Gineco-Obstetricia
PUERPERIO
Michelle Aimee López Gómez
274043
7-9
Puerperio
El puerperio es el periodo que incluye las primeras semanas que
siguen al parto. Comprende de cuatro a seis semanas.
Puerperio inmediato: Puerperio mediato: Puerperio tardío:
comprende las desde el anterior 8vo. día hasta el final
primeras 24 horas hasta 7 días del periodo (42 días)
Aspectos anatómicos, fisiológicos y clínicos
Vagina e introito
Al principio del puerperio, la vagina y el orificio vaginal forman un conducto
amplio con paredes uniformes que decrece en tamaño de forma gradual.
El epitelio vaginal empieza a proliferar entre las cuatro y seis semanas, por lo
general junto con el reinicio de la producción de estrógenos ováricos
Útero
Vasos sanguíneos : El riego sanguíneo muy aumentado
del útero, es posible por la hipertrofia y la
remodelación de todos los vasos pélvicos; después del
parto, su calibre disminuye hasta casi el anterior a la
gestación
Cuello uterino y segmento uterino inferior : El orificio
del cuello uterino se contrae lentamente y durante
varios días después del parto es permeable a dos
dedos. Hacia el final de la primera semana el orificio
se cierra, el cuello uterino aumenta de espesor y se
forma de nueva cuenta el canal endocervical.
Involución uterina
Entuertos
En la multípara suele
El útero puerperal en contraerse de manera
la primípara tiende a vigorosa a
la contracción tónica. determinados
intervalos.
Aumentan conforme a
la paridad y cuando el
Disminuyen al 3er día
recién nacido succiona
el seno materno.
Loquios
Loquia rubra
Loquia serosa
(primeros 2-3 días)
formados por Loquia alba
(final de la primera
decidua necrótica, semana) disminuye
sangre, tejidos de (3ra-6ta semanas)
el sangrado y aumenta la
granulación y aumenta el
restos de secreción mucosa y
exudado la eliminación de
membrana
leucocitos.
Regeneración endometrial
Durante los primeros dos o tres días después del parto, la decidua
restante forma dos capas.
La capa superficial se necrosa y se La capa basal permanece íntegra y
desprende en forma de loquios da origen al endometrio nuevo
La endometritis fisiológica forma parte de la reparación normal
Subinvolución
interrupción o
Exploración
el retraso de la
bimanual
involución
útero es más
loquios
grande y blando
prolongados
que lo esperado
retención de restos placentario
hemorragia
uterina irregular
o excesiva infección pélvica
Involución del sitio de inserción placentaria
Hemorragia puerperal tardía
Definición :aquella pérdida
sanguínea que se presenta 24 h una involución
a 12 semanas después del
parto. anormal del
sitio placentario
retención de un
fragmento
placentario
Tratamiento Hemorragia puerperal
tardía
Cavidad Coágulos
vacia grandes
oxitocina,
ergonovina,
Legrado por
metilergonovina o
aspiración
un análogo de
prostaglandinas
antimicrobianos si se
sospecha infección
uterina.
Vías urinarias
Trauma vesical por la duración del
trabajo de parto
Vejiga con mayor capacidad
insensibilidad a la presión
ITU
La dilatación de los uréteres y pelvis
renal se restablece de 2 a 8 sem
Peritoneo y pared abdominal
Diátesis de los rectos
Cambios de la sangre y los líquidos
Leucocitosis predominio de granulocitos con linfopenia, eosinopenia
Trombositosis.
variaciones en la concentración de hemoglobina y el hematocrito,
El gasto cardiaco y la frecuencia cardiaca suelen mantenerse elevados durante 24-48 h y
declina en 10 días.
La resistencia vascular se mantiene disminuido los dos primeros días y después comienza a
aumentar
Fibrinógeno plasmático y la sedimentación globular elevado durante la primera semana
incremento del agua extracelular
Perdida ponderal
La mujer pierde 5 a 6kg
después del parto por la
evacuación uterina y la
hemorragia, 2 a 3 kg por la
diuresis. alcanza su peso
normal seis meses después
del parto.
MAMAS Y LACTANCIA
• Calostro
Leche
Suspensión de grasa y proteína en una solución de carbohidratos y minerales.
En promedio una madre lactante produce 600ml/día.
Es isotónica con el plasma y el mayor aporte en cuanto a la presión osmótica esta dado por
la lactosa.
Contiene
• aminoácidos esenciales y no esenciales.
• proteínas como lacto albumina alfa y lactoglubulina beta y
caseína
• Ácidos grasos
• vitaminas excepto la vitamina D.
• IL-6 relacionada con la producción de IgA mamaria,
prolactina y el factor de crecimiento epidérmico que al ser
absorbido por el recién nacido facilita la maduración de la
mucosa intestinal del recién nacido.
Endocrinología de la lactancia
La progesterona, estrógenos, prolactina, el cortisol y la insulina son elementos que
estimulan el desarrollo del aparato secretor.
Se pierde el efecto
Disminuye
inhibitorio de la
Finaliza embarazo progesterona y
progesterona sobre la
estrógenos
lactoalbumina α
•La succión del bebe general un aumento de progesterona
• Liberación de dopamina (aumenta niveles de prolactina) y oxitoxina
Consecuencias inmunitarias de la
alimentación al seno materno
IgA Linfocitos T y B
Experiencia inmunitaria de la
Funciones antimicrobianas
madre
Leche Materna
LACTANCIA
Contiene factores promotores del
crecimiento y la diferenciación celulares.
Factores Nutrientes
inmunitar
ios
Menor Posibles efectos
Sustancias
incidencia/gravedad protectores
antibacte • diarrea, IR baja, • Sx de muerte
rianas
otitis media, súbita del lactante,
bacteriemia, DM tipo 1, EII,
meningitis, linfoma, alergias,
botulismo, trastornos
enterocitosis digestivos
necrosante, ITU. crónicos.
Recién nacido
LACTANCIA
• NO amamantan:
ingurgitación, escurrimiento
Ingurgitación de leche y dolor mamario.
mamaria Con un pico a los 3-5 días
postparto. Usar sostén bien
ajustado y analgesia.
• Por ingurgitación es común.
37.8 a 39°C. Es menos
Fiebre de la frecuente en mujeres
lactancia lactantes, descartar otras
causas (infecciones).
LACTANCIA
ANTICONCEPTIVOS EN LA LACTANCIA
A las 3 semanas del parto es posible que se
reanude la ovulación, aun cuando la mujer
amamanta.
Los anticonceptivos a base de progestágenos
no modifican la calidad ni cantidad de la
leche.
Los combinados con estrógenos si pueden reducir
la cantidad pero se usan en algunas condiciones.
CONTRAINDICACIONES LACTANCIA
No son
Que usan contraindicaciones
ciertos
fármacos • CMV
Con TBC • VHB
Contagiada • VHC
activa sin
s con VIH
tratamiento • Herpes
RN con
galactosemi
Mujer a
consumidor En
a de ilícitos tratamiento
o alcohol contra el Ca
en exceso mamario.
CUIDADO DE LAS MAMAS
LACTANCIA
En grietas graves Vaciar mama con
Higiene y
no amamantar bomba hasta que
atención de fisuras
por lado afectado. cicatricen.
Dolor e influencia Evitar irritación.
en la producción Usar lanolina
de leche tópica/24h.
Retirar leche seca
Ingreso de con agua y jabón
bacterias piógenas antes y después de
lactar
FÁRMACOS SECRETADOS EN LA LECHE LACTANCIA
La mayoría de fármacos se La excreción depende de El índice de concentración
secretan en la leche, factores concernientes a farmacológica entre leche
aunque en cantidades ciertas propiedades de los y plasma en la mayoría de
bajas. fármacos. fármacos es de 1 o menos.
Para disminuir la
exposición del lactante Se contraindica el uso de
deben usarse fármacos con fármacos citotóxicos,
vida media corta, menor isótopos radiactivos, entre
absorción oral y menor otros.
liposolubilidad.
MASTITIS
LACTANCIA
Infección parenquimatosa de las glándulas mamarias.
Complicación rara antes del parto pero frecuente hasta
en 1/3 de las mujeres lactantes.
Síntomas: (3°-4° semana postparto), escalofríos,
temblores, fiebre, taquicardia.
Casi siempre es unilateral y le antecede a una
ingurgitación notoria. La mama se endurece y enrojece y
hay dolor intenso.
Etiología: Staphylococcus aureus, estafilococo coagulasa
negativo y Streptococcus viridans. El origen de los
patógenos es la nariz y la faringe del lactante.
TRATAMIENTO
Desaparece antes de 48 h con tto
Abscesos más comunes en infección por S. aureus
Terapia empírica con dicloxacilina 500 mg vía oral cada 6 h
(MSRA- Vancomicina)
Tto durante 10-14 días
TRATAMIENTO
Thomsen et al.:
Marshall et al.:
Exprimir de forma
Lactancia materna es
vigorosa las mamas
factor protector para
puede ser
abscesos
tratamiento suficiente
RN rechazan la Usar primero mama
mama con mastitis sana
ABSCESO MAMARIO
Defervescencia en 48
Aspiración con aguja
a 72 h de tratamiento
Drenaje quirúrgico guiada por ecografía
de mastitis o una
(80-90%)
tumoración palpable
GALACTOCELE
Obstrucción de conducto
galactóforo por leche por
Síntomas por presión
secreciones impactada de
leche
Remisión espontánea o por
aspiración
TEJIDO MAMARIO ACCESORIO
Polimastia o politelia
Pueden confundirse con nevos
pigmentados, linfadenopatías o
lipomas
Puede causar molestias o ansiedad en
embarazo y puerperio
PEZONES
ANORMALIDADES DE LAS SECRECIÓN
Según
desarrollo de g. Agalactia Poligalactia
mamaria
ATENCIÓN DE LA MADRE DURANTE
EL PUERPERIO
ATENCIÓN INTRAHOSPITALARIA
Medir PA, pulso cada 15’, vigilar vol. Hemorragia vaginal
y palpar fondo uterino para asegurar contracción
Relajación Masaje al útero a través de pared
abdominal
Hemorragia intrauterina sin hemorragia externa
Analgesia regional o general vigilar en área de
recuperación
DEAMBULACIÓN TEMPRANA
Menos
complicaciones
vesicales
Menos estreñimiento
↓ frec. de TV
puerperal y EP
CUIDADOS PERINEALES
Bolsa de hielo en
Instruir limpieza perineo para AL en
de vagina reducir edema y nebulizadores
dolor
Dolor intenso
Molestias 1° día: 24h posparto
perineal, vaginal y
hematoma, 3-4° calor húmero
rectal: Inspección
día: infección reduce dolor local
y palpación
Función vesical
Primiparidad
Algunas instituciones líquidos IV durante
el trabajo de parto y 1h posparto
Inducción o conducción del trabajo de
parto con oxitocina
Laceraciones perineales
↓sensibilidad vesical y la capacidad
de vaciado espontáneo por
analgesia, episiotomía o laceraciones
y parto instrumentado
Parto instrumentado
Sondeo durante el trabajo de parto
Retención urinaria con distensión vesical
excesiva es frecuente durante el puerperio
temprano
trabajo de parto >10h
TRATAMIENTO
Buscar hematomas
No orina en las Problemas para
perineales y de vías
primeras 24h miccionar
genitales
Si no logra la micción
>200 ml dejar 1 día
normal después de 4h Colocar sonda hasta
más, <200 ml extraer
colocar soonda y que resuelva la causa
y hacer vigilancia de
cuantificar vol o 24h
la vejiga
urinario
DEPRESIÓN
Decaimiento emocional Temores experimentados durante Molestias del puerperio
posterior a la excitación el embarazo y el parto inmediato
Ansiedad por atender de manera Preocupaciones por la imagen
Fatiga por falta de sueño
adecuada al lactante corporal
RELAJACIÓN DE LA PARED ABDOMINAL
Abdomen excesivamente flácido o péndulo Faja común.
La mujer puede comenzar a realizar ejercicios para restablecer el tono de la pared abdominal en cualquier
momento después del parto vaginal y en cuanto el dolor abdominal disminuye después de la cesárea.
DIETA
No existen limitaciones en la alimentación en las
mujeres que han tenido un parto vaginal. Dos horas
después del parto vaginal, siempre y cuando no existan
complicaciones
Continuar los complementos Fe durante tres meses
posparto y verificar el hematocrito en la primera
consulta posnatal.
Aumentar las calorías y proteínas por el amamantamiento.
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
50% de las
La embolia
tromboembolias
pulmonar es
vinculadas con
más frecuente
el embarazo
en las primeras
aparecen
seis semanas
durante el
posparto.
puerperio.
NUEROPATÍA OBSTÉTRICA
La compresión de las ramas del plexo lumbosacro
durante el trabajo de parto produce en ocasiones una
neuralgia intensa o un calambre que se extiende a lo
largo de una o ambas piernas en cuanto la cabeza del
producto desciende dentro de la pelvis.
1%
En algunos casos hay pie péndulo, que puede ser
secundario a una lesión a nivel de las raíces lumbosacras, el
plexo lumbosacro, el nervio ciático o el ciático poplíteo
externo.
LESIONES MUSCULARES
Resuelven con agentes antiinflamatorios y
fisioterapia. Rara vez puede haber una
piomiositis infecciosa.
Los músculos y tendones pélvicos o de la cadera
pueden distenderse, desgarrarse o escindirse
incluso durante el trabajo de parto normal.
VACUNAS
Mujer D -negativa Vacuna combinada
Refuerzo de Refuerzo toxoide
no inmunizada con de sarampión-
toxoide diftérico y diftérico
bebé D+ parotiditis-rubéola
ALTA HOSPITALARIA
parto vaginal sin complicaciones. 48 HORAS
Notificar a la mujer sobre los cambios
fisiológicos durante el puerperio, incluidos el
patrón de los loquios, la pérdida ponderal
por diuresis y el descenso de la leche.
Hemorragia
Fiebre Dolor de piernas Edema Hipersensibilidad Disnea Dolor torácico
vaginal excesiva
ANTICONCEPCIÓN
Informar a la paciente y su pareja acerca de la planificación familiar.
Cuando la mujer no amamanta a su hijo, la menstruación se restablece Campbell
en un y Gray (1993)
periodo de seis a ocho semanas.
1. La reanudación de la ovulación se acompaña a menudo del
restablecimiento del flujo menstrual normal
Sólo alrededor de 20% deepisodios
2. Los
primera menstruación. siete
las mujeres
La ovulación
veces al díase
ovula antes decon
de amamantamiento
presentala en
retrasaron un
reanudación
20 %
la duración de 15 min
de la ovulación
promedio de siete semanas 3. Puede haber ovulación sin hemorragia
4. La hemorragia puede ser anovulatoria
6 SEMANAS
5. El riesgo de embarazo en las mujeres que alimentan al seno
materno fue de casi 4% anual
del puerperio. Las mujeres que inician la actividad sexual durante
el puerperio y no desean concebir deben iniciar la anticoncepción.
ATENCIÓN DOMICILIARIA
Sentido común. Después de
dos semanas se puede
reiniciar el coito, con base
en el deseo y la comodidad.
El coito demasiado pronto puede ser desagradable o doloroso, por la cicatrización
incompleta de la episiotomía o las laceraciones. Más aún, el epitelio vaginal es
delgado y hay muy poca lubricación después de la estimulación sexual.
MORBILIDAD MATERNA TARDÍA
Los procesos mórbidos maternos son
sorprendentemente frecuentes en los
meses que siguen al parto.
En una encuesta de 1 249 mujeres
británicas vigiladas durante 18 meses, 3%
requirió reingreso hospitalário en ocho
semanas. Se comunicaron problemas de 3% 87% 75%
salud más leves durante las primeras
ocho semanas en 87% y casi 75%
continuó con diversos problemas hasta
durante 18 meses.
1249 MUJERES
CUIDADOS EN LA ATENCIÓN POSPARTO
En el momento del alta, las mujeres que tuvieron evolución
normal pueden reanudar la mayor parte de sus actividades diarias
En promedio, sólo 50% de las mujeres recupera su energía
habitual hacia las seis semanas después del parto.
50%
Lo ideal es que la madre atienda y alimente al recién
nacido con la ayuda del padre. se recomienda una
consulta entre las cuatro y seis semanas posparto.
