CÁNCER DE PRÓSTATA
Dr. Jorge Aliaga Caján
Oncólogo Clínico
UPAO Mayo 2018
Epidemiología
• En Perú , entre todos los tipos de cáncer
que afecta al sexo masculino, el de próstata
ocupa el primer lugar en incidencia. En Piura,
también ocupa el primer lugar en incidencia.
• Fuente: Registro Hospitalario de Cáncer
Cancer de Prostata
Cáncer
localizado Localmente enfermedad Hormono
Nip alto grado avanzado metastasica resistente
TxN0M0 T3-4 D1.5 D2 D2.5 D3
Tiempo (años)
Nip: (Neoplasia intraepitelial prostática)
• La prevalencia elevada de estas enfermedades entre
personas de edad avanzada, quienes a menudo tienen
diferentes causas de morbilidad y mortalidad, obligan
a un diagnóstico y tratamiento adaptado al riesgo
• El antigeno prostático específico y la fosfatasa ácida
prostática se producen en las células epiteliales
• Las células epiteliales y del estroma expresan
receptores de andrógenos y dependen de los
andrógenos para su crecimiento.
• La testosterona, el principio endógeno circulante es
convertido por acción de la enzima 5-reductasa a
dihidrotestosterona en la glándula
• La mayor parte de los cánceres se desarrolla en la
zona periférica
Factores de Riesgo
• Riesgo de ser diagnosticado con cáncer de próstata se
incrementa por un factor de 2 si un familiar de 1er grado
se vió afectado y por 4 si 2 o mas han sido afectados
• 40 % de cánceres prostáticos de inicio reciente
(tempranos) son hereditarios
• 5 – 10% de todos los cánceres prostáticos son hereditarios
• Raza negra incidencia mayor
• Asociado a variantes génicas polimórficas de los AR, el
citocromo P450 C17 y el tipo II de la reductasa 5 de
esteroides (SRD5A2)
• Dieta rica en grasa como ácido linoleico ó los
hidrocarburos aromáticos policíclicos que se forman
cuando se asocian las carnes rojas.
Elementos Protectores
• Consumo de Isoflavonoides genisteína (que
inhibe la 5 reductasa):
‐ Leguminosas
‐ Vegetales crucíferos
‐ retinoides como el licopeno
• Inhibidores de la biosíntesis de colesterol
‐ Fármacos estatínicos
Desarrollo de Cáncer de Próstata
• Cambio terapéutico es la hipermetilación del gen
promotor GSTP1, que ocasiona pérdida de la función
de un gen que destoxifica carcinógenos
• El encontrar que muchos cánceres de próstata se
desarrollan adyacentes a una lesión denominada
Atrofia inflamatoria proliferatica (PIA) sugiere la
participación de la inflamación
Anatomía de la prostata
Uretra
Próstata
prostática
Ductos
eyaculadores
abiertos
Esfínter uretral
externo
• Alteraciones secundarias a
obstrucción urinaria
infravesical
Consideraciones Anatómicas
Regulación hormonal
Testosterona
sérica
5-alfa
reductasa
RNAm
Dihidrotestosterona
(DHT) DNA / RNA
(DHT)
Proteína Receptor
acarreadora
Evaluación clínica
Síntomas
Obstrucción
Posibilidad de Neoplasia
Evaluación clínica
No existe correlación entre el tamaño de la
próstata y síntomas
JENSON KME, ET AL., UROL INT 38:173, 1983
No existe correlación entre los hallazgos de
cistoscopía y síntomas
TURNER-WARWICK RT., UROL CLIN N AM. 6 (1):171, 1979
Evaluación de síntomas
Síntomas Irritativos (50%)
Nicturia
Frecuencia urinaria
Urgencia urinaria
Tenesmo vesical
Síntomas Obstructivos (80%)
Disminución del calibre y fuerza del flujo urinario
Interrupción del flujo urinario
Titubeo miccional Boyarsky et al. Trans Am Assoc
Goteo post-miccional Genito-Urin Surg 1977, 68:29.
Otros sígnos y síntomas
Disuria
Flujo miccional no cilíndrico
Dolor en glande
Disfunción eréctil
Hematuria
Dolor suprapúbico
• Lumbalgia
Valoración de la obstrucción
Ultrasonido transabdominal de vejiga y
próstata con medición de orina residual
post-miccional
Urografía excretora
Uroflujometría
Evaluación posibilidad de
neoplasia
Tacto rectal
Antígeno prostático específico
USG Transrectal de próstata
Biopsias transrectales
Evaluación posibilidad de
neoplasia
Tacto rectal
PSA
PSA
• La concentración de PSA en sangre está fuertemente
relacionada con el riesgo de resultados del cáncer de
próstata.
• La Asociación Urológica Americana sugiere que el
beneficio de la prueba es en varones de 55 a 69 años
de edad.
El rango normal del PSA está entre 0-4 ng/ml.
Puede estar elevado en cancer, HPB, prostatitis e infarto
prostático. Tienen PSA aumentado aproximadamente el
80% de los pte con Ca demostradoy el 30% de los HPB.
Los falsos positivos pueden darse por eyaculación,
biopsia, y manipulación.
El VPP para Ca con PSA < 4 es del 10%
El VPP para Ca con PSA > 20 es de 80%
ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO
EDAD PSA (ng/ml)
40-49 0.0-2.5
50-59 0.0-3.5
60-69 0.0-4.5
70-79 0.0-6.5
Por consenso se ha establecido 4 ng/ml como valor máximo para
todas las edades
PSA Probabilidad de Ca
0-2.4 desconocido
2.5-4 12-23
4.1-10 25
> 10 > 50
¿ QUE HACER CON PSA ENTRE 4 Y 10?
TECNICAS PARA MEJORAR UTILIDAD PSA
PSA LIBRE
Uso del porcentaje del PSA libre para diferenciar Ca próstata de
HPB:
Participantes: 773 ptes (379 Ca, 394 con HPB)
50-79 a con TR normal y PSA 4 a 10 ng/ml
Características demográficas
Benigna Cancer Total
Edad media 64(50-75) 64(50-75) 64(50-75)
PSA total medio 5.6(4-10) 5.9(4-10) 5.8(4-10)
% PSA libre 18(4-52) 12(2-42) 15(2-52)
RESULTADOS:
PSA libre < 25%
OR 3.2 ( IC, 2.5-4.1; P < 0.001) para Ca
Tuvo una sensibilidad del 95% y E del 15%
OTROS TRABAJOS:
Han determinado cortes menores entre 14 al 28%
En CEMIC el valor consensuado es < 18%
VELOCIDAD DE AUMENTO:
Se ha visto que una velocidad de aumento de 0.75
ng/ml por año estuvo fué predictor de Ca a largo
plazo
Evaluación posibilidad de
neoplasia
• USG Transrectal de próstata
DIAGNOSTICO
BIOPSIA
Deben realizarse guidas con eco y tacto
rectal, se toman por consenso 6 muestras
TACTO RECTAL
Moderada variabilidad entre urólogos
VPP es del 15-30% para Ca próstata
1.5-2 odds ratio para intracapsulares
3-9 odds ratio para extracapsulares
Su utilidad como herramienta para el dg
de Ca está siendo revisada (VPN bajo)
CLASIFICACION
• SEGUN EL TIPO CELULAR DE ORIGEN
I. Epitelial
Adenocarcinoma (90%)
Patron cribiforme, papilar,
indiferenciado, endometroide
Carcinoma del epitelio de transicion
Carcinoma neuroendócrino
II. Del estroma
III. Secundarios
Invasion desde la vejiga, colon
Metástasis ( raro)
•SEGÚN ESTADIFICACION PRONOSTICA
SISTEMA DE GRADACION DE GLEASON
Es un sistema basado en criterios arquitectónicos
El valor predictivo clinico ha sido establecido
en la serie con mayor número de ptes ( 2911 )
Consiste en darle un puntaje (de 1 a 5) a el
patrón primario ( el de mayor volúmen ) y al
secundario
Gradacion Gleason Invasion Supervivencia
ganglionar a 10 años
2a4 16% 97%
5a7 39% 78%
60% 30%
8 a 10
• La gradación de Gleason evalúa la
agresividad histológica.
• También registra la presencia o ausencia de
invasión perineural y diseminación
extracapsular.
LIMITACIONES DEL SCORE GLEASON
• A menudo el grado del tumor no permite predecir con exactitud
el comportamiento clínico individual.
En primer lugar, dada la gran diversidad
histológica del cáncer, la mayoría de
las veces la muestra no es suficiente.
En segundo lugar, la diferenciación
celular puede que no sea el determinante
biológico dominante del
comportamiento del cáncer.
Por lo tanto, se sugiere evaluar parámetros independientes
adicionales:
Volumen y estadificación clínica
ESTADIAJE Y CaP
• TAC abdomino-pélvico
• RNM pélvica
• Gammagrafía ósea
Grupos de Clínico /Características Patológicas
Riesgo
T1c y
Gleason Score ≤6/ Grupo Grado 1 y
Muy Bajo
PSA < 10 ng/mL AND
PSA density <0.15 ng/mL/g
T1 – T2a y
Bajo Gleason score ≤ 6 Grupo Grado 1 y
PSA <10 ng/mL
T2b OR
Intermedio Gleason score 3+4=7/grade group 2 ó
Favorable PSA 10-20 ng/mL y
Percentage of positive biopsy cores <50%
T2b OR
Intermedio
Gleason score 3+4=7/grade group 2 or Gleason score 4+3=7/grade group 5 ó
desfavorable
PSA 10-20 ng/mL
Alto T3a OR
Gleason score 8/grade group 4 or Gleason score 4+5=9/grade group 05 ó
PSA >20 ng/mL
Muy Alto T3b- T4
Primary Gleason pattern 5 ó
>4 CORES WITH Gleason score 8-10/grade group 4 or 5
Regional Cualquier T, Cualquier N, M0
Metastásico Cualquier T, Cualquier N, M1
Tratamiento
• Cirugía Radical
• Radioterapia
• Hormonoterapia
• Quimioterapia
• Miscelaneos
Tratamiento
• Radioterapia
Radioterápia
• Externa (local o sistémica)
Acelerador lineal
Conformal
• Braquiterapia
Alta tasa
Cirugía Radical
• Retropúbica
• Perineal
• Laparoscópica
Tratamiento
• Hormonoterapia
Hormonoterapia
• Médica
Análogos LHRH (leuprolide, goserelina,buserelina)
Antiandrógenos:
No esteroideos: flutamida, bicalutamida, nilutamida)
Esteroideos: Ciproterona
Dietilestilbestrol
• Quirúrgica
Orquiectomía simple
Quimioterapia
• Estramustina
• Etopósido
• Paclitaxel
• Doxorrubicina
• Prednisona
• Vinblastina
• Mitoxantrona
Esquema más utilizado : Docetaxel + Prednisona y
Mitoxantrone + Prednisona
Nuevos Fármacos
• Sipuleucel T
• Cabazitaxel
• Acetato de abiraterona
• Enzalutamida
• Denosumab (inhibidor del ligando Rank)
Tratamiento
• Miscelaneos
Miscelaneos
• Termoterapia
• Laserterapia
• Crioterapia
• Radioisótopos
¡¡MUCHAS
GRACIAS!!
