ANEMIA
CÁRDENAS PERALTA, Danitza
Generalidades
• Se define como la insuficiencia en número de los
glóbulos rojos circulantes para cubrir las demandas de
oxigenación en los tejidos.
• No es una entidad especifica, indica un proceso
patológico o una enfermedad subyacente.
• En neonatología la anemia es frecuente, sus causas y
el manejo terapéutico dependen de la edad
gestacional y peso de nacimiento.
Peña A. Urrutia Moya L. Vera García H. Anemia neonatal por transfusión feto-materna: reporte de un caso. Revista mexicana de Pediatría. Vol. 81,
Núm. 6 • Noviembre-Diciembre 2014 pp 218-221
DEFINICION
GR • Masa de GR
Hb • Concentración de Hb
Ht • hematocrito
Valores
EG
Normales
EC
DEFINICION
Valores de hematíes descienden de 5.000.000 por mm3,
Hto central <45%
Hemoglobina <15g/dL
Necesidad de tratamiento
dependerá:
Clínica
Edad
gestacional
Arca G., Carbonell-Estrany,X. Anemia neonatal-Agrupación Sanitaria. Hospital Clínic-Hospital Sant Joan de Déu-Barcelona. Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la
AEP: Neonatología.2008.
Valores normales de Hb según etapa neonatal
Arca G., Carbonell-Estrany,X. Anemia neonatal-Agrupación Sanitaria. Hospital Clínic-Hospital Sant Joan de Déu-Barcelona. Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la
AEP: Neonatología.2008.
Fisiologia hematologica del neonato
In utero, las La eritropoyetina es
A las [Link]
concentraciones de indetectable. La
concentraciones de
eritropoyetina son prod. Eritrocitos al
Hb alcanzan su
elevadas, la prod dia 7 es 1/10 de los
nadir
hematies es rapida. valroes in utero
Anemia fisiologica
Aumenta los valores
no es una anemia
de 2,3 DPG
funcional
Cloherty J. Manual de Neonatología. Sexta Edición. Wolters Kluver. 2008
Anemia Fisiológica
Nadir nunca menor de 9 mg/dl.
Brusca interrupción de la eritropoyesis al empezar la
respiración.
Niveles de eritropoyetina caen a niveles indetectables
Menor tiempo de vida de los hematíes fetales
Incremento del volumen sanguíneo que acompaña a la
rápida ganancia de peso que se produce durante los
primeros meses
Anemia de la prematuridad
Exageracion de la anemia fisiologica normal
Nadir de Hb, se alcanza antes que RNT
Masa eritrocitaria
esta disminuida, Eritropoyetina
- Tv ½ disminuida
aunque la
concentracion de - Velocidad de Se estimula con
Hb es la misma crecimiento es > valores menores
que RNT - Def. de vit. E es (7-9mg/dL)
frecuente
Cloherty J. Manual de Neonatología. Sexta Edición. Wolters Kluver. 2008
ETIOLOGIA
PERDIDA DE PRODUCCION
HEMOLISIS
SANGRE DISMINUIDA
• Causas • Inmune • Infecciones
obstetricas • Adquirida • Farmacos
• Perdida • Alteraciones • leucemia
oculta hereditarias
• Causas
yatrogenicas
Cloherty J. Manual de Neonatología. Sexta Edición. Wolters Kluver. 2008
Perdidas Hemolisis Prod. disminuida
• Hematocrito • Hematocrito • Hematocrito
No disminuido bajo
disminuido • Recuento • Recuento
• Recuento leucoitario reticulocitario
leucocitario incrementado disminuido
aumentado o • Bilirrubina • Bilirrubina N
N aumentada
• Bilirrubina N
Cloherty J. Manual de Neonatología. Sexta Edición. Wolters Kluver. 2008
ANEMIA POR PERDIDAS
CAUSAS OBSTETRICAS PERDIDA OCULTA HEMORRAGIA YATROGENICA
DPPNI Hemorragia fetomaterna Cefalohematoma Muestreo
Placenta previa - Corioangioma Hemorragia retroperitoneal
Rotura de vasos anomalos - Amniocentesis traumatica Rotura de higado
Hematoma de cordon Hemorragia fetoplacentaria Hemorragia
gastrointestinal
Rotura de cordon - Corioangioma c/
hematoma retroplacentario
- Prolapso oculto de cordon
Cloherty J. Manual de Neonatología. Sexta Edición. Wolters Kluver. 2008
ANEMIA POR HEMOLISIS
INMUNE ADQUIRIDA ALTERACIONE
ERITROCITICAS
Incompatibilidad RH Infecciones Defectos de membrana
Incompatibilidad ABO CID Defectos metabolicos (G-6-PD)
Incompatibilidad de grupos Deficiencia de Vit. E Hemoglobinopatias (talasemias)
sanguineos menores
Enfermedad maternal (LES) A.H. microangiopatica
Cloherty J. Manual de Neonatología. Sexta Edición. Wolters Kluver. 2008
ANEMIA RNT
La anemia se relaciona con la ligadura precoz del cordón
umbilical
Hemólisis secundaria a incompatibilidad de grupos
sanguíneos o factor Rh.
Enfermedad Hemorrágica del RN asociada a niveles bajos de
Vit K. La profilaxis rutinaria con vitamina K al momento del
nacimiento reduce la posibilidad de hemorragia aguda como
causa de anemia .
ANEMIA RNPT
Déficit de eritropoyetina
Anemia secundaria a hemorragia. Esta puede ser de gran
magnitud y se relaciona con mayor mortalidad y secuelas
sobretodo en hemorragia intracraneana y suprarrenal.
Iatrogénica y por la extracción de sangre para exámenes de
laboratorio
CLINICA
Palidez de piel y mucosas
Anemia aguda: clinica de hypovolemia y shock, con signos de
insuficiencia respiratoria (taquipnea, distres) y cardiac
(taquicardia, hypotension), hipoperfusion
Anemia cronica: palidez
Anemia hemolitica: ictericia
Anemia del prematuro, fatiga en la alimentacion,
estacionamiento ponderal, taquipnea, taquicardia, apneas
Arca G., Carbonell-Estrany,X. Anemia neonatal-Agrupación Sanitaria. Hospital Clínic-Hospital Sant Joan de Déu-Barcelona. Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la
AEP: Neonatología.2008.
ENFOQUE DIAGNOSTICO
• Anemia, ictericia.
Antecedentes • Cálculos biliares, esplenectomía.
familiares
• DPP
Historia • Placenta previa
obstétrica
• Pérdida aguda de sangre
• Pérdida crónica de sangre
Exploración
física • Hemólisis crónica
• Hto capilar: 2,7 a 3,7% más alto que el venoso.
Hemograma • Calentamiento del pie: redujo de 3,9% a 1,9%
completo
ENFOQUE DIAGNOSTICO
• Aumentado:perdida cronica
Recuento • Disminuido : infección
leucocitario
• Morfologia eritrocitaria
Frotis
sanguineo
• Positivo
Prueba de • Negativo
Coombs
• Hemorragia digestiva d/c sangre maternal deglutida
Prueba de
Apt
ENFOQUE DIAGNOSTICO
• Buscar células fetales en una extensión de sangre materna.
Preparacion de
Kleihauer-Betke
Estudios de • TORCH
infeccion
• Raras ocasiones
Medula osea
Reticulocitos
disminuidos aumentados
Coombs
Positivo Negativo
MVC/MHC
No
Disminuido Aumentado
MCHC
Normal o
Aumentado disminuido
Frotis periférico
Anormal Normal
Colombatti R, et al., Anemia and transfusion in the neonate, Seminars in Fetal & Neonatal Medicine (2015),
TRATAMIENTO
Transfusiones
Eritropoyetina
Fe
Transfusión de Sangre
Transfusiones de paquetes de GR a pesar de el
desacuerdo con respecto a la eficacia, continúan siendo
el apoyo principal de la terapia para AOP .
La frecuencia de las transfusiones de sangre varía con
edad gestacional, el grado de la enfermedad.
Las transfusiones disminuyen la eritropoyesis y niveles
del eritropoyetina,de manera transitoria.
Cuándo transfundir ?
Si hematocrito es menor 21% con una cuenta menos de
100.000 del reticulocitos (4%).
Choque asociado a pérdida aguda de sangre
Cardiopatía cianótica, mantener un nivel de hemoglobina
de 11-12 gr/dl.
Mantener hematocrito entre 35-40% en enfermedad
pulmonar severa.
Entre 25 – 30% si presenta apnea o bradicardia,
taquicardia o taquipnea inexplicadas.
Transfusion: Indicaciones
Transfusion: Indicaciones
Volumen a transfundir
𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑘𝑔 𝑥 80𝑥 (𝐻𝑡𝑜 𝑑𝑒𝑠𝑒𝑎𝑑𝑜 − ℎ𝑡𝑜 𝑜𝑏𝑠𝑒𝑟𝑣𝑎𝑑𝑜ሻ
ℎ𝑡𝑜 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑠𝑎𝑛𝑔𝑟𝑒 𝑎 𝑡𝑟𝑎𝑛𝑠𝑓𝑢𝑛𝑑𝑖𝑟
Transfusiones
Siempre concentrado de hematíes :grupo 0 iso-Rh
con el niño: 15-20 ml/Kg en >2 horas.
Reducir el número de exposiciones de riesgo:
Uso de hemoderivados preservados.
Uso de concentrados serológicamente negativos
para CMV
Sometidos a filtros para leucocitos, reduce riesgo
de: HvB, retrovirus, Yersinia enterocolitica.
Transfusión de sangre placentaria autóloga
Placenta, gran reservorio de sangre autóloga: Se pueden extraer de
80-100 ml de la placenta de un RNT, y de 40-50 ml de 28-36
semanas.
Anticoagulada con heparina y recolectada con sistema cerrado, es
segura bacteriológicamente si es usada en las 4 horas siguientes al
parto.
Preservada con citrato-fosfato-dextrosa-adenina (CPDA-1) mantiene
tras 28 días en banco de sangre niveles estables de Hematocrito y
ATP, con evidencia de mínima hemólisis.
Tratamiento con Eritropoyetina
Se ha demostrado que los prematuros responden al EPO
exógeno y suplementos de hierro, con reticulocitosis
Requiere suplementar dieta con hierro y vitamina E. y folato
No previene transfusiones tempranas
Meta-análisis de ensayos clínicos controlados demuestra
una cierta ventaja, pero no dan pautas firmes ni
recomiendan su uso rutinario para prevenir AOP
[Link]-Blanco, [Link]ó-Lluch y [Link]-Carretero. Anemia neonatal. An Pediatr Contin. 2010;8(2):73-80
Eritropoyetina
Puede reducir la
transfusión de CGR en neonatos de alto riesgo
Mejor respuesta los neonatos de mayor peso,
más maduros y clínicamente más estables
RNP de muy bajo peso al nacer, no se reflejó en
el resultado esperado
Administrando en las primeras 2 semanas no se
reduce el número de transfusiones en RNPRBP
•[Link]-Blanco, [Link]ó-Lluch y [Link]-Carretero. Anemia neonatal. An Pediatr Contin. 2010;8(2):73-80
•Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Transfusión de sangre y sus componentes. Guía de Práctica Clínica. Quito: Ministerio de
Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización-MSP; 2013
Eritropoyetina
Incremento
Factor de riesgo
estadísticamente
Administración precoz de independiente para
significativo
eritropoyetina no reduce el ROP en los
ROP en los pacientes que
número de transfusiones recibían EPO pacientes que reciben > 20
dosis.
precozmente
Similitud de EPO con el
RN que reciben EPO < 20 factor de crecimiento
días de vida. endotelial (VEGF).
•[Link]-Blanco, [Link]ó-Lluch y [Link]-Carretero. Anemia neonatal. An Pediatr Contin. 2010;8(2):73-80
•Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Transfusión de sangre y sus componentes. Guía de Práctica Clínica. Quito: Ministerio de
Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización-MSP; 2013
Sulfato Ferroso
Sustancia inorgánica, puede ser administrada por vía EV u oral
Mejora su absorción el ácido ascórbico; los alimentos y
antiacidos la deterioran.
Puede exacerbar la hemólisis por deficiencia de vitamina E
La administración parenteral puede aumentar el riesgo de
infección; pueden ocurrir reacciones alérgicas y flebitis en el
sitio de la infusión.
Fe en Prematuros
En prematuros con lactancia materna exclusiva o
formula sin suplementación de hierro, 2 - 3
mg/kg/día de fierro elemental, entre 6-8 semanas de
edad postnatal.
Se recomienda suplementar los primeros 12 meses
de vida, dosis máxima de 15 mg/d, salvo aparición
de ferropenia.
Garantizar aporte adecuado de Vitamina E cuando
administre Fe, 1 semana antes de comenzar el Fe.
Indicaciones de Hierro
RNPret mayor de
• Sin enfermedades concomitantes
1250 gr.
• Transfusión las 1eras 24 horas.
• Necesidad de CPAP O VM y Hto -
RNPret menor de 46%.
1250 gr: • Necesidad de CPAP O VM con
pérdida de + 9 ml sangre las 1eras
48 horas.
RNPret menos de
• Con administración de Eritropoyetina
1000 gr
•Tratamiento de la Anemia del Prematuro. Guía de Practica Clínica. México. Secretaria de Salud. 2012.
Indicaciones de Hierro
Hasta
normalizar
niveles de
Hb
Luego
4-6 disminuir a
mg/kg/dìa 2-4
mg/kg/dia
SULFATO
FERROSO TTO hasta el año de
edad
•Tratamiento de la Anemia del Prematuro. Guía de Practica Clínica. México. Secretaria de Salud. 2012.
Dieta
El aporte de cantidades adecuadas de:
Vitamina E
Vitamina B-12,
Folato y
Hierro
son importantes evitar la disminución en niveles de
hemoglobina en prematuro.
Vitamina E
Protege los ácidos grasos poliinsaturados de las
membranas contra ataque por radicales libres y
protege GRs contra hemólisis.
Dosis es 5-25 IU/d VO cada 24 hrs
Puede inducir deficiencia de vitamina K; puede
aumentar la incidencia del sepsis y de
enterocolitis la necrotizante
Ácido Fólico
Vitamina soluble en agua, usada en síntesis del
ácido nucleico.
Necesario para la eritropoyesis normal.
Cofactor importante para las enzimas usadas en la
producción de GRs
Dosis: 50 mcg/d VO
Eritropoyetina + Fe++ y Acido Fólico
•El tiempo que administre
Sulfato EPO.
•Disminuir dosis a 2 -4
ferroso mg/kg/dìa hasta el año.
•60 mcg/kg/dìa
Acido el tiempo que
se administre
fólico EPO
Para iniciar Fe++ el RN
debe tolerar más de
100 ml/kg VO
•Tratamiento de la Anemia del Prematuro. Guía de Practica Clínica. México. Secretaria de Salud. 2012.
Prevención
La reducción de la cantidad de sangre tomada del
prematuro disminuye la necesidad de substituir sangre.
Los fabricantes están desarrollando tecnologías que
requieren cantidades extremadamente pequeñas de
sangre para un número cada vez mayor de pruebas.
El uso de dispositivos de supervisión no invasivos como
saturación transcutánea del oxígeno de la hemoglobina
