TEMA:
CARDIAS INCOMPETENTE
OBJETIVO:
Conocer la fisiopatología del cardias incompetente y su
clasificación.
ANATOMÍA DE LA UNIÓN ESOFAGO-GÁSTRICA
El esófago abandona la cavidad
torácica a través de un orificio
situado en la porción muscular
del diafragma unos 2.5 cm a la
izquierda de la línea media, a
nivel de D 10, que está situado
por delante del orificio aórtico.
ANATOMÍA DE LA UNIÓN ESOFAGO-GÁSTRICA
La porción distal del esófago
atraviesa el hiato esofágico
oblicuamente, de atrás hacia
delante y de derecha a
izquierda, con un trayecto
intraabdominal de unos 2 a 4
cm antes de abocar en el
estómago.
ANATOMÍA DE LA UNIÓN ESOFAGO-GÁSTRICA
Su borde lateral derecho se
continúa con la curvadura
menor gástrica y el izquierdo
con el fundus gástrico,
formando un ángulo agudo que
se denomina ángulo de His
La UGE está constituida por el EEI y la crura diafragmática (CD).
Normalmente estas dos fuerzas actúan en una forma integrada y
sinérgica.
Hay que resaltar que la CD juega un rol fundamental en la prevención
del reflujo inducido por esfuerzos y que las relajaciones transitorias
del EEI son un mecanismo fisiopatogénico más frecuente que el EEI
hipotensivo.
A lo largo del día, todas las personas presentan relajaciones
transitorias del EEI, un fenómeno que debe ser considerado como
fisiológico y que ordinariamente no produce síntomas ni lesiones.
El EEI, entidad fisiológica de 3 a 5 cm de longitud identificable como una
zona de alta presión (ZAP) de 10 a 20 mm Hg en los estudios
manométricos, juega el papel primario en la prevención del reflujo del
contenido gástrico hacia el esófago.
Es un anillo muscular oblicuo que va desde la curvatura menor a la
curvatura mayor del estómago.
Desde este anillo, el espesor muscular disminuye hacia el esófago y
hacia el estómago, diferenciándose dos segmentos musculares
Uno en forma de fibras semicirculares transversas que rodea el
esófago y otro formado por haces oblicuos largos que se dirigen a la
cara anterior y posterior gástricas con disposición paralela a la
curvatura menor gástrica.
El hiato esofágico es una abertura de bordes musculares, disposición
casi vertical, elíptica y de unos 3.5 cm de eje longitudinal por 2 cm de
ancho
Va a permitir el paso del esófago y troncos vagales hacia la cavidad
abdominal 42. Los márgenes de este orificio quedan constituidos por
los pilares diafragmáticos lateralmente y por el ligamento arcuato
medio por detrás.
Durante la inspiración los pilares diafragmáticos traccionan del esófago,
hacia abajo, atrás y a la derecha, con lo que su luz se acoda y produce un
efecto de esfínter extrínseco.
Esta acción del diafragma es importante como mecanismo de protección
frente al reflujo inducido por incrementos bruscos en la presión
intraabdominal.
Este mecanismo puede verse seriamente alterado en presencia de un hernia
hiatal al estar situada la unión cardioesofágica por encima del diafragma
Otras estructuras importantes en
el papel de la competencia del EEI
1) Esófago intraabdominal.
Mide de 2 a 4 cm
Está expuesto a las mismas presiones que el resto de la cavidad
abdominal, tendiendo a mantenerlo cerrado.
Sin embargo otros creen, que este efecto físico es menos importante
que una contracción propia del EEI.
Bonavina et al. en 1986, demostraron que la longitud intraabdominal del
esófago inferior es un factor importante cuando está correlacionado con la
presión del EEI.
Cuanto más largo era el segmento intraabdominal, más baja es la presión
requerida para actuar como barrera al reflujo.
Enfermos con una longitud más corta de esófago intraabdominal, tenían un
reflujo mayor.
2) Membrana frenoesofágica de Laimer-Bertelli
Es una lámina conjuntiva elástica con algunas fibras musculares aisladas del
diafragma que tiene forma de dos troncos de cono unidos por sus bases.
Está compuesta por dos hojas,
Una descendente que se origina en la fascia subdiafragmática como
continuación de la fascia transversalis que recubre el abdomen.
Una ascendente, que continúa la fascia torácica interna, uniéndose
circunferencialmente al esófago torácico para llegar hasta 1-2 cm por encima
del hiato.
Su función consiste en fijar el esófago distal al hiato diafragmático, limitando
el desplazamiento de éste hacia arriba durante los aumentos de la presión
intraabdominal
3) Participación gástrica
Parece existir una relación entre la distensión del estómago y el
acortamiento del EEI.
Las fibras musculares gástricas de Helvetius en cabestrillo en el cierre del
EEI ha sido constatada.
Su presencia anula la transmisión de tensión al EEI cuando el estómago se
llena.
En resumen en el ser humano el mecanismo antirreflujo está
constituido por tres componentes:
- Un esfínter esofágico inferior mecánicamente eficaz.
- Una bomba esofágica que consiga una propulsión eficiente.
- Un reservorio gástrico con función adecuada.
Incompetencia del EEI:
A medida que falla el anclaje normal de la unión esofagogástrica
se produce un proceso gradual de incompetencia anatómica del
esfínter, estos aspectos anatómicos de la unión gastroesofágica se
han pretendido objetivar a través de la Clasificación de Hill.
Esta evaluación se obtiene al efectuar la retrovisión endoscópica
del fondo gástrico y la válvula gastroesofágica, observando el
cierre o apertura de ésta y verificando si este fenómeno es
intermitente o permanente en relación a la inspiración,
clasificando el defecto en 4 grados
Tipo o grado I: Presencia de un pliegue musculomucoso
normal (válvula gastroesofágica) bien cerrado alrededor del
endoscopio con 3-4 cm, de extensión hacia la curvatura menor
en ambas fases de la respiración (hallazgo de válvula normal).
Tipo o grado II: el pliegue musculomucoso (válvula gastroesofágica)
es menos bien definida, más corta, el cardias se abre con frecuencia
durante la inspiración y se forma un espacio entre el endoscopio y este
pliegue., pero se cierra rápidamente y permanece competente.
Tipo o grado III: Casi no existe el pliegue musculomucoso (válvula
gastroesofágica), completamente plana y constantemente existe un
espacio entre el endoscopio y éste, el cual es mayor que el diámetro del
instrumento. El cardias permanece entreabierto.
Tipo o grado IV: Presencia de una hernia hiatal y un importante
espacio entre el endoscopio y la impresión hiatal sin poder identificar
la válvula gastroesofágica y se produce una gran amplitud del cardias
Limitantes:
Como sucede con muchas clasificaciones, ésta debe ser incorporada al
ejercicio y rutina endoscópica.
Por ello debemos preocuparnos de observar cómo es el cierre de la
válvula gastroesofágica a la retrovisión y ver cuál es su relación con la
inspiración; de no efectuarlo de esta manera, la heterogeneidad inter-
observador puede ser muy alta.
