en
ENFOQUE DE DOLOR
ABDOMINAL AGUDO Y
APENDICITIS
Laura Perez Serna
Jose David Ramirez
Luis Alberto Torres
Lina Maria Vergara
Estudiantes de 4to año, 1
Univalle
Dolor abdominal agudo
Causa más común de admisión en urgencias en adultos
⅔ médico, ⅓ quirúrgicas
⅓ dolor abdominal inespecífico
¼ apendicitis
1 de 10 colecistitis aguda
CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL
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Abdomen agudo
Dolor de instauración rápida
Cualquier dolor abdominal que obligue al paciente a consultar de
manera urgente al médico o a usar el servicio de emergencias
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CLASIFICACIÓN DE ABDOMEN AGUDO
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FISIOLOGÍA
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DOLOR VISCERAL: Fibras C. Causado por distensión,
contracción espasmódica, inflamación e isquemia. Mal
localizado, en línea media, distante de víscera afectada.
DOLOR PARIETAL: Fibras A, en pared abdominal, preciso
e intenso.
DOLOR IRRADIADO: Dermatoma del nervio afectado
DOLOR REFERIDO: Área diferente a la víscera afectada.
Mismo segmento medular embriológico.
DEFENSA ABDOMINAL INVOLUNTARIA
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DOLOR COMO SÍNTOMA
1. Tiempo de evolución
2. Inicio: súbito o progresivo A TENER EN CUENTA:
3. Tipo Edad
4. Cronología Género
5. Severidad
6. Localización
7. Irradiación o referencia
8. Factores que agravan o calman
9. Historia de dolores similares
10. Síntomas asociados
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EXAMEN FÍSICO
SEÑALAR ÁREA DE MAYOR DOLOR
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INSPECCIÓN
Observar abdomen, tórax, reg inguinal y genitales
- Abdomen distendido
- Abdomen excavado
- Cicatrices
- Masa inguinales
- Exantemas máculo papulares
- Respiración
- Cambios en posición
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AUSCULTACIÓN
- Disminución o aumento de ruidos intestinales
- Soplos
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PERCUSIÓN
- Iniciar por áreas de menor dolor
- Localizar irritación peritoneal, timpanismo
generalizado, pérdida de matidez hepática,
matidez cambiante
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PALPACIÓN
- Calentar manos
- Iniciar en zona de menor dolor
- Evitar contracción voluntaria
- Identificar áreas de defensa y masas
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SIGNOS ESPECIALES
BLUMBERG ROVSING MURPHY SIGNO DE PSOAS Y
OBTURADOR
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MANEJO
INICIAL DEL
PACIENTE
APENDICITIS AGUDA
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Inflamación del apéndice vermiforme dada por obstrucción de la luz ya sea por
fecalito, nódulos linfoides, cuerpos extraños, tumores, parásitos, entre otros.
Constituye aproximadamente el 50% de las urgencias
quirúrgicas por abdomen agudo
Mayor incidencia en 2da y 3ra década
de la vida
Relacion hombres- Mujeres de 1.5 : 1 en la población 16
joven,
Se iguala después de los 50 años.
FISIOPATOLOGÍA
✧OBSTRUCCIÓN
Fecalito Parásitos
Tumores
Nodulos
linfoides
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FISIOPATOLOGÍA
✧INFLAMACIÓN
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FISIOPATOLOGÍA
✧DOLOR
Presión en paredes inicialmente viaja por fibras
tipo C (no mielinizadas, lentas)→ Dolor vago, mal
localizado
Al persistir inflamación se irrita peritoneo parietal
donde dolor es transmitido por fibras tipo A
(Mielinizadas, rapidas) → Dolor localizado (FID)
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FISIOPATOLOGÍA
✧ISQUEMIA
Estructuras intestinales
adyacentes se adhieren Incapacidad de contención
a sitio lesionado
Perforación con salida de liquido
Contención de material inflamatorio, pus y/o materia
fecal a cavidad peritoneal
Formación de plastrón Peritonitis generalizada 20
apendicular
DIAGNÓSTICO
Anamnesis Examen Físico
Historia de dolor : Defensa voluntaria y rigidez en
→ Inicia como dolor vago difuso FID
en linea media, periumbilical
(dolor visceral) Signos de irritación peritoneal:
→ De 4-6 horas se localiza en
fosa iliaca derecha (dolor ★ Blumberg
parietal) ★ Rovsing
★ Dolor con la tos
Vómito contenido alimentario ★ Dolor a la percusión plantar
Fiebre y al saltar sobre talones 21
DIAGNÓSTICO
Síntomas Signos Tipo de predictor
Migración del dolor Dolor a la palpación de FID
Fuerte
Dolor como síntoma inicial Defensa voluntaria
Dolor seguido de vomito Blumberg
Ausencia de antecedente Rovsing
Intermedio
de dolor similar Dolor a la percusión en FID
Epigastralgia inicial
Anorexia Dolor a la percusión plantar
Nauseas Signo del psoas
Vomito alimentario Signo del obturador
Débil
Diarrea Dolor al tacto rectal en FID
Fiebre Taquicardia
Fiebre
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DIAGNÓSTICO -
Criterios de Alvarado
0-3 Poco probable
23
>= 4 Probable
DIAGNÓSTICO - Exámenes
complementarios
✧Laboratorios
Hemograma Uroanálisis
● Recuento de ● Solo 19-40% (23%
leucocitos y Cali) de los pacientes
neutrofilos → S 95%, con apendicitis
especificidad confirmada tienen
cuestionada uroanálisis
patológico
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DIAGNÓSTICO - Exámenes
complementarios
RX DE ABDÓMEN ECOGRAFIA DE ABDOMEN TC DE ABDOMEN
- Fecalito - Diametro apendix >6mm
Signos indirectos: - Pared apedix > 7mm - Apendicolitos intraluminales
- Fecalito - Gas en pared - Grasa periapendicular inflamada con
burbujas o aire extraluminal
- Gas en pared - Perdida anillo ecogenico
submucoso - Engrosamiento cecal apical
- Niveles de ileon distal - Signo de punta de flecha
- Colección liquida periapendicular
- Barro cecal
*Baja sensibilidad (18%) - Falta de llenado del medio de
*Bajo Costo contraste
*No específico * Utilidad en embarazo y niños
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*Operador dependiente *Costosa / Necesidad de irradiacion
*Utilizacion no mejora pronostico *Igual desempeño que Eco si se
realiza correctamente
* No mejora pronostico
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Historia Clinica, Examen Fisico Dificultad con mujeres en En niños adenitis mesentérica
y ayudas diagnósticas edad reproductiva por
descartan otras patologías. patologías ginecológicas.
En adultos: diverticulitis,
colecistitis neoplasias.
Adaptada de: Humes, D. J., & Simpson, J. (2006). Acute appendicitis. BMJ : British Medical Journal, 333(7567), 530–
534. [Link] 26
OBSERVACION CLINICA
27
CONDUCTA
Al finalizar la evaluación, clasificar en 3
grupos:
1. Baja probabilidad: Buscar otro
diagnóstico. Salida con recomendaciones
y signos de alarma
2. Alta Probabilidad = Cirugía
3. Probabilidad Intermedia = Tension duda
entre el riesgo de perforación o de una
laparotomía innecesaria. 28
ANALGESIA
Se debe dar analgesia previa a valoración
cirugía?
Estudios demuestran que opioides, mejoran el
dolor en paciente SIN aumentar riesgo de
diagnóstico tardío.
Se recomienda el uso de analgesia con opiáceos
en paciente con dolor severo al ingresa a
urgencias. 29
GRUPOS DE RIESGO
EMBARAZADAS SIDA
Emergencia Qx más Mayor porcentaje de
comun (1:2000). perforación
Dificultad diagnóstica por Posibilidad de
cambios anatómicos. infecciones
Temor al tomar oportunistas
decisiones confunden al clínico.
Riesgo más importante es
demora en diagnóstico y
presencia de perforación.
30
TRATAMIENTO
MEDICO VS QUIRURGICO?
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MANEJO QUIRURGICO
Incisión transversa Ligadura simple o
para apendicitis no ligadura con
complicada. La invaginacion.
mediana ante signos
de irritación Profilaxis antibiótica:
generalizada.
Dosis unica: Sin
perforacion
3 dias: Perforacion
4 dias: peritonitis local
5-7d:Peritonitis
generalizada 32
ABIERTA VS
LAPAROSCOPIA
Menor infección del sitio operatorio
Mayor frecuencia de abscesos intra
abdominal, tiempo operatorio y
costos.
Uso en: Obesos; Mujer edad
reproductiva con dx dudoso.
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PLASTRON APENDICULAR
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2 - 10% de apendicitis Solicitar TAC:
Si NO hay colecciones iniciar
Masa palpable en fosa iliaca antibiótico y apendicectomía en 6
derecha. semanas
Si hay colecciones, drenaje con
punción dirigida y apendicectomía
Manejo agresivo o manejo
en intervalo.
diferido?
35
Gracias
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