Histoplasmosis

E n f e r m e d a d d e D a r l i n g , H i s t o p l as m o s is
Clásica, Enfermedad de las Cavernas,
Enfermedad del Valle de Ohio,
Reticuloendoteliosis. Enfermedad de los
murciélagos.
 Definición

Micosis sistémica; afecta al sistema retículoendotelial

de personas y animales.
Originada por el hongo dimorfo termal y Nutricional
Histoplasma capsulatum var. capsulatum presente
en excretas de murciélagos y algunas aves.
Es una micosis exógena. Puede ser benigna
asintomática, o grave diseminada, puede llegar a
ser sistémica.
 Definición

La histoplasmosis africana o duboisii es

ocasionada por Histoplasma capsulatum var.
duboisii, lesiones granulomatosas o supurativas
cutáneas, subcutáneas u óseas.
Indistinguibles en fase micelial, en tejidos de
animales las levaduras de H. duboisii son ovoides,
mas grandes y de pared mas gruesa que las de var.
capsulatum.
 Taxonomía

División: Ascomycota
Clase: Euascomycetes
Orden: Onygenales
Familia: Onygenaceae
Género: Ajellomyces
Especie: capsulatus
 Antecedentes históricos

El primer caso de histoplasmosis fue visto en Panamá en

1905 por Samuel Darling, que estudiaba leishmaniasis
sistémica o kala-azar, en el área de construcción del canal de
Panamá; en la autopsia de un paciente proveniente de
Martinica, llamó su atención la hepatomegalia y
esplenomegalia, así como el daño pulmonar, signos muy
similares a los de la leishmaniasis sistémica; además
encontró en los cortes histológicos numerosos cuerpos
intracelulares similares a los amastigotes; la diferencia que
notó fue la falta de los quinetonúcleos, y que las células
estaban rodeadas por un halo transparente parecido a una
cápsula.
 Antecedentes históricos

Darling consideró al agente etiológico como un

protozoario y lo denominó Histoplasma capsulatum.
El microorganismo fue relacionado más tarde por
Rocha-Lima, en 1913, con la linfangitis epizoótica de
los equinos, que es producida por Histoplasma
capsulatum, variedad farciminosum y dilucidó su
origen fúngico.
 Antecedentes históricos

En los siguientes años fueron observados otros casos;

todos éstos provenían de áreas tropicales, por lo que la
enfermedad se consideró propia de estos lugares; sin
embargo, años después fueron comunicados algunos
casos autóctonos de Estados Unidos. Dood y De
Mombreum aislaron por primera vez en 1929 a H.
capsulatum, en una niña con histoplasmosis
diseminada; De Mombreum continuó estudiando el
agente etiológico hasta la obtención de la enfermedad
experimental, cumpliendo así los postulados de Koch.
 Antecedentes históricos

El primer aislamiento de H. capsulatum de la

naturaleza (suelo) fue hecho por Emmons en 1949;
tiempo después se han reportado otros, sobre todo en
minas y cavernas.
Kwon-Chung, en 1972, y McGinnis y Katz, en 1979,
reconocieron el estado teleomorfo del hongo,
clasificándolo en un inicio como Emmonsiella
capsulata y en la actualidad como Ajellomyces
capsulatus.
 Epidemiología

 Enfermedad cosmopolita
 Micosis respiratoria mas frecuente en el mundo
 Altos porcentajes de la población en zonas
endémicas tienen respuesta positiva a la
histoplasmina
 Todas las razas
 En adultos predomina en varones
 Riesgo a la exposición
 Epidemiología

En zonas endémicas, la histoplasmosis

representa la primera infección oportunista en
pacientes con SIDA (50-75%) y se presenta en
aproximadamente 2-25% en los pacientes infectados
por el VIH.
 Epidemiología

En más de 60 países de zonas templadas ó tropicales

y húmedas. Ha sido descrita en casi todos los países
de América, excepto Chile.
En Argentina: en la región de la Pampa Húmeda que
incluye: Bs. As., Entre Ríos, S. y Centro de Santa Fe,
S-E. Córdoba y E. La Pampa
 HABITAT NATURAL

El reservorio de HC es el suelo, crece mejor en suelos

con alto contenido de nitrógeno, especialmente
aquellos enriquecidos con guano de murciélago o
aves.
Los excrementos de las aves son principalmente una
fuente de nutrientes para el desarrollo de hongos.
 HABITAT NATURAL

Suelos de criaderos de pollos, gallina y otras aves de corral,

y las cavernas de murciélagos y palomas.

VÍA DE INFECCIÓN
Inhalatoria alvéolos pulmonares

Fagocitados por macrófagos

No se destruyen
 Epidemiología

 Factor de riesgo ocupacional

 Mineros

 Arqueólogos

 Espeleólogos

 Guías de turismo

 Visitantes de sitios naturales

 Exploradores de cavernas
 Epidemiología

 Oportunista en inmunocomprometidos
 Linfomas

 Leucemia

 Trasplantes de órganos

 Glucocorticoides

 Tratamientos inmunosupresores

 SIDA (tercera micosis en frecuencia) – lesiones cutáneas

 Vía de infección
 Inhalatoria
 Patogenia

Las conidias se transforman en levaduras a nivel pulmonar,

lugar donde es internalizado por fagocitos.
La infección fúngica se disemina a través del sistema
monocito-macrofágico y del retículo-endotelial por todo el
organismo, incluyendo bazo, hígado, médula ósea y ganglios
linfáticos.
Para controlar el crecimiento intracelular, el hospedero debe
desarrollar una respuesta proinflamatoria robusta, teniendo
un rol fundamental en este proceso la inmunidad celular
adaptativa.
 Patogenia

 Inhalación de microconidias
 Fagocitados por macrófagos
 En SRE se transforman en levaduras (depende de la
disponibilidad de Ca y Fe en los macrófagos)
 Bazo, médula ósea, ganglios, hígado y suprarrenales
 Diseminación hematógena

 Generalmente autolimitada
 En ocasiones oportunista
 Patogenia

En dos semanas los linfocitos T producen Inf γ para

ayudar a los macrófagos a destruir al Histoplasma.
Interviniendo TNF α, IL-12.

En pacientes inmunocompetentes:
Macrófagos, linfocitos y cel. Epiteliales forman granulomas
conteniendo al hongo.
Produciendo fibrosis y calcificación.
 Patogenia

Incubación, 7 – 21 días
Infecciones primarias son asintomáticas en un 90 %
Depende del tamaño del inoculo
 Patogenia

 EDAD: En niños de meses y en adultos.

 SEXO: En niños es indistinto. En adultos, 4/1 en
hombres. seguramente vinculado a lo ocupacional.
 La raza blanca es más susceptible hasta en un 25%
respecto a la raza negra y caucásica.
 El periodo de incubación dura 5 a 18 días.
 Patogenia

Se han descrito epidemias relacionadas con

antecedentes de exploración de cuevas, exposición a
los refugios de aves, sitios de excavación, exposición
a granjas o gallineros.
Entre los grupos de mayor riesgo, relacionado a la
ocupación, se encuentran mineros, arqueólogos,
cuidadores de aves de corral, espeleólogos, entre
otros.
 Patogenia - factores de riesgo

En pacientes inmunocomprometidos que se asocian

a mayor incidencia de la histoplasmosis son el
recuento bajo de linfocitos CD4 (<200/mm3),
linfocitos CD8 (<650/mm3), ausencia de
tratamiento con antirretrovirales, historia de
infección por herpes simple, ausencia de terapia
sistémica antifúngica (fluconazol) y el sexo
masculino.
 FORMAS CLINICAS

Pulmonar
* El sitio de presentación Extra pulmonar
Diseminada

Aguda
* La duración de la infección Subaguda
Crónica

Primaria
* Tipo de infección
Reinfección
 FORMAS CLINICAS DE LA HISTOPLASMOSIS

 HISTOPLASMOSIS PULMONAR

 A- AGUDA
 B- CAVITARIA CRONICA
 C- HISTOPLASMOMA
 HISTOPLASMOSIS PULMONAR

A- HISTOPLASMOSIS PRIMARIA AGUDA

Se presenta en hospedero inmunocompetente.
Generalmente en zonas endémicas.
Las radiografías presentan un infiltrado intersticial
alveolar difuso.
Estos cambios pueden resolverse completamente o
dejar calcificación.
 HISTOPLASMOSIS PULMONAR

B- HISTOPLASMOSIS CAVITARIA CRÓNICA

Generalmente son fumadores de larga data, que
trabajan en zonas endémicas.
Hay deterioro pulmonar progresivo. Presenta
calcificaciones.
Puede diseminarse a otros órganos.
 HISTOPLASMOSIS PULMONAR

C-HISTOPLASMOMA
Es una masa fibrosa creciente que se desarrolla
alrededor de un foco curado de infección primaria
pulmonar.
Se produce encapsulación fibrosa y calcificación.
La fibrosis es una respuesta al material antigénico del
centro de la lesión.
Si el histoplasmoma no deja de crecer puede
necesitarse tratamiento quirúrgico.
 FORMAS CLINICAS DE LA HISTOPLASMOSIS

 HISTOPLASMOSIS DISEMINADA

 aguda
 subaguda
 crónica
 progresiva
 HISTOPLASMOSIS DISEMINADA

a- Histoplasmosis aguda
Se limita a niños y jóvenes. Hay hepatomegalia,
linfadenopatía y a veces ulceraciones orofaríngeas.

b- Histoplasmosis subaguda
Se presenta en adultos. Esta involucrado el tracto
gastrointestinal, endocarditis, meningitis, insuficiencia
adrenal y ulceración orofaríngea. La hepatomegalia
esta casi siempre presente.
 HISTOPLASMOSIS DISEMINADA

c- Histoplasmosis crónica
Forma usual que ocurre en adultos inmunocompetentes.
Localizaciones: mucosas orofaríngeas, pulmones, hígado y
bazo.

Hay ulceras vegetantes con fondo rojizo cubierto de

secreciones blanquecinas.
Las lesiones cutáneas son de tipo pápulo pustulosas o
ulceradas. Pueden estar cubiertas por costras sero hemáticas.
 HISTOPLASMOSIS DISEMINADA

d- Histoplasmosis progresiva
Ocurre en adultos inmunocomprometidos incluyendo
aquellos con SIDA.
Presentan pérdida de peso, hepatomegalia, esplenomegalia y
compromiso pulmonar.
 LOCALIZACIONES EXTRAPULMONARES

 genitourinario
 renal
 gastrointestinal
 sistema nervioso central
 ocular
LOCALIZACIONES EXTRAPULMONARES

a- Genitourinario
Es parte de una enfermedad sistémica. Poco frecuente.
Se pueden presentar úlceras mucocutáneas en pene y
labios de vulva. La infección prostática puede ser
asintomática o causar prostatitis aguda o crónica.
b- Riñones
Se presenta con hematuria, proteinuria e insuficiencia
renal. Se manifiesta en pacientes trasplantados.
LOCALIZACIONES EXTRAPULMONARES

c- Gastrointestinal
Presencia de granulomas o úlceras
d- Sistema nervioso central
Se presenta con meningitis en pacientes con SIDA y sin SIDA
con enfermedad diseminada. Puede ser asintomática, variable
o crónica
e- Ocular
Se produce por diseminación hematógena, generalmente en
niños. Produce granuloma. El deterioro de la visión puede
ocurrir años después.
 DIAGNOSTICO

 Clínica
 Hemograma: normal, 30 % con leucocitosis o leucopenia
 Fostatasa alcalina elevada
 Pueden presentar pericarditis
 En pacientes curados pueden quedar cavitaciones,
calcificaciones.
 DIAGNOSTICO

 Métodos directos
Directo – Coloraciones – Cultivo – Pruebas moleculares

 Métodos indirectos
Pruebas inmunológicas
 Estudio micológico

 MATERIALES CLÍNICOS

Biopsias, Esputo, Lavado bronquio alveolar, Punción

de médula ósea, hepática o esplénica, Sangre entera,
Líquido cefalorraquídeo, Escarificaciones, lavado gástrico,
Pus, orina, aspirado de medula ósea.

 Directo con KOH generalmente negativo

 Coloraciones: Giemsa, MGG, PAS, Gomori-Grocott.
 Estudio micológico

Se realiza un frotis con sedimento de esputo o lavado

broncoalveolar, líquido cefalorraquídeo (LCR), sangre,
material de biopsia o de aspirado de médula ósea por punción
esternal, que se fija en alcohol metílico durante 10 min, es
Gram positivo y se tiñe con PAS, Gomori-Grocott, pero sobre
todo con Wright o Giemsa; con estos colorantes
habitualmente la pared celular no se tiñe y aparece como un
halo claro; el citoplasma adopta una forma semilunar que se
concentra en un polo y se colorea de azul oscuro, y el resto
toma un azul celeste. Dentro o fuera de los macrófagos
se observan levaduras de 2 a 4 micrómetros, ovoides,
con pequeñas blastosporas.
Levaduras intracelulares. Tinción de Wrigth, 100x
 Cultivo

 Criterio diagnostico absoluto

 Los cultivos deben realizarse en tubos con tapón de
seguridad.
 En general, las colonias aparecen junto a otros
contaminantes, por lo que deben resembrarse.
 H. duboisii e H. capsulatum son idénticos en los medios de
cultivo.
 Cultivo – Fase saprofitica

 Agar Sangre, agar papa, agar con extracto de levadura

 25 ° C

 12 semanas acondicionado óptimamente para evitar

desecación

 Colonias lisas, cerebriformes, blanquecinas o color rosado.

Luego vellosas de color blanco o café parduzco
 Cultivo - Fase parasitaria

o Agar sangre adicionada de peptona y cisteína a pH 7,4

o Agar infusión cerebro-corazón 5 % sangre de conejo
o 37 ° C
o Tensión CO2

 Micelio o pseudomicelio, luego colonia lisa

 Microscópicamente levaduras de 2 a 4 micras con
blastosporas de cuello estrecho.
 Cultivo

Dimorfismo
 Microscopía

tinción de PAS contrastada tinción con azul cotton

 PRUEBAS SEROLOGICAS

 Intradermoreacción
 Reacción de fijación del complemento
 Inmunodifusión radial
 Aglutinación de partículas de látex es positiva en
enfermedad reciente;
 La inmunofluorescencia directa con anticuerpos
fluorescentes se lleva a cabo en un frotis.
PRUEBAS SEROLOGICAS- detección de antígenos

 Inmunoensayo; detección de polisacárido de

Histoplasma
 En suero, orina u otros fluidos corporales -90 % de
sensibilidad en HIV (+)
 No es útil en granulomas de mediastino, ni en
formas focales de la enfermedad
 Falsos +, coccidioidomicosis,
paracoccidioidomicosis, blastomicosis, Aspergilosis
 Antigenuria, es útil para el seguimiento
 TIPIFICACIÓN MOLECULAR

A) Sondas para H. Capsulatum

B) Electroforesis en gel de campo pulsante

C) Polimorfismo en la longitud de los fragmentos de restricción

(RFLP) y análisis de ADN cromosomal por Southern blot.

D) Polimorfismo del ADN amplificado al azar (RAPD)

E) Secuenciación de ADN
 Tratamiento

 En un hospedero normal es innecesario.

 En formas benignas se usan reposo y medidas
generales
 En presentaciones localizadas granulomatosas o con
cavitación, tratamiento quirúrgico y anfotericina B.
 Tratamiento

 Puede administrarse; anfotericina B, itraconazol,

fluconazol, trimetoprim-sulfametoxazol, otras sulfas como
la sulfametoxipiridazina.
 En formas clínicas menos graves, el ketoconazol.
 Derivados triazólicos, como voriconazol y posaconazol,
 Anfotericina B con caspofungina.
 Derivados liposomales de la Anfotericina B.
 Diagnostico diferencial

 Tuberculosis pulmonar
 Coccidioidomicosis
 Paracoccidioidomicosis
 Criptococosis
 Neumonías virales y bacterianas o por P. jirobesii
 Fibrosis pulmonar difusa
 Leishmaniosis visceral
 Mononucleosis infecciosa
 Paludismo
 Brucelosis
 Diagnostico diferencial

Las presentaciones cutáneas, con neoplasias, sífilis

tardía, celulitis y esporotricosis
En el estudio histopatológico, con Leishmania, y con
Toxoplasma gondii.
Es muy parecido a Candida (Torulopsis) glabrata,
Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis y B.
dermatitidis; las colonias, con B. dermatitidis , C.
immitis, Scepedonium y Chrysosporium
 Pronostico

 Benigno
 La forma pulmonar aguda casi siempre cura sola
 En SIDA la recuperación es rara, mortalidad de 83 a
100 %
 La forma cutánea primitiva cura sola, pero en
inmunodeprimidos puede diseminar
 La mayoría de los enfermos con tratamiento se
recupera y no hay recaídas
 Prevención

En áreas contaminadas
 Uso de mascarilla y aspersión con formol a 3 %
 Trabajar en tierras húmedas

 Pacientes con infección por VIH evitar

exposición
 Complicaciones

 Se relaciona con tuberculosis

 Las formas cavitarias pueden ser invadidas por
Aspergillus
 Enfermedad de Addison si afecta suprarrenales
 Ulceras intestinales causan síndrome de absorción
intestinal deficiente
 La pericarditis puede causar estenosis valvular