IMPLEMENTANDO EL SMS

FASE II

Procesos reactivos de gestión de la

seguridad operacional
 OBJETIVO

Proveer a los participantes una serie de

herramientas que le permitan completar la
implementación de la FASE II de su Sistema de
Gestión de Seguridad Operacional –SMS, en
cumplimiento del RAC XXII.

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 DEFINICIONES
ACCIDENTE:
Suceso relacionado con la utilización de una aeronave,
durante el cual:

•cualquier persona sufre lesiones mortales o graves;

•la aeronave sufre daños o roturas estructurales, o;
•la aeronave desaparece o es totalmente inaccesible.

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 DEFINICIONES
INCIDENTE GRAVE:
Incidente en el que intervienen circunstancias que indican que
casi ocurrió un accidente.

[Link]/.../images-3/[Link]
 DEFINICIONES
INCIDENTE:

Todo suceso
relacionado con la
utilización de una
aeronave, que no
llegue a ser un
accidente, que
afecte o pueda
afectar la
seguridad de las
operaciones.

Dirk-Jan Kraan
 DEFINICIONES
PELIGRO:

Condición u objeto que potencialmente puede causar lesiones al

personal, daños al equipamiento o estructuras, pérdida de material,
o reducción de la habilidad de desempeñar una función
determinada.

[Link]/.../s1600/[Link]
 DEFINICIONES
CONSECUENCIA: Resultado potencial de un peligro.
 DEFINICIONES
RIESGO:
La evaluación de las consecuencias de un peligro , expresado en
términos de probabilidad y severidad, tomando como referencia la
peor condición previsible.

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SMS - IMPLEMENTACIÓN EN FASES
 FASE II - PROCESOS REACTIVOS DE
GESTIÓN DE LA SEGURIDAD
OPERACIONAL
A. Identificación y análisis de peligros basados
en procesos reactivos.

B. Gestión de riesgos de seguridad operacional

basada en procesos reactivos.

C. Instrucción.

D. Documentación sobre procesos reactivos.

E. Promoción de la seguridad operacional —

Comunicación de la seguridad operacional.

F. Cronograma para la implantación y

resultados que han de lograrse.

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 A. IDENTIFICACIÓN Y ANÁLISIS DE
PELIGROS BASADOS EN PROCESOS
REACTIVOS
1. Identificar las fuentes internas y
externas que se utilizarán para
recoger información reactiva
sobre peligros.

• Internas y Externas

2. Implantar un enfoque
estructurado de la identificación
reactiva de peligros.

• Programa IRO

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B. GESTIÓN DE RIESGOS BASADA EN
PROCESOS REACTIVOS
1. Elaborar y adoptar una matriz de riesgos de seguridad
operacional pertinente al entorno de la organización.

2. Elaborar instrucciones para usar la matriz e incluirlas en el

programa de instrucción.

[Link]
 C . INSTRUCCIÓN

1. Elaborar un programa de instrucción en seguridad operacional para

el personal operativo, gerentes y supervisores sobre:

El plan de implantación;

 La identificación de peligros y
gestión de riesgos (reactivos) :

• personal operativo:
identificación y notificación;
• personal de supervisión:
gestión de riesgos.

 El formulario para notificación

de peligros (formato IRO).

[Link]
 D. DOCUMENTACIÓN SOBRE
PROCESOS REACTIVOS

1. Establecer una biblioteca de

seguridad operacional (peligros)

2. Agregar información sobre

gestión de riesgos al SMSM.

3. Redactar requisitos para

contratistas;

¡Infórmele a su gente!

[Link]
 E . PROMOCIÓN Y COMUNICACIÓN

1. Establecer un medio de transmitir la información sobre la Fase II:

 boletines informativos,
avisos y anuncios;
sitios web;
correo electrónico;
Carteleras;
reuniones de seguridad.

[Link]
 F . CRONOGRAMA PARA LA
IMPLANTACIÓN Y RESULTADOS

¡El cronograma de la Fase II podría tardar de 9 a 12 meses

dependiendo del tamaño de la organización!
[Link]...
 F . CRONOGRAMA PARA LA
IMPLANTACIÓN Y RESULTADOS

RESULTADOS:

• Biblioteca de seguridad establecida.

• Procesos reactivos implantados.

• Instrucción de gestión de completada.

• Información crítica distribuida a la

organización.

[Link]
 IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS

TIPOS DE PELIGROS:

•Naturales
Meteorológicos, climatológicos,
geográficos, etc.
•Técnicos
Daños en aeronaves y sus sistemas,
instalaciones, etc.
•Económicos
Expansión, Recesión, Costos, etc.

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IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS

¿Quién?
•Por una persona designada.
•Por cualquier persona.
¿Cómo?
•A través de procesos formales.
•Depende de la organización.
¿Cuándo?
•En cualquier momento.
•Bajo condiciones específicas.

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IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS
¿Cómo?
¡Formato IRO!
IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS
¿Cuándo?
 GESTIÓN DE RIESGOS
Riesgo : La evaluación de las consecuencias de un peligro , expresado
en términos de probabilidad y severidad, tomando como referencia la
peor condición previsible.

–Un viento cruzado de 15 nudos es un

peligro.

–La posibilidad que el piloto no pueda

controlar la aeronave durante el despegue
o el aterrizaje, es una de las
consecuencias del peligro.

–La evaluación de las consecuencias de la

posibilidad que el piloto no pueda controlar
la aeronave expresado en términos de
probabilidad y severidad es el riesgo.

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GESTIÓN DE RIESGOS
GESTIÓN DE RIESGOS
GESTIÓN DE RIESGOS
GESTIÓN DE RIESGOS
EJERCICIOS
Escenario:
Derrame de combustible en plataforma comercial de
aproximadamente 25 m x 5 m producido por una
aeronave A 310 que se encontraba lista para
remolque y carreteo para su salida.
Informe por la persona responsable del área:
Posterior al remolque del A 310 se contuvo el
derrame y se procedió a la descontaminación.
[Link] el o los 3. Evaluar la
peligros) probabilidad del
riesgo: 1. Fuego Remoto
Derrame de
combustible
4. Evaluar la severidad
del riesgo:
Peligroso

2. Determinar la o las 5. Determinar el índice

consecuencias del o
de los peligros
de riesgo resultante: 3B
1. Fuego
2. Contaminación
6. Establecer la Aceptable en base a
3. Derrape de vehículo mitigación del riesgo
tolerabilidad del riesgo Puede requerir una
decisión de la dirección
GESTIÓN DE RIESGOS
Escenario:
Se observó que personal de una empresa se encuentra
generando FO(D) en el área de la plataforma operativa.
Informe por la persona responsable del área:
Es de destacar que el personal de dicha empresa, no
está cumpliendo con las normas de seguridad
correspondiente tal como está expresado en el manual
de operaciones del aeródromo. Considerando esto un
peligro que puede producir un incidente o accidente en
área de maniobras.
[Link] el o los 3. Evaluar la
peligros) probabilidad del
riesgo: 1. Ingestión Remoto
Objeto extraño motor
4. Evaluar la severidad
del riesgo:
Peligroso

2. Determinar la o las 5. Determinar el índice

consecuencias del o
de los peligros
de riesgo resultante: 3B
1. Ingestión motor
2. Daños a propiedad
6. Establecer la Aceptable en base a
3. Daños a los mitigación del riesgo
neumáticos tolerabilidad del riesgo Puede requerir una
decisión de la dirección
GESTIÓN DE RIESGOS
Escenario:
Una aeronave estacionada presenta daños en la unión
del ala izquierda con el fuselaje. El daño fue ocasionado
por una escalera de mantenimiento, que impactó contra
la aeronave aparentemente como consecuencia del
fuerte viento y por no estar debidamente amarrada.
Informe por la persona responsable del área:
En condiciones de vientos fuertes es esencial que todos
los equipos que se encuentran cerca de las aeronaves
estén debidamente sujetos y amarrados, previniendo la
posibilidad de daños contra las aeronaves.
[Link] el o los 3. Evaluar la
peligros) probabilidad del
riesgo: 1. Daño a Ocasional
Equipamiento no aeronave
asegurado
4. Evaluar la severidad
del riesgo:
Menor

2. Determinar la o las 5. Determinar el índice

consecuencias del o
de los peligros
de riesgo resultante: 4D
1. Daño a aeronave
2. Lesiones a personas
6. Establecer la Aceptable en base a
mitigación del riesgo
tolerabilidad del riesgo Puede requerir una
decisión de la dirección
GESTIÓN DE RIESGOS
PROCEDIMIENTOS
 EJEMPLO
IRO:

La aeronave fue aprovisionada con 80 galones de combustible

AVGAS 100/130 en lugar de 50 gal. como estaba previsto. Como
consecuencia del evento de seguridad, la aeronave quedó
sobrecargada, hubo una reducción de la carga paga, limitaciones
en el rendimiento de despegue por longitud de pista y no pudo
ser despachada a tiempo…

[Link]
 EJEMPLO
1. Registrar la información en la base de datos.

• Se incluyeron en los archivos seguridad.

2. Investigar (recolectar más información, reconstruir la

secuencia de eventos, buscar condiciones latentes).

•Se entrevistó al despachador, al jefe de operaciones y al piloto,

revelando falta de información, fallas en la comunicación y falta de
procedimientos escritos…

[Link]
 EJEMPLO
Secuencia de eventos:
1. El jefe de operaciones informó verbalmente al despachador la cantidad
de combustible.
2. El despachador estaba siendo apurado por el piloto, por que;
3. Se acercaba la puesta del sol en el aeródromo de destino.
4. El despachador omitió llenar el manifiesto de peso y balance
5. Era una práctica recurrente no llenar el manifiesto.
6. El piloto no verificó la cantidad de combustible
en los tanques (prevuelo).

[Link]/.../s320/Pointing_Finger.jpg
 EJEMPLO
3. Analizar defensas
existentes:

•Reglamentos: Sin
procedimientos en los
manuales de la compañía.

•Entrenamiento: Piloto y
Despachador sin
entrenamiento en
procedimientos y seguridad
en el aprovisionamiento de
combustible.

4. Realizar el análisis de
riesgos (Matríz):

•Resultado: 4D
 EJEMPLO
5. Proponer mejoras:
•Se desarrollaron procedimientos para el aprovisionamiento de
combustible, se incluyeron en los manuales y se entrenó al
personal.

6. Realizar nuevo análisis de riesgo (Matriz)

• Nuevo resultado: 2D

[Link]
 EJEMPLO
7. Comunicar las mejoras:
•Se generó una alerta de seguridad y se publicó en el boletín y la
cartelera. Se informó por escrito a los jefes de área.

8. Efectuar Seguimiento:
Se efectuaron auditorías e inspecciones sorpresa a las
operaciones.

[Link]
RESUMEN
 EJERCICIO PRÁCTICO
Usted ha sido nombrado como el nuevo "Jefe de Seguridad Operacional"
de una compañía de taxi aéreo nacional y acaba de recibir un Informe de
Riesgo Operacional - IRO.

El informe, diligenciado por uno de los pilotos, dice lo siguiente:

Hechos:

“SE PRODUJO ATERRIZAJE FUERTE."

Recomendaciones:

“NINGUNA.”
 EJERCICIO PRÁCTICO

Su tarea consiste en efectuar la gestión de riesgos siguiendo los

procedimientos descritos en la conferencia:

1. Identifique los peligros y sus consecuencias (mínimo dos).

2. Evalué los riesgos (Probabilidad y Severidad).
3. Analice las defensas inexistentes o inadecuadas.
4. Proponga acciones correctivas y como efectuará su seguimiento.
5. Evalúe nuevamente los riesgos (índice de riesgo).
6. Proponga medios para comunicar sus decisiones.
7. Indique cómo efectuará el seguimiento.
EJERCICIO PRÁCTICO
GESTIÓN DE RIESGOS
 EJERCICIO PRÁCTICO
Usted ha sido nombrado como el nuevo "Jefe de Seguridad Operacional"
de una compañía de taxi aéreo nacional y acaba de recibir un Informe de
Riesgo Operacional - IRO.

El informe, diligenciado por uno de los pilotos, dice lo siguiente:

Hechos:

"DURANTE EL ATERRIZAJE POR LA PISTA SE METIÓ EL TREN DE

NARIZ."
Recomendaciones:

“A MANTENIMIENTO PARA QUE REVISE LOS TRENES ANTES DE

CADA SALIDA…”
 EJERCICIO PRÁCTICO

Su tarea consiste en efectuar la gestión de riesgos siguiendo los

procedimientos descritos en la conferencia:

1. Identifique los peligros y sus consecuencias (mínimo dos).

2. Evalué los riesgos (Probabilidad y Severidad).
3. Analice las defensas inexistentes o inadecuadas.
4. Proponga acciones correctivas y como efectuará su seguimiento.
5. Evalúe nuevamente los riesgos (índice de riesgo).
6. Proponga medios para comunicar sus decisiones.
7. Indique cómo efectuará el seguimiento.
EJERCICIO PRÁCTICO
GESTIÓN DE RIESGOS
¡GRACIAS POR SU
ATENCIÓN!
[Link]@[Link]