pacientes que tiene
síntomas sugestivos
también tiene
infiltrados
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the
Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. CID 2007;44(Supl 2):S27-72.11
 NEUMONIA
Signos Radiológicos:

• Condensación
• Broncograma aereo.
Diagnóstico Radiológico
– Sin infiltrado NO hay neumonía
– Los infiltrados se resuelven luego de los
síntomas
– La resolución Radiológica es más lenta en
adultos mayores y en compromisos
multilobares
 PATRONES RADIOLÓGICOS

• Patrón Alveolar: consolidación segmentaría o lobar

con broncograma aéreo. BACTERIANA

• Patrón Intersticial: aumento de los tractos

broncovasculares, engrosamiento peribronquial y
cierto grado de híper aireación. En la evolución
consolidaciones parcheadas por atelectasias. VIRALES
Y MYCOPLASMA
 PATRONES RADIOLÓGICOS

• Bronconeumonía: Infiltrados algodonosos bilaterales

multifocales peri bronquiales. STAFILOCOCO

• Redonda: Consolidación redondeada con aspecto

pseudo tumoral. BACTERIANA

• Reticular: Patrón micro nodular generalmente en las

bases. MYCOPLASMA
Absceso
Condensac
ión basal
cavitada
(AP)
DERRAME PLEURAL
Broncogra
ma aéreo
 PATRONES RADIOLOGICOS
• Clásicamente se distinguen tres tipos de
neumonías según sus características
morfológicas en la radiografía:

• 1. Neumonías alveolares.
• 2. Bronconeumonías.
• 3. Neumonías intersticiales..
 NEUMONIAS ALVEOLARES
• Los espacios aéreos se encuentran llenos de
exudado inflamatorio, inicialmente constituido por
edema y fibrina.

• Posteriormente se agregan eritrocitos (fase de

hepatización roja),

• Son después reemplazados por leucocitos (fase de

hepatización gris).
Condensación homogénea no
segmentaria con
broncograma aéreo ubicada
en el lóbulo inferior derecho.

se observa preferentemente

en la infección por gérmenes
capsulados (S. pneumoniae,
Klebsiella spp.), capaces de
resistir la fagocitosis
Condensación lobular con
aumento de volumen,
evidenciado por
abombamiento de la cisura
horizontal.

Este fenómeno puede

observarse en neumonías muy
exudativas causadas por
Klebsiella pneumoniae y, con
menor frecuencia, por S.
pneumoniae y otros gérmenes.
 BRONCONEUMONIAS

• Generalmente existen desde el comienzo múltiples

focos de condensación pequeños que se ubican en
las vías aéreas finas.

• Desde allí el fenómeno inflamatorio se extiende,

comprometiendo los alvéolos tributarios.

• La imagen radiográfica corresponde a

condensaciones pequeñas en focos múltiples
 BRONCONEUMONIAS

• Condensación en
pequeños focos
bronconeumónicos
múltiples, que afectan
principalmente los
lóbulos inferiores.
 NEUMONIAS INTERSTICIALES
En su mayoría son causadas por virus.
El infiltrado inflamatorio se ubica
preferentemente en el espesor de los tabiques
alveolares.
Afectan en forma difusa ambos pulmones,
produciendo una imagen radiográfica de tipo
reticular o nodular.
Zonas peribroncovasculares e hiliares.
• Neumonía intersticial con
focos de condensación en
los lóbulos inferior
derecho, inferior
izquierdo y superior
izquierdo.

• Este patrón se observa en

neumonías por
Mycoplasma y Chlamydia
spp.
PATRONES RADIOLOGICOS
PATRÓN RADIOLÓGICO ORGANISMO
Focal; large pleural effusionUsually bacteria
Cavitary Bacterial abscess, fungal, acid-fast
bacilli (AFB), Nocardia
Rapid progression/multifocal Legionella spp., Pneumococcus,
Staphylococcus
Interstitial Viruses, Pneumocystis jiroveci,
Mycoplasma, Chlamydia psittaci
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Procesos infecciosos o alteraciones
radiológicas similares a NAC:
• Infecciones respiratoria altas.
• Bronquitis aguda.
• Tuberculosis pulmonar.
• Cáncer Pulmonar.
• Bronquiectasias infectadas.
• Exacerbación de una EPOC.
• Nódulo o Masa pulmonar.
• Otros cuadros que presenten imagen
radiográfica de consolidación.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Neumococo Viral
Inicio Súbito Gradual
Tos Productiva No productiva
Esputo Purulento Mucoide
Dolor torácico Frecuente Raro
Herpes labial Frecuente Raro
Consolidación Frecuente Raro
Leucocitos pmmc + de 15 000 - De 15 000
 COMPLICACIONES
• Las complicaciones más frecuentes son:
– Derrame paraneumónico y Empiema
bacteriano.
– Absceso pulmonar.
– Hidroneumotórax o Neumotórax
espontáneo secundario.
– Sepsis que requiera Unidad de Cuidados
Intensivos – UCI.
 TRATAMIENTO
• “…el tratamiento inicial de la NAC es empírico
en la mayoría de los pacientes…”
• “…La elección del tratamiento empírico se
fundamenta en los microorganismos que
causan NAC y en los patrones locales de
susceptibilidad antibiótica…”
• “…la primera dosis administrada en las
primeras 4 o 8 hrs de la llegada del paciente a
un servicio de urgencia disminuyen la
mortalidad…”
 PROLONGAR TRATAMIENTO
• Persistencia de fiebre
• Inestabilidad clínica
• Cobertura inicial inadecuada
• Aparición de complicaciones extrapulmonares.

Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et
al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society
consensus guidelines on the management of community-acquired
pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S27–72.
NAC leve (bajo riesgo de mortalidad)

• Amoxicilina 500 mg cada 8 horas durante 5 días

• Explicar a los pacientes y/o cuidadores que deben volver a
• consultar si los síntomas no mejoran en las 48-72 horas tras el
• inicio del ATB o bien si los síntomas empeoran
• Considerar extender la pauta de ATB si los síntomas no mejoran en
• los 3 primeros días de tratamiento
• Si alergia a penicilina, macrólido o tetraciclina
• No ofrecer de manera rutinaria fluoroquinolonas ni terapia dual

Pneumonia Nice clinical guideline 2014

NAC moderada (moderado riesgo de mortalidad)
• Terapia dual amoxicilina + macrólido durante 7-10 días

NAC grave (alto riesgo de mortalidad)

• Terapia dual beta-lactamasa estable a beta-lactámicos
(amoxicilinaácido
• clavulánico, cefotaxima, ceftarolina fosamil, ceftriaxona,
cefuroxima y
• piperacilina-tazobactam) + macrólido durante 7-10 días

Pneumonia Nice clinical guideline 2014

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
S. pneumoniae resistente a penicilinas:

•Edad > 65 años

•betalactámicos en los últimos 3 meses
•Alcoholismo
•enfermedades concomitantes
•Inmunosupresión (incluyendo
prednisona > 10 mg/día)
•Exposición a menores hogar infantil
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
CAUSAS DE FALLA AL TRATAMIENTO
Criterios para tratamiento secuencial.
• Mejoría de los síntomas respiratorios
• Ausencia de confusión mental
• Ausencia de metástasis sépticas
• Ausencia de comorbilidades inestables
• Temperatura < 37,8ºC
• Tolerancia oral
• Estabilidad hemodinámica
• SatO2 > 92%, respirando aire ambiente
• Leucocitos < 12.000/mm3
• Ausencia de malaabsorción intestinal
 Evolución y tratamiento
• Respuesta al tto. Suele ser rápida.
• Mejoría clínica a las 24-48 horas.
• Revisión a las 48-72 horas.
• Con Radiografía de tórax.
• La resolución radiológica es mas lenta que la clínica.
– 50% se resuelve en 2 semanas.
– 65% en 4 semanas.
– 75% en 6 semanas.
• Mala evolución:
– Persistencia o progresión de las
manifestaciones clínicas, analíticas o
radiológicas relacionadas con la neumonía.
– Se estima 6-15% de los pacientes ingresados, y
40% de los ingresados en CMI.
– No responden al ATB inicial en las primeras 72
horas.
• ¿Qué tenemos que pensar cuando una
neumonía no va bien?.
– Enf. No infecciosas:
• TEP.
• Neoplasia.
• Bronquiectasias.
• IC.
Menos frecuentes:
• NOC.
• Sarcoidosis.
• Hemorragia alveolar.
• Neumonía eosinofilica.
• Reacción a drogas.
• Enf. Infecciosas.
– Resistencia al antibiótico.
– Patógenos menos frecuentes:
• P. aeroginosa.
• M. tuberculosis.
• P. jiroveci.
• Hongos.
• Virus.
• Nocardia.
• Actinomyces.
– Sobreinfección pulmonar nosocomial.
• Antibiotico ineficaz o yatrogenia:
– Mala elección del antibiótico.
– Pobre absorción.
– Dosis inadecuada.
– Incumplimiento del paciente.

• Factores relacionados con el paciente:

– Locales:
• Neumonía obstructiva.
• Bronquiectasias.
• Sistemicos:
– Inmunodeficiencias:
• VIH.
• Hipogammaglobulinemia.
• Mieloma.

• Complicaciones de NAC
– Locales:
• Derrame pleural paraneumónico.
• Abceso pulmonar.
• Síndrome distrés respiratorio.
• Distancia:
– Tromboflebitis.
– Infección metastásica.
– Sepsis.
 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD

Cesación del tabaquismo

Ejercicio y rehabilitación pulmonar

Educación

Vacunación (antineumoco´ cica polisaca´

rida 23-valente, vacuna conjugada 13-
valente, vacuna antigripal)
 USO DE BIOMARCADORES

OBJETIVOS

[Link]ón en la resistencia microbiana

[Link] prudente de antimicrobianos
[Link] un impacto sobre los costos de atención
[Link] la seguridad del paciente

Marcadores: procalcitonina, proteína C reactiva y el receptor soluble de activación

expresado en las células mieloides
 INFORMACION PARA EL PACIENTE
Tras comenzar el tratamiento los síntomas mejorarán de manera
constante, aunque la tasa de mejoría variará dependiendo de la gravedad
del proceso:
‣ 1 semana: la fiebre debería haber desaparecido
‣ 4 semanas: el dolor en el pecho y la producción de esputo deberían
haber resuelto sustancialmente
‣ 6 semanas: la tos y la disnea deberían haberse reducido sustancialmente
‣ 3 meses: la mayoría de los síntomas deberían haber resuelto, pero el
cansancio puede estar presente
‣ 6 meses: la mayoría de la gente se siente normal

Pneumonia Nice clinical guideline 2014

GRACIAS POR SU ATENCIÓN