ALUMNA: YOSELYN YOMALY QUISPE CERDA
INTRODUCCIÓN
Son un grupo de enfermedades
parasitarias zoonóticas, producidas
por diferentes especies de protozoarios
hemoflagelados del género Leishmania.
Transmitida por insectos dípteros hematófagos, que corresponden a diferentes especies de
flebótomos o lutzomyias, y el reservorio son animales vertebrados ( perros – animales
domésticos). Se caracterizan por comprometer la piel, mucosas y vísceras, según la especie de
leishmania y la respuesta inmune del huésped.
En el Perú, constituye una endemia que afecta a 12 departamentos, es la segunda endemia de
tipo tropical y la tercera causa de morbilidad por enfermedades transmisibles luego de la
malaria y la tuberculosis.
Dermatología Peruana 2004; vol 14: No 82 2
AGENTE ETIOLÓGICO
Protozoario dimórfico que pertenece a la familia Trypanosomatidae, del genero
Leishmania y orden kinetoplastidia.
Morfológicamente todas las especies son similares, con diferencias en el
comportamiento biológico, inmunológico, tipo de enfermedad y distribución
geográfica.
El género Leishmania incluye dos subgéneros, Leishmania y Viannia, que se
diferencian por el lugar en el que se multiplican, dentro del tracto digestivo del
insecto vector: Leishmania, en el intestino medio o anterior, y Viannia, en el
intestino posterior, medio y anterior de los flebótomos.
En el nuevo mundo, existen reconocidas un total de 20 especies de el genero
Leishmania, llamadas Leishmanias neotropicales, de las cuales 14 son conocidas
que infectan al hombre.
LEISHMANIASIS / Módulos Técnicos /Serie Documentos Monográficos N°8 Lima 2000
SUBGENERO LESHMANIA Y VIANNIA
FORMAS PARASITARIAS: MORFOLOGÍA
1. AMASTIGOTE: Esta forma intracelular es ovoide, sin flagelo libre, y tiene un
tamaño de 2 a 5 µm de largo por 1,5 a 2,5 µm de ancho, se localiza dentro de los
macrófagos de los huéspedes vertebrados. A la tinción los amastigotes se
presentan con un citoplasma azul claro y un núcleo grande de color rojo o
púrpura con cariosoma central.
2. PROMASTIGOTE: Se encuentra en el huésped invertebrado y es la forma que
inocula al vertebrado. Son parásitos alargados con un tamaño variable de 15 a 20
µm de largo por 1,5 a 3 µm de ancho y presenta un largo flagelo. Mediante la
coloración se observa la presencia de un núcleo en la parte media del cuerpo.
Cerca del extremo anterior está el cinetoplasto, que puede ser terminal o
subterminal y de donde sale el flagelo que confiere movimiento.
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EL VECTOR
La leishmaniasis es transmitida por especies de Phlebotomus en
Europa, Asia y África, y por especies de Lutzomyia en América.
Ciertas especies de los vectores son encontrados en la floresta,
otros son endémicos en áreas desérticas, y algunos son
peridomésticos; su hábitat se encuentra de preferencia en lugares
húmedos, oscuros y donde hay bastante vegetación.
Más de 350 especies de mosquitos de las Américas son conocidos,
pero sólo 32 de ellos han sido implicados como vectores
confirmados o sospechosos de transmitir leishmaniasis humana.
VECTOR
La Lutzomyia es un pequeño mosquito de
Mide: 1,5 – 2 mm de tamaño
Se le conoce : “manta blanca” o “titira”.
Aspecto: Cuerpo cubierto de bastantes pelos,
tiene las alas erectas en forma de “V”. Su forma
de volar es muy característica en forma de
brincos o saltos y mantiene un vuelo bajo y
silencioso.
De preferencia aparecen al anochecer,
principalmente entre las 18 y 20 horas,
disminuyendo paulatinamente durante la noche,
no obstante en algunas regiones puede ser
encontrado también durante la mañana y la tarde.
La picadura del vector es muy dolorosa, dejando
una mancha roja y circular.
Dermatología Peruana 2004; vol 14: No 82 2
El flebotomíneo hembra ingiere macrófagos
infectados con amastigotes cuando intenta
alimentarse con sangre de un reservorio
mamífero infectado.
Dentro de las primeras 24 horas después de la
ingestión, los amastigotes se transforman en
promastigotes multiplicándose y
diferenciándose en el intestino del vector.
El ciclo de vida es completado
aproximadamente 1 semana después de la
infección, los promastigotes metacíclicos
migran a la probóscide y son inoculados
cuando el vector intenta ingerir su siguiente
alimento.
Algunos factores presentes en la saliva de los
vectores parece incrementar la infectividad de
los promastigotes.
RESERVORIO
Una amplia variedad de animales silvestres y domésticos han sido
implicados como reservorios de las especies de Leishmanias.
En áreas andinas se ha encontrado naturalmente infectados al perro
doméstico (Canis familiaris), comadreja (Didelphys albiventris)
y a una variedad de roedores que incluye a la rata (Rattus
rattus), Akodón mollis, Phyllotis andinum entre otros. Sin embargo,
la importancia de algunas de estas especies como reservorios no está
probada y requiere mayores estudios.
En cuanto a los reservorios en áreas de la selva aún no se han
confirmado.
FISIOPATOLOGÍA : INMUNOLOGÍA
1. El parásito como el huésped intervienen en el desarrollo de la infección
causada por la Leishmania. Las leishmanias poseen una serie de estrategias
complejas para atacar, infectar y sobrevivir dentro de los macrófagos. El
huésped falla para controlar la enfermedad debido a la habilidad que tienen
algunas cepas de resistir a la acción microbicida de los macrófagos activados y
a la caída de la respuesta inmunoprotectora del huésped.
2. Los promastigotes cuando son inoculados, para escapar de la respuesta
inmune inespecífica del huésped, penetran en los macrófagos. Los
promastigotes no migran hacia los macrófagos, sino que permanecen en el
espacio intercelular y activan el complemento por la vía alterna, e inician la
acumulación de neutrófilos y macrófagos.
3. La proteína sérica C3 del complemento se deposita en la superficie del
protozoario y reconoce ciertos receptores de membrana del macrófago. Otros
receptores son la glicoproteína 63 (gp63) y el lipofosfoglicano (LPG) que son
usados por los parásitos para adherirse a los macrófagos.
4. Una vez que los promastigotes se fijan al macrófago son englobados en una
vacuola parasitófora, que se une a los lisosomas y contienen enzimas
proteolíticas que pueden matar y digerir las leishmanias.
5. Sin embargo, las leishmanias se diferencian y se transforman e amastigotes
que resisten a la agresión y se multiplican dentro de estas vacuolas hasta
que los macrófagos infectados ya no pueden contener mas leishmanias y
las células mueren y liberan amastigotes que van a infectar otras células,
las leishmanias destruidas por los macrófagos liberan antígenos que son
expresados en la membrana de los macrófagos y presentados a los
linfocitos T CD4+ leishmania específicos.
6. La actividad leishmanicida es debida al aumento de la capacidad de los
macrófagos de producir oxigeno tóxico y radicales de nitrógeno en
respuesta al interferón gama.
7. La recuperación y la resistencia a la enfermedad en la leishmaniasis está
fuertemente asociada a la efectividad de la respuesta de las células T
helper.
8. La inmunidad protectora contra la Leishmania ha sido asociada
predominantemente al IFN-g y a la IL-2 producida por linfocitos T CD4+
de la subpoblación Th1. El IFN-g es conocido como el factor de activación
de los macrófagos y la adición de estas citocinas a los macrófagos
infectados con Leishmania resultan en la muerte de las mismas.
9. Hay también evidencias de la participación de las células T CD8+
citotóxicas en el control de la infección por Leishmania secretando IFN-g.
10. En contraste al efecto protector de la activación de los linfocitos T CD4+
Th1, la predominancia de la activación de subpoblación Th2 y la
producción de IL-4 e IL-10esta asociada con la progresión de la infección
por Leishmania.
Salud pública Méx vol.48 n.5 Cuernavaca Sep./Oct. 2006
HISTOPATOLOGÍA
Las lesiones tempranas muestran un infiltrado
granulomatoso dérmico intenso de linfocitos, macrófagos
parasitados, células epitelioides, algunas células gigantes, células
plasmáticas y, a veces, eosinófilos.
En la dermis superior, el número de neutrófilos es variable. La
epidermis muestra hiperqueratosis, acantosis y, a veces, atrofia,
ulceración y abscesos intraepidérmicos.
Las lesiones más antiguas muestran un granuloma de células
epitelioides e histiocitos con células gigantes ocasionales y el
número de macrófagos parasitados es reducido. La hiperplasia
seudocarcinomatosa aparece en las lesiones de larga duración.
ASPECTOS CLÍNICOS
Se describen cuatro formas clínicas: 1) leishmaniasis cutánea; 2) leishmaniasis mucocutá-
nea; 3) leishmaniasis cutánea difusa y 4) leishmaniasis visceral.
En el Perú, se reportan la forma cutánea andina o ‘uta’ y la forma mucocutánea o
‘espundia’. Se estima que el 75% a 80% de los casos reportados corresponde a la forma
cutánea y el 10% a 25%, a la forma mucocutánea.
LEISHMANIASIS CUTÁNEA
El periodo de incubación oscila entre semanas y meses.
La primera manifestación es una pápula en la picadura del mosquito.
La lesión evoluciona a nodular y ulcerativa con una depresión central
rodeada de un borde endurado. Algunas lesiones pueden perdurar como
nódulos o placas.
Otros signos o síntomas son lesiones múltiples primarias o satélite,
adenopatías regionales, dolor, prurito e infecciones bacterianas secundarias.
LEISHMANIASIS MUCOCUTÁNEA
Se presentan muchos meses o años después haber cicatrizado la
forma cutánea;
Las lesiones mucosas se inician principalmente a nivel del tabique nasal
cartilaginoso (septum cartilaginoso) y, raramente, en el piso de la nariz.
Al inicio solo se aprecia secreción de moco. Luego, se produce la
inflamación de la mucosa, que se vuelve eritematosa, edematosa y
dolorosa; a esta nariz grande de la leishmaniasis se la conoce con el
nombre de ‘nariz de tapir. Luego la lesión se profundiza y produce
una pericondritis. Hay hipertrofia vascular y de los orificios
pilosebáceos, que produce abundante seborrea.
Cuando las lesiones están avanzadas, se presenta exudación y
ulceración de la mucosa. Luego, se compromete el cartílago y se
produce la perforación del tabique, que si destruye parcial o
totalmente el tabique determinará la caída de la punta de la nariz.
La perforación del tabique nasal y el achatamiento de la nariz sin
ulceración son propias de la leishmaniasis mucocutánea (espundia).
Si la enfermedad progresa y se profundiza, el proceso se extiende del vestíbulo al labio
superior, paladar, pilares, úvula y la garganta.
El labio superior suele ulcerarse y destruirse poco a poco y compromete parte de la nariz.
La úvula suele hipertrofiarse, ulcerarse o destruirse; pero, las lesiones linguales son muy
raras.
Cuando se afecta la garganta, la voz es ronca y hay dificultad para respirar y deglutir los
alimentos. También se puede hallar compromiso gingival e interdentario.
Las lesiones de la hipofaringe, laringe y tráquea se caracterizan por un compromiso de los
repliegues ariteepiglóticos y aritenoides, que dan lesiones hipertrofiantes que producen
disfonía, afonía y asfixia. La epiglotis también puede estar comprometida y las cuerdas
vocales infiltradas.
Si no hay tratamiento,
la enfermedad puede llevar
a la muerte.
LEISHMANIASIS CUTÁNEA DIFUSA
Ocurre en un huésped anérgico con pobre respuesta
inmune celular.
Aparecen lesiones localizadas, de aspecto nodular o en placa infiltrada, que poco a
poco se diseminan a todo el cuerpo. La presencia de nódulos aislados o agrupados,
máculas, pápulas, placas infiltradas, úlceras y, algunas veces, lesiones verrucosas de
límites imprecisos, que se confunden con la piel normal, dan el aspecto de la lepra
lepromatosa.
La enfermedad no invade órganos internos.
La leishmaniasis cutánea difusa puede ser causada por L. aethiopica. En América
Central y Sudamérica es más comúnmentecausada por la L. mexicana amazonensis.
El examen histopatológico muestra frecuentemente atrofia de la epidermis y
granulomas bien constituidos con predominio de células de citoplasma vacuolado
llenas de parásitos, en la dermis. Las lesiones no curan espontáneamente y tienden
a la recaída después del tratamiento.
LEISHMANIASIS VISCERAL O KALA AZAR
La leishmaniasis visceral es una enfermedad parasitaria
sistémica que compromete la vida, causada por el
complejo L. donovania y L. chagasi en Sudamerica.
No solamente es trasmitida por el mosquito, sino que
también puede ser contagiada congénitamente o
parenteralmente (transfusiones, agujas compartidas, etc.)
Después de la picadura, el período de incubación suele
ser de 4 – 10 meses. Sin embargo, después de la
infección la mayoría de los casos permanece
asintomática o está asociada con síntomas leves que,
eventualmente, se resuelven en forma espontanea.
Las manifestaciones clínicas están asociadas con fiebre,
mayormente progresiva y elevada, remitente o
intermitente y también hay periodos afebriles, que
también duran semanas.
• La patología se presenta con fiebre, caquexia, color gris de la piel (de ahí el término
hindí de kala-azar -fiebre negra-) esplenomegalia y hepatomegalias progresivas.
También es común una linfadenopatía periférica.
• En la fase crónica, la esplenomegalia es muy marcada y
puede llegar hasta la fosa iliaca derecha, con
abultamiento considerable del abdomen. Existe una
lifadenopatía generalizada, en especial de los ganglios
mesentéricos, epistaxis, hemorragia gingival, edema y
ascitis.
• La piel se encuentra hiperpigmentada.
• Los hallazgos de laboratorio incluyen anemia normocítica
normocrómica, neutropenia, trombocitopenia,
hipoalbuminemia y elevación de las transaminasas.
• Las personas con Leishmaniasis visceral pueden morir.
DIAGNÓSTICO
La aproximación diagnóstica más exacta considera tres criterios
que deberán abordarse en el siguiente orden:
1. Antecedentes epidemiológicos,
2. Cuadro clínico sugestivo de leishmaniasis, y
3. Exámenes de laboratorio: métodos directos e indirectos.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
Se agrupan en directos o parasitológicos
e indirectos o inmunológicos.
Métodos directos o parasitológicos
Hay dos alternativas:
• La primera es demostrar que el paciente está albergando la -La positividad de la histopatología con hematoxilinaeosina está
leishmania, mediante la visualización, en el frotis o en la alrededor del 48% en el Perú.
histopatología, de amastigotes en tejidos infectados. -La técnica de inmunoperoxidasa indirecta (IMPI) es muy eficiente, con
61% de positividad, y si la lesión tiene menos de 3 meses de evolución,
puede alcanzar el 75%.
• La segunda opción es intentar el aislamiento directo de los La forma promastigote es la más fácil de ser cultivada in vitro, en
promastigotes en cultivos in vitro de las lesiones sospechosas. ella se hacen la mayoría de las investigaciones parasitológicas. Los
medios de cultivo empleados pueden ser monofásicos (Eagle, MEM,
19TC, el medio RPMI 1640 y el Schneider), o bifásicos (Agar
sangre-NNN, Agar sangre USAMRU, medio de Senekjie)
Otro método empleado es la inoculación de animales de laboratorio
(hámsters dorados) y ratones isogénicos y no isogénicos a partir de los que se puede aislar y caracterizar a la Leishmania a través de PCR
(reacción en cadena de la polimerasa), anticuerpos monoclonales y/o electroforesis de isoenzimas.
MÉTODOS INMUNOLÓGICOS
Se basan en la detección de la enfermedad a través de la respuesta inmune celular.
Intradermorreacción de Montenegro
Consiste en la aplicación de un antígeno extracto soluble preparado a partir de promastigotes procedentes de cultivo.
Tiene un 96% de positividad en los tres primeros años de iniciada la enfermedad.
Inmunofluorescencia indirecta (IFI) y pruebas enzimáticas Elisa.
• Detectan anticuerpos antileishmania circulantes
en el suero del paciente a títulos bajos.
• En las lesiones ulceradas por L. (V) brasiliensis la sensibilidad a la IFI está
en torno del 70% dentro del primer año de iniciada la enfermedad.
• Algunos pacientes son persistentemente negativos.
• Las lesiones mucosas presentan títulos más altos que las lesiones
cutáneas y muestran títulos elevados persistentemente.
• Después del tratamiento y la cura clínica en ambas formas de la
enfermedad, los títulos caen o desaparecen completamente.
• Un tercio de los pacientes permanecen seropositivos después de los 30
años de enfermedad.
• La primera muestra debe recolectarse en el primer contacto con el
paciente, la segunda al mes, la tercera a los 3 meses, otra a los 6 y la
última al año de la cicatrización de la lesión.
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
Es un método que se está usando rutinariamente para confirmar el diagnóstico de leishmaniasis. La identificación
puede ser hecha de una biopsia sin requerir necesariamente un cultivo.
Muestran una mejor sensibilidad que los métodos de detección parasitológicos en fines de diagnóstico.
TRATAMIENTO
En nuestro país las dos líneas de tratamiento son:
Primera línea: antimoniales pentavalentes
Segunda línea: anfotericina B
TRATAMIENTO DE LA LEISHMANIASIS CUTÁNEA ANDINA
O UTA.
Antimoniales pentavalentes:
Antimoniato de N-metil-glucamina ·
Estibogluconato de sodio
Dosis: 20 mg SbV / Kg de peso/ día
Tiempo: 10 días administrado por vía IM o EV.
Aplicar diariamente en una sola dosis. La dosis máxima no debe exceder de tres ampollas (1275 miligramos) por día. Sólo
cuando hay dificultad de utilizar la vía EV, usar la vía IM ya que causa mucho dolor la paciente.
La vía intralesional también puede ser utilizada, sin embargo, algunos pacientes refieren mucho dolor. Puede utilizarse en las
formas nodulares y las formas ulcerativas únicas o múltiples siempre y cuando el paciente no tenga mas de cuatro lesiones y
no haya evidencia de celulitis o linfangitis y con tamaño menor a 5 cm de diámetro cada una
TRATAMIENTO DE LA LEISHMANIASIS
MUCOCUTÁNEA (ESPUNDÍA)
Tratamiento de Primera línea: Antimoniales pentavalentes:
Antimoniato de N-metil-glucamina
Estibogluconato de sodio
Los pacientes no deben recibir mas de dos cursos de tratamiento de primera línea, debido a que la respuesta a
una tercera serie será pobre y se incrementará el riesgo de toxicidad.
Lesión Cutánea Primaria: Dosis: 20 mg SbV / Kg de peso/ día. Tiempo: 20 días por vía IM o EV.
Lesión Mucosa : Los casos de leishmaniasis mucosa con compromiso leve y moderado de mucosas.
Dosis: 20 mg Sb V / Kg de peso/ día. Tiempo: 30 días administrado por vía IM o EV.
En los casos donde se evidencia falta de respuesta a dos cursos de tratamiento con antimonial pentavalente, se
debe iniciar anfotericina B.
TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA:
ANFOTERICINA B
-Indicación: Falla terapéutica a 2 series completas y dosis
adecuada de tratamiento con antimoniales pentavalentes en
los casos de lesión mucosa leve a moderada y de inicio
en los casos de lesión mucosa severa.
o Dosis: 0,5 mg/kg/dia a 1mg/kg/dia hasta un máximo de
50mg/dia.
o Tiempo de tratamiento: En el caso de lesiones mucosas
hasta alcanzar una dosis acumulada total entre 2,5 a 3 gr.
En los casos de lesión cutánea hasta alcanzar una dosis
acumulada total entre 1 a 1,5 gr.
o Debe ser administrado por vía endovenosa diluido en
500 ml de dextrosa al 5%.
TRATAMIENTO DE LA LEISHMANIASIS VISCERAL
Antimoniales pentavalentes:
· Antimoniato de N-metil-glucamina
· Estibogluconato de sodio
• Dosis: 20 mg SbV/ Kg de peso/ día
• Tiempo: 30 días administrado por vía intramuscular o endovenosa. Aplicar diariamente en
una sola dosis.
• La dosis máxima de antimoniales pentavalentes no debe exceder de tres ampollas (1275
miligramos) por día.
