Dr. José Luis González F.
Dr. Elías Atencio
28 de octubre de 2009
DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
OBJETIVOS
Definir el concepto de dolor pélvico crónico
Establecer el diagnóstico diferencial del dolor pélvico
crónico
Enfatizar en el manejo multidisciplinario del dolor pélvico
crónico
Revisar las vías nerviosas que determinan el dolor pélvico
Establecer la función de la Clínica del Dolor en el manejo
de pacientes con dolor pélvico crónico
Explicar los principios y técnicas utilizadas en la Clínica del
Dolor en el manejo de pacientes con dolor pélvico crónico
Dolor pélvico crónico
Definición
Dolor localizado en abdomen inferior, pelvis o
estructuras intrapelvianas
Persiste durante al menos seis(6) meses
Dolor de tipo continuo o intermitente y no asociado
exclusivamente al ciclo menstrual
Dolor Pélvico Crónico
Generalidades
12% de prevalencia en la población femenina
10-15% de las consultas ginecológicas
30-40% de las laparoscopías son indicadas por DPC
25% de las pacientes con DPC pierden 1 ½ de labores al
mes
58% tienen algún grado de restricción en sus actividades
Mathies, S. Kupperman M., Liberman F. Chronic pelvic pain: prevalence, pain
related quality life and economic correlates. Obtet Gynecol 1996; 87: 321.
Dolor Pélvico Crónico
Generalidades
El Dolor Pélvico Crónico se asocia a una respuesta
fisiológica, afectiva y conductual que difiere a la del
dolor agudo
El Dolor Pélvico Crónico se caracteriza por alteración de
mecanismos nociceptivos, con factores que actúan
como amplificadores y moduladores del dolor
El Dolor Pélvico Crónico puede tener un componente
somático, un componente autonómico o ambos
Dolor Pélvico Crónico
Tipos de Dolor
Somático Autonómico
Bien localizado Difuso
Preferentemente agudo Profundo
Localizado cerca de la Agudo o crónico
lesión Lejos de origen de
lesión(dolor referido)
DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
HISTORIA CLÍNICA
Características del dolor: localización, intensidad,
periodicidad, irradiación
Antecedentes médicos
Ginecológicos: historia menstrual, relaciones sexuales,
planificación
Cirugías: abdominales y pélvicas
Examen físico general y dirigido
DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
EXÁMENES
Laboratorios: urinálisis, frotis, cultivos
Imagenología: USN, CAT
Cirugía:
-diagnóstico: localización del dolor(“pain mapping”)
-terapéutico
ETIOLOGÍA
GINECOLÓGICAS
GASTROINTESTINALES
GENITOURINARIAS
NEUROLÓGICAS
MUSCULOESQUELÉTICAS
PSICOSOCIALES
DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
CAUSAS GINECOLÓGICAS
DOLOR PÉLVICO CÍCLICO
DISMENORREA
ENDOMETRIOSIS
SÍNDROME PREMENSTRUAL
DISMENORREA
PRIMARIA SECUNDARIA
Primeros 2 años de Años luego de
menarquia menarquia
contracciones
miometriales e hipoxia Etiología:
Estimulación de fibras -Miomatosis uterina
aferentes de nervios -adenomiosis
pélvicos y lumbares
-anomalías uterinas
dolor en bajo vientre,
muslos, región lumbar -sinequias intrauterinas
ENDOMETRIOSIS
Presencia de glándulas y estroma endometrial fuera de
la cavidad uterina
3-10% de prevalencia en la población general
Asociado en un 15-25% en pacientes con infertilidad
Se encuentra en un 35-70% en laparoscopías de
pacientes con dolor pélvico crónico
Sintomatología variada:
-dismenorrea
-dispareunia
-dolor pélvico o lumbar no cíclico, asociado a dolor
rectal, disuria o polaquiuria
Endometriosis
ENDOMETRIOSIS
MECANISMO DE DOLOR
Citoquinas inflamatorias en cavidad peritoneal
Sangrado local por implantes endometriósicos
Irritación por infiltración de nervios del piso pélvico
ENDOMETRIOSIS
No hay correlación entre el nivel de dolor y la etapa
de la endometriosis, la localización de las lesiones
o el tamaño de las mismas
DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
CAUSAS GINECOLÓGICAS
DOLOR PÉLVICO NO CÍCLICO
ENDOMETRIOSIS
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
ADHERENCIAS PÉLVICAS
SÍNDROME DE CONGESTIÓN PÉLVICA
SÍNDROME DE OVARIO REMANENTE
NEOPLASIAS OVÁRICAS
DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
ADHERENCIAS PÉLVICAS
Tejido de cicatrización
post-inflamatorio,
secundario a infecciones,
cirugías o endometriosis
Pueden ser fijas o laxas,
gruesas o delgadas,
opacas o translúcidas,
vasculares o avasculares
Adherencias Pélvicas
Factores de Riesgo
Pelviperitonitis
Enfermedad Pélvica Inflamatoria
Infecciones Perihepatitis
intraabdominales
Apendicitis aguda
Cirugía Abdominal
Endometriosis peritoneal
Cauterización
Isquemia tisular Ligaduras Diamond MP, DeCherney AH:
intraperitoneal Devascularización Pathogenesis of adhesion
formation/reformation:
Trauma de serosa application to reproductive
pelvic surgery. Microsurgery
8:103, 1987.
Adherencias pélvicas
Mecanismo de formación
Cicatrización peritoneal(5-7 días)
Lesión peritoneal
Incremento de permeabilidad vascular
Exudado inflamatorio
Depósito de fibrina Isquemia
Fibrinolisis Fibrinólisis disminuida
Fijación de fibrina
Cicatrización
Formación de
peritoneal normal
adherencia
Adherencias postquirúrgicas
Ovario (55%)
Pared pélvica (40%)
Fimbria (36%)
Epiplón (19%)
Intestino delgado (15%)
colon (15%)
DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
CAUSAS GINECOLÓGICAS
DOLOR PÉLVICO NO CÍCLICO
ENDOMETRIOSIS
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
ADHERENCIAS PÉLVICAS
SÍNDROME DE CONGESTIÓN PÉLVICA
SÍNDROME DE OVARIO REMANENTE
NEOPLASIAS OVÁRICAS
DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
CAUSAS GASTROINTESTINALES
SÍNDROME DE
COLON IRRITABLE
ENFERMEDAD DE
CROHN
COLITIS ULCERATIVA
DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
SÍNDROME DE COLON IRRITABLE
Se presenta entre 35-40% de pacientes que acuden a la
consulta ginecológica por dolor pélvico crónico
Criterios de Roma:
a. Tres(3) meses de dolor intermitente o continuo
aliviado con deposición y asociado a cambio de hábito
y consistencia
b. Al menos dos(2) de los siguientes:
i. cambio en la frecuencia de deposición
ii. cambio en la forma de deposición
iii. urgencia, dolor o moco en la deposición
DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
CAUSAS GASTROINTESTINALES
SÍNDROME DE
COLON IRRITABLE
ENFERMEDAD DE
CROHN
COLITIS ULCERATIVA
DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
CAUSAS GENITOURINARIAS
CISTITIS INFECCIOSA
CISTITIS INTERSTICIAL
UROLITIASIS
OBSTRUCCIONES URETERALES
RIÑÓN ECTÓPICO PÉLVICO
TUMORES VESICALES
DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
CISTITIS INTERSTICIAL
Entidad inflamatoria
Incidencia 10-50/ 100 000
Clínica: frecuencia, urgencia, nicturia
30% asociado a enfermedad inflamatorio intestinal
Diagnóstico:
-dolor al llenado vesical
-edemas y petequias vesicales
-disminución de capacidad vesical
DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
CISTITIS INTERSTICIAL
TRATAMIENTO
ANTICOLINÉRGICOS
ANTIDEPRESIVOS
INSTILACIONES VESICALES DE TOXINA
BOTULÍNICA
CIRUGÍA: CISTOPLASTÍA DE AUMENTO
BLOQUEO DE PLEXO HIPOGÁSTRICO
DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
CAUSAS GENITOURINARIAS
CISTITIS INFECCIOSA
CISTITIS INTERSTICIAL
UROLITIASIS
OBSTRUCCIONES URETERALES
RIÑÓN ECTÓPICO PÉLVICO
TUMORES VESICALES
DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
CAUSAS MUSCULOESQUELÉTICAS
FIBROMIALGIA
TRAUMA DORSAL Y LUMBAR
DIASTASIS DE SÍNFISIS DE PUBIS
DISFUNCIÓN SACROILÍACA
HERNIA DISCAL
ESCOLIOSIS Y TRASTORNOS POSTURALES
FIBROMIALGIA
Incidencia de 5%, 80% en mujeres
Trastorno de procesamiento de estímulos dolorosos,
con compromiso autonómico
Dolor involucra el esqueleto axial y cuatro cuadrantes
corporales
Diagnóstico de 11 de 18 sitios de hipersensibilidad
miofascial
Desórdenes asociados: colon irritable, migraña, dolor
pélvico crónico
DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
CAUSAS MUSCULOESQUELÉTICAS
FIBROMIALGIA
TRAUMA DORSAL Y LUMBAR
DIASTASIS DE SÍNFISIS DE PUBIS
DISFUNCIÓN SACROILÍACA
HERNIA DISCAL
ESCOLIOSIS Y TRASTORNOS POSTURALES
DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
CAUSAS NEUROLÓGICAS
Lesión quirúrgica de nervios ilioinguinal y
genitocrural
Dolor referido de origen visceral a fosas ilíacas y
periné(T12-L4)
¿Dolor Pélvico Crónico como parte del Síndrome de
Dolor Regional Complejo?
DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
SÍNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO
El dolor crónico se caracteriza por su presencia y
persistencia sin aparente lesión tisular, o incluso en
ausencia de órgano afectado
Amplificación de estímulos nociceptivos(“windup”)
mediado por sistema autonómico
*Janicki T. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome.
Role of autonomic nervous system in chronic pelvic pain. Fertility & Sterility
2001; S51. P90.
DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
SÍNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO
Howard F., El-Minawi A., Sánchez R. Concious pain mapping by laparoscopy in women with chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 2000;
96: 934-939.
Janicki T. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Role of autonomic nervous system in chronic pelvic pain.
Fertility & Sterility 2001; S51. P90.
DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
FACTORES PSICOSOCIALES
Pacientes con dolor pélvico crónicos tienen
asociado con más frecuencia historia de abuso
sexual(25-40%), disfunción sexual, abuso de drogas,
depresión y trastornos del sueño
La depresión y el trastorno del sueño son una
consecuencia del dolor pélvico crónico, y actúan
como moduladores
DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
MANEJO
MÉDICO QUIRÚRGICO
antibióticos Adhesiolisis
analgésicos/ neuroablación uterina
antiinflamatorios Neuroablación presacra
hormonales
ansiolíticos
antidepresivos
DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO
FUNDAMENTO
Persistencia de dolor pélvico crónico en pacientes a
pesar de tratamiento médico y/o quirúrgico
Coexistencia en pacientes con dolor pélvico crónico
de patologías asociadas(migraña, fibromialgia, etc.)
Componente emocional y psicosocial asociado a
pacientes con dolor pélvico crónico
DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
ABORDAJE
Multidisciplinario:
-Urología, Cirugía, Neurología, Ortopedia…
-Psicología y Psiquiatría:
a. Evaluación de personalidad, depresión,
ansiedad, psicopatologías
b. Tratamiento: antidepresivos, terapia
conductual, psicoterapia, terapia grupal, etc.
-Clínica de Dolor
