Sangrado de tubo digestivo alto
R1CG Daniel Doniz Gomez Llanos
Objetivos
• Repaso breve de anatomía y epidemiología
• Definición y clasificación
• Diagnóstico y abordaje general del paciente con
STDA
• Manejo
– No quirúrgico
– Quirúrgico
Irrigación
• Tubo digestivo alto: Esófago, estómago y
duodeno
• Hemorragia intensa en caso de haber
afección
Feinman, M., & Haut, E. R. (2014). Upper gastrointestinal
bleeding. Surg Clin North Am, 94(1), 43-53.
Esófago
• EES y Esófago
cervical Arteria
tiroidea inferior.
• Esófago torácico
ramas aorticas/ramas
de arterias bronquiales.
• Esófago distal y EEI
A. Gástrica izquierda y
A. frénica izquierda
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Estómago
• Curvatura menor A. gástricas
izquierda y derecha
• Curvatura mayor A. gastroepiplóicas
derecha e izquierda.
• Fundus A. gástricas cortas (A.
esplénica)
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Duodeno
• Tronco celiaco y Arteria mesentérica
superior
• 1 y 2 porción duodeno A.
gastroduodenal (A. hepática) A.
Pancreatoduodenal superior
• 3 y 4 porción duodeno A.
Pancreatoduodenal inferior (A.M.S)
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Definición
Epidemiología
• Incidencia anual 40 – 150 casos por 100 000 habitantes.
• Alta morbi/mortalidad
– Población geriátrica
• Costo aproximado por hospitalización
– Aprox. $20,000 dólares
• Principal causa: No variceal.
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Etiología
• NO VARICEAL 80%
– Ulcera gástrica y duodenal 28 – 59%
• Duodenal 17% - 37%, Gástrica 11% - 24%
• Enfermedad Erosiva Esófago/Estómago/Duodeno
1 – 47%
• Síndrome de Mallory Weiss 4% - 7%
• Cáncer de TDA 2 – 4 %
• VARICEAL 20%
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Etiología
Sabiston Textbook of Surgery, 20th Edition
Etiología
• Enfermedad Ácido Péptica
– Principal causa
– 90% ulceras duodenales/70% ulceras gástricas en asociación
con H. pylori
– Consumo de AINEs
• 40x riesgo úlcera gástrica vs 8x riesgo úlcera duodenal
• 20% consumidores crónicos
– Mucosa Submucosa inflamación debilidad/necrosis de
pared pseudoaneurismas ruptura y hemorragia
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Etiología
• Mallory Weiss
– 2 – 7%.
– Desgarro longitudinal en mucosa estomacal o en UGE
secundario a vómito (aumento de presión intra gastrica)
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Etiología
• Gastritis por estrés
– Pérdida de balance de ambiente ácido,
secreción de bicarbonato y PGs, así como
flujo sanguíneo Lesión sangrado.
– Cushing pacientes con aumento PIC
– Curling Quemaduras mayores
• Lesión de Duelafoy
– Vasculatura normal dilatada y tortuosa en
submucosa
– Ruptura por exposición a acido gástrico
– 6 cm de UGE en curvatura menor
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Etiología
• Varices gastroesofágicas
– Hipertensión portal
– Inicia con presión portal 8 – 10
mmHg
– Riesgo de sangrado >12 mmHg
– Principal sitio de sangrado
Unión GE
– 20 – 40% cirrosis hepática
– Mortalidad 25 – 30%
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Presentación
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Evaluación
• 1. Valorar estado hemodinámico inicial
• 2. Estratificación de riesgo
• 3. Manejo pre –
endoscópico/endoscópico/post
endoscópico
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Evaluación inicial
• Metas
– Corregir hipovolemia y restituir perfusión
– Prevenir Falla Orgánica Múltiple
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• Vía aérea
– Intubación si hay
compromiso de vía
aérea/endoscopia en
pacientes con
hematemesis,
encefalopatía, agitación
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• Determinar severidad de hemorragia
• Líquidos IV
– 2 vías periféricas/vía central
– Cristaloides
• Inestabilidad Hemodinámica 2 lt en bolo
– Transfusión Meta Hb 7 -9 mg/dl
– Laboratorios: BH, QS, ES, PFHs
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Sabiston Textbook of Surgery, 20th Edition
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Estratificación de riesgo
• No todo paciente con STDA se
hospitaliza
• Escalas evalúan riesgo de re
sangrado y mortalidad
• Rockall hallazgos
endoscópicos Mortalidad
• Blatchford no requiere
hallazgos endoscópicos. Útil en
valoración inicial necesidad de
intervención
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Manejo
• Tratamiento farmacológico
– IBP Bolo IV + Infusión continua para pacientes con STDA
• 80 mg bolo + 8 mg/hora.
• No retrasar endoscopia
– Eritromicina
• Al no identificar sitio evidente en sangrado activo importante
• Dosis única 250 mg 30-120 min previo a endoscopia
• Mejor visualización endoscópica
• No en alérgicos/QT prolongado
– Acido tranexámico No recomendado
– Somatostatina/Ocreotido No recomendado de forma rutinaria
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Manejo
• Tratamiento endoscópico
– Primeras 24 horas
– Primeras 12 horas: pacientes
hemodinamicamente estables,
hematemesis/sangrado activo por SNG,
contraindicación para suspender
anticoagulación.
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• Clasificación de Forrest
Laine, L., & Jensen, D. M. (2012). Management of patients with
ulcer bleeding. The American journal of gastroenterology, 107(3),
345.
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ulcer bleeding. The American journal of gastroenterology, 107(3),
345.
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345.
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• Manejo post endoscopia
– IBP (Forrest IA, IB, IIA) 80 mg + 8 mg/hr
por 72 horas.
– Evidencia de re sangrado repetir
endoscopia (primeras 24 horas)
• Si no se logra controlar sangrado Embolización
angiografía/Cirugía
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• Investigar presencia de H. pylori en
episodio agudo y al remitir el mismo
– Recomendado tratar al hacer diagnóstico.
– Documentar erradicación
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Manejo
• Quirúrgico
– 10%
– Ulceras > 2cm, duodenal posterior, gástricas +++ riesgo de re sangrado.
• Indicaciones quirúrgicas
– Falla de las técnicas endoscópicas para control de la hemorragia
– Inestabilidad hemodinámica a pesar de resucitación vigorosa
• > 6 PG en las primeras 24 horas
– Hemorragia recurrente después de 2 endoscopias terapéuticas.
– Sangrado lento y continuo con un requerimiento que exceda 3 PG por día.
PRIORIDAD: CONTROL DE SANGRADO
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Procedimientos quirúrgicos
• Vagotomía Troncal y drenaje + piloroplastía:
transección de ambos troncos vagales en el
hiato esofágico
• Vagotomía Troncal + Antrectomía
• Vagotomía gástrica proximal.
Peptic Ulcer Disease; Maingot’s Abdominal Operations; 11 Ed, 2007: 335 -
351
F. Charles Brunicardi. Schwartz Principios de Cirugía
Ed. McGraw- Hill Interamericana. 9ª edición.
Vagotomía Troncal
• Buena exposición del extremo
inferior del esófago.
• Nervios vagos identificados y
cortados tan lejos de la unión GE
como sea posible
• El drenaje del antro es esencial
– Piloroplastía
– Gastroenterostomía
– Gastroduedonostomía.
Vagotomía Selectiva
• Disminuye incidencia de Sx de
vaciamiento rápido por el
mantenimiento de la inervación
vagal del hígado e intesitino
delgado
• Disección vagal hasta las
ramas hepática y celiaca
• Nervio vago anterior se corta
distal a rama hepática
• Nervio vago posteior se corta
distal a rama celiaca.
Vagotomía altamente selectiva
• Objetivo:
– Controlar la fase
cefálica de la secreción
• Conserva la rama celiaca,
hepatica y nervios
anteriores y posteriors de
Latarjet que van al antro
distal
Vagotomía altamente selectiva
• La denervación vagal se limita a los 2/3 superiores del
estómago
• Se deja intacta la vía biliar y el intestino delgado.
• No requiere procedimiento adicional de drenaje ya que el
esfínter pilórico conserva su función.
Vagotomía altamente selectiva
• Nervios de Latarget
envían ramas sobre los 6
o 7 cm terminales del
antro.
• Todas las otras ramas de
los nervios vagos a cada
lado de la curvatura
menor se cortan
alrededor del esófago
