CETOACIDOSIS

DIABÉTICA
INTRODUCCIÓN

 La cetoacidocis diabética y el estado hiperosmolar

hiperglucémico son dos de las complicaciones más graves
“agudas” de la diabetes.
 Derivan de un déficit absoluto o relativo de la insulina.
 Destacar que los efectos metabólicos de un déficit de acción de la
insulina no solo dependen de su menor actividad biológica, sino
también de una disregulación con aumento de las hormonas
catabólicas (catecolaminas, glucagón, corticoides, hormona de
crecimiento)
CAMBIOS METABOLICOS AGUDOS DE LA
INSULINA
METABOLISMO DE LA GLUCOSA
 Menor captación de glucosa por el tejido muscular y adiposo:
< activación del tranasportador de la glucosa (GLUT 4) en los tejidos
dependientes, su síntesis o interfiriendo con su translocación desde el
citosol a la membrana.
 Reducción de la síntesis de glucógeno a nivel hepático y
muscular:A nivel hepático la glucosa no requiere de transportador,
pero la actividad de la glucokinasa y de la glucógeno sintetasa
limita la síntesis de glucógeno.
A nivel muscular, la baja en la actividad de la hexokinasa y de la
glucógeno sintetasa tiene igual efecto.
 Reducción de la glucólisis anaeróbica y aeróbica en tejidos
dependientes de la insulina:
La < actividad de la glucokinasa y hexokinasa, al limitar la
fosforilacion de la glucosa, inhiben la glucolisis anaerobica.
Una menor actividad de la piruvatokinasa limita la incorporación
de la glucosa a la glucolisis aerobica.
 Mayor producción hepática de glucosa:
 Por acentuación de la glucogenolisis y gluconeogenesis.
 Hay menor freno de las fosforilasas y se activa la glucogenolisis
 La mayor actividad de algunas enzimas especificas aumenta la
gluconeogenesis a partir de aminoacidos, lactato y glicerol.

Formación de glucosa-6-fosfato déficit insulinico

no puede incorporarse en forma eficiente a la glucolisis ni
depositarse en forma de glucógeno.
.

GLUCOSA LIBRE
Reduccion de la oxidacion de la glucosa y de su capacidad de
depositarse como glucógeno.

Incremento de su produccion hepática

HIPERGLUCEMIA
 Incremento del estrés oxidativo:
 radicales libres son átomos o moléculas muy reactivas que tienen uno o
mas electrones impares.

graves alteraciones degradación de lípidos DAÑO GENÉTICO

Metabolicas proteínas ESTRUCTURAL
glúcidos FUNCIONAL
nucleoproteínas
 ESTRES OXIDATIVO
Producción de radicales libres supera la capacidad antioxidante del
organismo.
 En la diabetes existe estrés oxidativo por incremento de radicales libres y
reducción de la actividad de los antioxidantes.
 La hiperglucemia promueve la producción de radicales libres por el
incremento de su enolizacion y por glucosilacion, que genera la 3-
glucosona, compuesto en extremo reactivo.
METABOLISMO LIPIDICO
 Reducción de la síntesis de triglicéridos:
Para su síntesis se requiere de glicerofosfato y de acidos grasos.
Menor glucolisis anaeróbica se forma menos glicerofosfato.

< Sintesis de acidos grasos a partir del acetil-CoA por una menor activación de la
acetil-CoA carboxilasa que hace posible transformar la acetil-CoA en malonil-CoA

PRIMER PASO DE LA SINTESIS DE ACIDOS GRASOS

 Aumento del catabolismo de los triglicéridos del tejido adiposo y del
transporte de ácidos grasos hacia el hígado.
Al reducir el freno de la lipasa del tejido adiposo, se incrementa la hidrolisis
de los triglicéridos y los niveles de ácidos grasos libres del plasma, y su
captación por el hígado.

Acción conjunta del déficit de acción biológica de la

CAUSA insulina

incremento de las hormonas de contra regulación

GLUCAGÓN
CATECOLAMINAS
 Activación de la cetogénesis hepática:
Debido al déficit insulinico y a mayor actividad del glucagón.
 Para que los acidos grasos penetren en la mitocondria, se requiere su
acoplamiento con la carnitin transferasa, la cual es regulada por la
concentración de malonil-CoA.
 El glucagón promueve la síntesis de Carintia a nivel hepático, junto con el
déficit insulinico, reducen la malonil-CoA, principal frenador del sistema.

 Mayor penetracion de acidos grasos a la mitocondria y oxidacion hacia

acetil-CoA la que no podrá ingresar en forma eficiente al ciclo de Krebs y no
podrá incorporarse a síntesis de ácidos grasos formando:

CUERPOS CETONICOS, ACIDO ACETOACETICO Y BETA HIDROXIBUTIRICO.

METABOLISMO PROTEICO
Relacionado con la reducción del efecto de la insulina a nivel
transcripcional y postranscripcional de enzimas involucradas en el
metabolismo de las proteínas.

Reducción de su síntesis incremento de su catabolismo

HEPATICO Y MUSCULAR

Balance nitrogenado negativo

METABOLISMO DE LAS
LIPOPROTEINAS
 El deficit insulinico reduce la actividad del sistema lipasa
lipoproteico periferico, ya sea por defecto de su síntesis,
translocacion o activacion.

Reducción del catabolismo de las lipoproteinas ricas en

triglicéridos: VLDL y quilomicrones.

CLÍNICA: niveles de trigliceridos séricos en ayunas y postprandiales

 CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Síndrome causado por déficit parcial o
total de insulina, aunado a un incremento
de las hormonas contrarreguladoras, y
caracterizado por hiperglucemia,
deshidratación, desequilibrio electrolítico y
acidosis metabólica
 FISIOPATOLOGIA
 deficit de insulina INDISPENSABLE Absoluto o Relativo
 incremento de las hormonas de contrarregulacion: glucagon, catecolaminas,
cortisol y hormona de crecimiento

Esta alteracion endocrina condiciona una serie de manifestaciones metabolicas:

Hiperglucemia: Secundaria a una menor utilización de la glucosa y a una mayor
produccion endogena por incremento de la gluconeogenesis y glucogenolisis.

hiperosmolaridad extracelular deshidratación celular compensatoria

COMPROMISO DE CONSCIENCIA
 Deshidratación: El incremento de la glucosa en el filtrado glomerular aumenta la
carga tubular, superando la capacidad maxima de reabsorcion.
GLUCOSURIA Y DIURESIS OSMOTICA
perdiendo agua de 50 a 100 mL/kg de peso CHOQUE HIPOVOLEMICO

 Desequilibrio electrolítico: Como consecuencia de la diuresis osmotica, hay

importantes perdidas de electrolitos:
7 a 10 mEq de sodio
3 a 5 mEq de potasio
5 a7 mEq de cloro
1 mmol de fosforo
0.5 a 0.8 mEq de magnesio
 Los niveles del cloro casi siempre son normales.
 Las concentraciones plasmáticas:
Potasio
Fosforo normales o altas
electrolitos intracelulares

 El K, juega también un rol importante el mecanismo amortiguador

celular para mantener el equilibrio acido básico.

ACIDOSIS la célula captura hidrogeniones y entrega

potasio al espacio extracelular.
Acidosis metabólica
 Producto de la retencion de cetoacidos: acidos acetoacetico y beta
hidroxibutirico.

 Son sintetizados en el higado, usando como sustratos los acidos grasos

libres cuya movilizacion esta aumentada.
 La sintesis hepatica esta favorecida y su utilizacion periferica,
disminuida.
 El glucagon juega un rol fundamental en la generacion de los
cetoacidos.
Mayor riesgo de trombosis venosas
y arteriales
 En pacientes ancianos, con danos vasculares como resultado de la
macroangiopatia (ateroesclerosis) y de la hipercoagulabilidad por
la descompensacion metabolica aguda.
mayor agregacion plaquetaria
hiperviscosidad sanguínea
reduccion de la fibrinolisis
CAUSAS

 Interrupciones del aporte normal de insulina debidas a la reducción

voluntaria de la dosificación de insulina.
 Interferencia con el sistema de suministro.
 Sensibilidad disminuida a la insulina.
 Infección sistémica.
 Infarto de miocardio.
 Quemaduras.
 Traumatismo.
 Embarazo.
 CAUSAS
Mayor riesgo de infecciones:

 La hiperglucemia y la acidosis deterioran la inmunidad celular

especifica e inespecifica.
 Hay defectos en la adhesion y migración de los
polimorfonucleares.
 menor actividad fagocitaria de los monocitos y una menor
respuesta proliferativa de los linfocitos.
 Algunos germenes (hongos) aumentan su virulencia.
CLINICA
 Principales causas desencadenantes:

PRINCIPALES Infecciones
Suspensión de la terapia insulinica
Inicio clinico de la enfermedad en personas
con DMT1

Menos frecuentes Estres quirúrgico

Embarazo
Transgresiones alimentarias
Sintomas y signos
Aumento de la polidipsia EL CUADRO CLINICO
 El cuadro clínico se
Sintomas Poliuria
desarrolla en horas.
Astenia
Somnolencia,
Anorexia
Sintomas gastrointestinales(nauseas, vomitos y dolor
abdominal)

Deshidratación
Signos Hiperventilacion y la halitosis cetócica.
RESPIRACION DE KUSSMAUL – KIEN

 Respiración profunda y muy elaborada.

 Aumenta la frecuencia y la profundidad respiratoria.
 “Hambre de aire”
 Causa – es una compensación respiratoria debida a una acidosis
metabólica.
 Hiperventilación.
 El compromiso de consciencia es variable desde la normalidad al
coma profundo, dependiendo de la hiperosmolaridad.

 320 a 350 mOsm/kg = individuo alerta

 350 a 380 mOsm/kg = individuo obnubilado
 Mas de 380 a 400 mOsm/kg = individuo con estupor
 Mas de 400 mOsm/kg = individuo en coma
ALTERACIONES BIOQUIMICAS
 Hiperglucemia
Oscila de 250 a 300mg/dl.
No es infrecuente observar niveles bajos en personas con diabetes
insulinodependiente, aunque tengan una profunda acidosis
metabólica.
En pacientes con gran concentración de volumen, las glucemias son
mayores.
Hipercetonemia y cetonuria

 Los metodos habituales solo detectan acetona y acido

acetoacetico
Hiperosmolaridad
 Oscila de 280 a 330 mOsm/L.
 Puede estimarse por la formula siguiente:
2(Na + K) + (Glucemia/18) + (BUN/2.8)
Acidosis metabolica

 El pH en sangre arterial y venoso se presenta bajo, llegando en

ocasiones a cifras menores de 7.0.
 Existe un deficit de la concentracion de bicarbonato (exceso de
bases negativo)
 Brecha anionica [Na- (Cl + HCO3)] por lo regular sobre 20 (normal, <
12).
Alteraciones electroliticas

 Los niveles sericos de cloro son normales, los de sodio normales o

bajos y los de fosforo y potasio normales o altos.
 La eventual elevacion del potasio serico debe destacarse por su
importancia en la terapia de reemplazo.
Otras alteraciones

 Diuresis osmótica.

 Leucocitosis y cuenta leucocitaria con marcada desviacion a la

izquierda;
 Elevacion de las amilasas, transaminasas, creatinfosfocinasa y
amilasuria.
 Tambien puede incrementarse la concentracion de triglicéridos
sericos y aparecer quilomicrones.
FORMULAS

Na+ corregido = Na+ reportado + [(1.6) (glucosa –

100)/100]
TRATAMIENTO

 Reposicion de volumen para mejorar perfusion tisular

 corregir osmolaridad plasmatica
 alteraciones electoliticas
LIQUIDOS
 disminuye la glucemia, los niveles de hormonas contrarregulatorias
y restituye el volumen.
 9 L de déficit
 Na+ corregido es normal o bajo Sol. Salina 0,9%
 Na+ elevado solucion hipotonica al 0.45%
1 500 mL en la primera hora.
1 000 mL/h para la segunda y tercera horas.
500 a 750 mL/h para la cuarta hora.
 Cuando la osmolaridad efectiva alcanza < 320 mOsm/L, en caso
de haber iniciado con solucion hipotonica se debe cambiar a
solucion salina normal al 0.9% y se valoraran las concentraciones de
cloro
 En caso de paciente hipotenso se debe administrar:
2 000 mL/h de soluciones
 En caso de que no se observe respuesta a los liquidos cristaloides, puede
considerarse el empleo de coloides o vasopresores.
 Cuando la glucemia se ha reducido a < 250 mg/dL se recomienda iniciar
la administracion de solucion glucosada al 5%.
 Los cambios inducidos en la osmolaridad no deben superar los 3
mOsm/kg/h
 Evitar una reduccion mayor de 50 a 70mg/dL por hora de glucosa
capilar.
 se recomienda administrar 50% del deficit de H2O en las primeras 12 h de
tratamiento y el resto en forma mas lenta, en las siguientes 24 a 36 horas.
VIGILANCIA DEL TRATAMIENTO
CON LIQUIDOS
 vigilarse el estado hemodinamico (normalizacion de la presion
arterial).
 balance hidroelectrolítico.
 Estado clinico de hidratación.
 colocar un cateter central con el fin de medir presion venosa
central, y cuando este indicado, instalar un cateter para medir la
presion capilar pulmonar en cuña.
INSULINOTERAPIA

 insulina con una dosis baja en infusion intravenosa continua,

calculando 0.05 UI/kg/h, de preferencia con una bomba de
infusión.
 Si la glucemia no ha disminuido en las siguientes 1 a 2 h después del
inicio del tratamiento con insulina, se recomienda incrementar a 0.1
UI/kg/h.
 Es importante la reevaluación del paciente cada hora.
 Conforme se rehidrata, si la velocidad de descenso de la glucosa
se acelera, al alcanzar 250 mg/dL de glucemia se recomienda
reducir la infusion a la mitad, e iniciar infusion de solucion
glucosada al 5% para evitar hipoglucemia.
 Si la glucemia llega a ser menor a 60 mg/dL se recomienda suspender la
infusion de insulina por media hora y reiniciarla después.
 En caso de que continue siendo menor a 100 mg/dL se recomienda
reducir la dosis de insulina a 0.05 UI/kg/h (no menos de esta cantidad)
 Si después de estas medidas sigue siendo < 100 mg/dL, cambiar a
glucosada al 10% para mantener la glucemia < 250 mg/dL, de forma
ideal entre 120 a 180 mg/dL.
 precaucion de no iniciar insulina a pacientes con potasio menor a 3.3
mEq/L si no se ha iniciado reposicion del mismo, para evitar ocasionar
arritmias, disfuncion cardiovascular, debilidad muscular y falla
respiratoria.
ELECTROLITOS
 Se recomienda su reposicion de acuerdo con el déficit aproximado:
POTASIO
 Asegurese que el paciente tiene un gasto urinario adecuado.
 Usualmente durante las primeras 4 h de tratamiento se requiere
reemplazo de potasio.
 Las guias recomendadas son las siguientes de acuerdo a los niveles
iniciales de K+:
 K+ > 5 meq/L = no requiere administracion de K
 K+ de 4 a 5 mEq/L = requiere 20 mEq/L en cada L de solucion para reposicion.
 K+ de 3 a 4 mEq/L = requiere 30 a 40 mEq/L en cada Lde solucion para reposicion.
 K+ < 3 mEq/L = requiere 40 a 60 mEq/L en cada L de solucion para reposicion
(debido a que es una dosis alta debe administrarse en una
via central, dada la probabilidad de que cause
molestiascomo flebitis).
 se recomienda vigilancia frecuente (cada 2 a 4 h) de las
concentraciones de K+.
 Se recomienda administrar en combinación cloruro, fosfato o acetato
de potasio, con el fin de evitar que la aplicación de cloro sea excesiva
y disminuir la posibilidad de acidosis hipercloremica de brecha
anionica normal.
 En forma ideal, deben reponerse 2/3 en forma de KCl y 1/3 de KPO4.
FOSFATO
 el deficit promedio de fosfatos en estos pacientes es de 3 a 7
mmol/L
 fosfato serico puede encontrarse en cifras normales.
 Para evitar disfuncion de los musculos cardiaco, esqueletico y
depresión respiratoria por hipofosfatemia, asi como rabdomiolisis, se
recomienda su reposición en pacientes con disfunción cardiaca,
anemia o depresión respiratoria, o si las concentraciones séricas
son < 1 mg/dL
 En una reposición, se sugiere agregar 20 a 30 mEq/L de fosfato a la
solución que se este administrando, puede ser en forma de fosfato
de potasio.
BICARBONATO

 pH < 7, ya que es usual que la acidosis tiende a recuperarse una

vez iniciada la rehidratación y el tratamiento con insulina.
HEPARINA

 Son mas frecuentes la trombosis arterial y venosa y la embolizacion.

 Se recomienda anticoagulación profiláctica con heparina o con
heparina de bajo peso molecular.
BUSQUEDA Y TRATAMIENTO
DE LA CAUSA PRECIPITANTE
 Siempre debe intentarse la identificacion de los factores
desencadenantes, al mismo tiempo, iniciar el tratamiento Por
 Infeccion (detectados desde el punto de vista clínico o por
laboratorio) involucran el inicio del tratamiento antibiótico
apropiado pertinente.
INICIO DE LA INGESTA DE ALIMENTOS
Y REGIMEN DE INSULINA
 Iniciar dieta en caso de:
Osmolaridad normal
brecha anionica y bicarbonato dentro de rangos de referencia
la causa descencadenante esta bajo control
 Iniciar insulina rapida o ultrarapida 30 min antes de suspender la infusion.
 Considerar el iniciar al mismo tiempo la dosis de insulina de accion intermedia o
prolongada para cubrir los requerimientos de insulina basal.
 Iniciar la ingesta de alimentos despues de la administración de la insulina subcutanea,
de preferencia desayuno o cena.
 En pacientes que utilizaran insulina por primera vez, calcular 0.5 a 1 UI de NPH/kg de
peso ideal/dia, distribuída distribuida asi: 2/3 partes por la manana, antes del
desayuno, y 1/3 parte por la noche, antes de la cena
CONSIDERAR
 En pacientes que utilizaran insulina por primera vez, calcular 0.5 a 1
UI de NPH/kg de peso ideal/dia, distribuída distribuida asi: 2/3
partes por la manana, antes del desayuno, y 1/3 parte por la
noche, antes de la cena
 Pacientes con regimen previo de insulina decidir la dosis de
acuerdo a control previo.
 Si durante el seguimiento los requerimientos son mínimos, considerar
cambiar a regimen con hipoglucemiantes orales.
COMPLICACIONES

 Hipoglucemia (por exceso en la administracion deinsulina).

 Hipopotasemia (por el manejo con insulina y la hidratacion).
 Hiperglucemia (tras el cambio de regimen a
hipoglucemiantesorales).
TROMBOEMBOLISMO Y COAGULACION
INTRAVASCULAR DISEMINADA
 La enfermedad vascular oclusiva como infarto
cerebral,
 infarto miocárdico
 Embolismo pulmonar
 Trombosis Mesenterica
 Coagulacion intravascular diseminada.
RABDOMIOLISIS
Producto de la destruccion de miocitos y salida de su contenido de las
celulas musculares hacia el plasma, lo cual se manifiesta en un plasma
con elevacion importante de creatincinasa (> 1 000 UI/L)

 A mayor edad, mayor es la mortalidad, asi el promedio de edad en

quienes fallecen es 62 anos, mientras los que sobreviven, 40 años.
EDEMA CEREBRAL
 Casi exclusiva en pacientes jóvenes con cetoacidosis diabética
 Posibilidad de edema cerebral cuando se administran muy rapido las
soluciones durante el tratamiento.
 Tambien se ha atribuido a isquemia cerebral que conduce a edema
vasogenico.
 La meta del tratamiento siempre debe ser la correccion rapida de la
osmolaridad efectiva a < 320 mOsm/L y la de glucemia a limites situados entre
250 y 300 mg/dL.
 Clinicamente se caracteriza por deterioro del grado de conciencia, letargia y
cefalea, focalización, bradicardia, declinación repentina de la producción de
orina después de un periodo inicial de recuperación aparente.
 Tratamiento: manitol 0.2 a 1gr/kg EV durante 30 min con una repetición de
intervalos de una hora y reevaluar
 El deterioro neurologico puede ser rapido, con convulsiones,
incontinencia, cambios pupilares, bradicardia y paro respiratorio.

 Estos signos progresan conforme se desarrolla herniacion del tallo cerebral.

 La mortalidad es alta (hasta 70%) y de entre quienes se recuperan solo 7 a
14% supera el evento sin secuelas permanentes.

 Mecanismo causal DESCONOCIDO del edema cerebral es probable que

sea resultado del movimiento osmotico de H2O hacia el espacio
intracelular del SNC cuando la osmolaridad plasmatica se reduce con
particular rapidez durante el tratamiento.
PREVENCION DEL EDEMA CERBRAL
 Remplazo gradual del deficit de H2O y Na en pacientes con estado
hiperosmolar.
 La reduccion no debe ser > 3 mOsm/kg/h o >50 a 70mg/dL de glucosa por
hora.
 Se inicia con solucion glucosada al 5% en cuanto la glucemia alcanza 250
mg/dL.
 Se recomienda mantener esta entre 250 y 300 mg/dL hasta que la
hiperosmolaridad y el estado mental mejoren y el paciente alcance
estabilidad clinica.
MORTALIDAD
 El porcentaje de mortalidad en la cetoacidosis diabética es alto y se
incrementa mientras mayor sea la edad:
De 10% en menores de 75 anos.
De 19% entre 75 y 84 anos.
De 35% en mayores de 85 anos de edad.
 Tambien es mayor la mortalidad conforme mayor sea la osmolaridad
efectiva:
De 7% cuando esta es menor a 350 mOsm/L.
De 14% si es de 350 a 374 mOsm/L.
De 32% entre 375 y 399 mOsm/L.
De 37% si es mayor a 400 mOsm/L.
 La mortalidad es temprana si se presenta en las primeras 72 h
 Tardia cuando acontece despues de este periodo.
 La mortalidad temprana se debe, sobre todo, a sepsis, choque o
enfermedad subyacente.
 En cambio, la tardia suele ser resultado de eventos tromboembolicos o
complicaciones del tratamiento.
BIBLIOGRAFIA

 David G. Gardner, Dolores Shoback, GREENSPAN Endocrinología

básica y clínica, 9na edición. LANGE
 Alicia Dorantes, Cristina Martínez, Agustín Guzmán, Endocrinología
clínica, 4ta edición. Mexico D.F.
 Hernan Veléz, Wiliam Rojas, Jaime Borrero, Endocrinología,
Fundamentos de medicina. CIB, 7ma edición, Colombia.
 Martin Herrera, Diabestes mellitus, 2da edición, México D.F.
GRACIAS…