CRITERIOS DE TERMINALIDAD

ONCOLOGICOS Y NO
ONCOLOGICOS
R2 GERIATRIA.
TAIPE MORVELI LUZ VERONICA
 Principios de los
Cuidados Paliativos

 Reafirmar la importancia de la  Integrar los aspectos físicos,

vida aún en la etapa terminal. psicológicos y espirituales del
cuidado.
 Establecer un cuidado activo que
no acelere la muerte ni tampoco  Facilitar que la persona enferma
lleve una vida tan activa como
la posponga artificialmente. sea posible.
 Proporcionar alivio al dolor y otros  Ofrecer un sistema de apoyo a la
síntomas angustiantes. familia para ayudarla a afrontar la
enfermedad del ser querido y
sobrellevar el duelo."
 DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD TERMINAL

En la situación de enfermedad terminal ocurren una serie de características que

son importantes no solo para definirla si no para establecer su terapéutica.

Los elementos fundamentales son:

• Presencia de enfermedad progresiva e incurable

• Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especifico

• Presencia de síntomas intensos múltiples, multifactoriales y cambiantes.

• Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico,

relacionado con la presencia explicita o no, de la muerte

• Pronóstico de vida inferior a 6meses

 Enfermedad Incurable
Avanzada

Oncológica No oncológica
 Evolución de la enfermedad terminal

De forma muy teórica y según la posible supervivencia de los enfermos

podemos considerar 3 etapas distintas en la evolución de la
enfermedad terminal:

 Fase terminal: Sobrevida hasta 6m.

 Fase preagónica: Sobrevida de hasta 6s.
 Fase agónica: Sobrevida de hasta 3-5d.
 PROGRESION

1/12 1/3
 Visión dinámica para evaluar la
respuesta o refractariedad al plan
terapéutico
 La falta de respuesta a un tto
adecuado es indicador de 1/4
irreversibilidad: situación de final de
vida
 Se identificaron 3 trayectorias para
el ultimo año de vida de pacientes
con enfermedades crónicas
a) Índice de Karnofsky < 40, menor supervivencia
b) ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) ˃ 2, menor
supervivencia
c) Presencia de síntomas como debilidad, anorexia, disnea de
reposo, edema y delirium.
d) La percepción subjetiva del propio paciente de peor calidad de
vida más el deterioro cognitivo tienen carácter pronostico < 2
semanas.
e) Parámetros analíticos demostrativos en cuidados paliativos de
una mayor relación con una mortalidad precoz son:
hiponatremia, hipercalcemia, hipoproteinemia,
hipoalbúminemia, leucocitosis, neutropenia y linfopenia.
 ÍNDICE DE KARNOFSKY.

Se utilizó por primera vez en 1948 para valorar el estado funcional de pacientes
oncológicos tratados con quimioterapia.

Predictor independiente de mortalidad, puede utilizarse en patologías no oncológicas.

Karnofsky <50 indica una sobrevida menor en los 6 meses siguientes (SSA, 2010)

En pacientes en unidad de CP o bajo el tto de CP por enfermedad oncológica, la

sobrevida varia:

• Karnofsky de 10 a 20: sobrevida media de 7 a 16 días

• Karnofsky de 30 a 40: sobrevida de 8 a 50 días
• Karnofsky >50: sobrevida de 50 a 90 dias
 Índice de Karnofsky.
Puntuación Situación clínico-funcional

100 Normal, sinquejas ni evidencias de

enfermedad.
Capaz de realizar actividades normales y 90 Capaz de llevar a acabo actividad normal
trabajar. No requiere una atención especial pero con signos o síntomas leves.

80 Actividad normal con esfuerzo, algunos signos

y síntomas de enfermedad.

70 Capaz de cuidarse,pero incapaz de llevar a

cabo actividad normal o trabajo activo
Incapaz de trabajar.
Capaz de vivir en casa y atender por sí mismo 60 Requiere atención ocasional, pero es capaz
de satisfacer la mayoria de sus necesidades
sus necesidades personales.
Necesita una asistencia variable
50 Necesita ayuda importante y asistencia
médica frecuente.

40 Incapaz,necesita ayuda y asistencia

especiales.

Incapaz de valerse por si mismo. 30 Totalmente incapaz, necesita hospitalización y

tratamiento de soporte activo.
Necesita los cuidados de instituciones u
hospitales.
20 Muy gravemente enfermo, necesita
La enfermedad puede estar progresando tratamiento activo.
rápidamente.
10 Moribundo irreversible.

0 Muerto.
• Determina tto y pronostico
de la enfermedad
• Un ECOG de 3 se
relaciona con sobrevida
aproximada de 3 meses
ÍNDICE DE PRONOSTICO PALIATIVO
(PPI, POR SUS SIGLAS EN INGLES
PALLIATIVE PROGNOSTIC INDEX

En pacientes con cáncer

avanzado y que se encuentran
ya bajo tratamiento paliativo
Puntaje entre 0 y 2: sobrevida de
90 días
Puntaje entre ,1 y 4: 61 días de
supervivencia

Gaceta Mexicana de Oncología. 2014;13(3):162-166

ESCALA DE FUNCIONALIDAD EN CUIDADOS PALIATIVOS (PPSV2,
POR SUS SIGLAS EN INGLES PALLIATIVE PERFORMANCE SCALE

Gaceta Mexicana de Oncología. 2014;13(3):162-166

PALLIATIVE PROGNOSTIC SCORE (PAP SCORE)

No para
Neoplasias
Hematológic
as

Maltoni M, et al. Successful Validation of the Palliative Prognostic Score in Terminally Ill Cancer Patients. Journal of Pain and Symptom Management. 1999;17(4):240-7.
ENFERMO TERMINAL

 En el Manual de Ética del Colegio Americano de Médicos, se

define como una condición inexorable, no importa que
reciba o no tratamiento, que muy probablemente fallecerá
en un período de tres a seis meses.

Bol Med Hosp Infant Mex. Vol. 67, Mayo-Junio 2010

 VGI

 Puede predecir complicaciones y efectos adversos al tto

 Estima sobrevida
 Ayuda a la toma de decisiones en pacientes con cáncer
 La conservación de la funcionalidad para las AIVD se relaciona con > sobrevida y
calidad de vida en pacientes con CA y QT
 La perdida de la fx para las AIVD se relaciona con mayor toxicidad en AM q son
expuestos a QT
 A mayor comorbilidades mayor mortalidad
 Los pacientes con deterioro cognitivo son menos expuestos a tto oncológico
 IMC <19,9 Kg/m2 es factor predictivo negativo de sobrevida o estado funcional
 La depresión se relación con mayor perdida funcional y esta ultima afecta la sobrevida
CRITERIOS DE TERMINALIDAD EN
ENFERMEDADES NO ONCOLOGICAS

 Predicción de sobrevida en pacientes no oncológicos es mas difícil debido al curso

podo predecible de las enfermedades no malignas
 Los criterios mas usados para terminalidad ( sobrevida < 6 meses) en pacientes no
oncológicos (national hospice palliative care organization) desarrollado para
pacientes con EPOC, IC,IR Y EM
 Herramienta electrónica EPROGNOSIS para pacientes geriátricos con enfermedad
terminal definida o no (charlson y elixhauser)
CRITERIOS DE TERMINALIDAD EN ENFERMEDADES NO
ONCOLOGICAS: (National Hospice Organization)

 I.- Paciente muy mayor con vida limitada debido a: diagnóstico específico,
varios diagnósticos o sin un diagnóstico claramente definido. El paciente
y/o familia están informados de la situación.

 II.- Paciente y/o familia, previa información-comunicación, han elegido

tratamiento de control de síntomas sobre tratamiento curativo.

 III.- Paciente presenta alguno de los siguientes:

Nivel de evidencia III (basada en experiencias clínicas, estudios descriptivos o

informes de comités de expertos, como en estos guidelines). Recomendación C
(no suficiente evidencia científica).
 CRITERIOS DE TERMINALIDAD EN ENFERMEDADES
NO ONCOLOGICAS: (National Hospice
Organization)

A: Documentación clínica de progresión de la enfermedad que puede incluir:

Progresión enfermedad primaria demostrada por medio de sucesivas valoraciones
Varias visitas a urgencias, hospitalizaciones, etc. en los últimos 6 meses.
Numerosas demandas de atención sanitaria en domicilio, residencias asistidas, etc.
Objetivación de un declive funcional reciente:
- Declive reciente en pacientes con reducción previa de la funcionalidad por enfermedad crónica
- Disminución funcional documentada por: de Karnofsky <50 Dependencia en al menos 3 ABVD
B: Documentación de alteración nutricional reciente relacionada con el proceso terminal: 1)
Pérdida de > 10% del peso de forma no intencionada en los últimos 6 meses. 2) Albúmina < 2.5 g/dl.
Enfermedades que entran como terminales no
Oncológicas.

 a) Enfermedad de Alzheimer
 b) Insuficiencia Cardiaca
 c) Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
 d) Demencia Vascular
 e) Enfermedad Hepática Avanzada
 f) Insuficiencia Renal Crónica Terminal.
 g) Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.

J. Ramón Navarro Sanz. Jefe del Servicio de Medicina Interna.Área Médica Integral. Unidad de Medicina Paliativa. Hospital Pare
Jofré de Valencia. Agencia Valenciana de Salud. SECPAL
Enfermedad Pulmonar Avanzada: El Medicare
Hospice de USA

 Enfermedad pulmonar crónica severa documentada por disnea de reposo con

respuesta escasa o nula a broncodilatadores.
 Progresión de la enfermedad evidenciada por: Incremento de las hospitalizaciones o
visitas domiciliarias por infecciones respiratorias y/o insuficiencias respiratorias
 Hipoxemia, pO2 55 mmHg en reposo y respirando aire ambiente o StO2 88 % con O2
suplementario, o hipercapnia, pCO2 50 mmHg .
 Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a enfermedad pulmonar
 Pérdida de peso no intencionada de>10% durante los últimos seis meses
 Taquicardia de > 100 ppm en reposo.
Los criterios 1, 2 y 3 deben estar presentes
J. Ramón Navarro Sanz. Jefe del Servicio de Medicina Interna.Área Médica Integral. Unidad de Medicina Paliativa. Hospital Pare
Jofré de Valencia. Agencia Valenciana de Salud. SECPAL
 Insuficiencia Cardiaca Avanzada:

La situación clínica de terminalidad viene dada cuando la insuficiencia

cardíaca avanzada es refractaria al tratamiento médico y no es subsidiaria de
trasplante cardíaco. Son factores pronóstico relacionados con la SET:
1. Disnea grado IV de la NYHA
2. Fracción de eyección del 20%
3. Persistencia de los síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva a pesar del
tratamiento adecuado con diuréticos, vasodilatadores e IECAs.
4. Insuficiencia cardíaca refractaria y arritmias supraventriculares o
ventriculares resistentes al tratamiento antiarrítmico

J. Ramón Navarro Sanz. Jefe del Servicio de Medicina Interna.Área Médica Integral. Unidad de Medicina Paliativa. Hospital Pare
Jofré de Valencia. Agencia Valenciana de Salud. SECPAL
 ENFERMEDAD HEPÁTICA AVANZADA (CIRROSIS
HEPÁTICA)

Factores pronóstico relacionados con la SET

 Insuficiencia hepática grado C de la clasificación de Child-Pugh :
- Encefalopatía grado III-IV
- Ascitis masiva Bilirrubina > 3 mg/dl
- Albúmina < 2.8 g/dl
- T. de protrombina < 30 %
- y en la que se ha descartado el trasplante hepático
 El síndrome hepatorrenal debido a que carece de tratamiento médico eficaz ya
suele ser un indicador de situación clínica terminal.

J. Ramón Navarro Sanz. Jefe del Servicio de Medicina Interna.Área Médica Integral. Unidad de Medicina Paliativa. Hospital Pare
Jofré de Valencia. Agencia Valenciana de Salud. SECPAL
Insuficiencia Renal Crónica Avanzada.
Factores pronósticos relacionados con la SAT.

 Manifestaciones clínicas de uremia (confusión, náuseas y vómitos

refractarios, prurito generalizado, etc.
 Diurésis < 400 cc/día 3.
 Hiperkaliemia > 7 y que no responde al tratamiento
 Pericarditis urémica
 Síndrome hepatorrenal
 Sobrecarga de fluídos intratable

J. Ramón Navarro Sanz. Jefe del Servicio de Medicina Interna.Área Médica Integral. Unidad de Medicina Paliativa. Hospital Pare
Jofré de Valencia. Agencia Valenciana de Salud. SECPAL
Demencias muy evolucionadas y enfermedad
cerebro vascular crónica avanzada.

 1. Edad > 70 años

 2. FAST (Functional Assessment Staging) > 7c
 3. Deterioro cognitivo grave (MMSE: Mini-Mental State Examination < 14)
 4. Dependencia absoluta
 5. Presencia de complicaciones (comorbilidad, infecciones de repetición
-urinarias, respiratorias-, sepsis, fiebre a pesar de la antibioterapia)
 6. Disfagia
 7. Desnutrición 8. Ulceras por presión refractarias grado 3-4

J. Ramón Navarro Sanz. Jefe del Servicio de Medicina Interna.Área Médica Integral. Unidad de Medicina Paliativa. Hospital Pare
Jofré de Valencia. Agencia Valenciana de Salud. SECPAL
Escala de Menten

• Nariz fría y blanca (afinamiento de cartílagos de la cara) •Extremidades frías

• Livideces
• Labios cianóticos
•Estertores pre mortem
• Apnea (> 15 segundos en 1 minuto)
• Oliguria
• No apertura ocular por más de 8 horas

Con cuatro o más criterios está en situación de agonía; entre uno y tres criterios
orienta a situación preagónica.
 TRATAMIENTO

Limitar esfuerzo terapéutico !!

Evitar el encarnizamiento terapéutico !!
 Tratamiento

Control síntomas Soporte emocional

 Toma de decisiones:
La base fundamental de la toma de
decisiones = Enfermedad + Grado de
evolución de la misma + Grado de
deterioro funcional global + Gravedad
de las sobre agudizaciones/crisis +
Deseos, metas y opiniones de los
pacientes/familia durante el curso de
la enfermedad
Una muerte bella honra toda la vida. Séneca
“
GRACIAS
”