Enfermedad por Reflujo

Gastroesofágico (ERGE)
Dr. Manuel Alejandro Martinez
Vazquez
 Definición
ERGE como enfermedad
• ERGE:
– Es una condición que se desarrolla
cuando el reflujo del contenido gástrico
hacia el esófago causa “molestias” o
complicaciones

The Montreal Consensus:

Am J Gastroenterol 2006;101:1900
Severidad ERGE

Presencia esofagitis

Gastroenterology 2004;126:660
 Moduladores del EEI
Incrementan el tono del Disminuyen el tono del
EEI EEI
Hormonas y péptidos Gastrina Secretina
Motilina Somatostatina
Substancia P VIP
CCK
Alimentos Proteínas Grasas
Chocolate
Menta
Agentes neurales Alfa agonistas Alfa antagonistas
Beta blqueadores Beta agonistas
Colinérgicos Anticolinérgicos
Factores misceláneos Histamina Teofilina
Antiácidos Prostaglandina E2 , I2
Metoclopramida Serotonina
Domperidona Meperidina
Cisaprida Morfina
Cinitaprida Dopamina
Prostaglandina F 2 alfa Calcio anatagonistas
Diazepam y barbitúricos
Factores de riesgo epidemiológico para
ERGE
• Demográficos • Dieta
– Edad – Obesidad
– Sexo masculino – Dieta alta grasa
– Raza blanca – Chocolate
– Países occidentales – Café y cafeína
– Familiares con ERGE
• Sociales
– Alcohol
– Tabaco
– Estrés psicológico

Med Clin North Am 2005;89:243

 Factores patogénicos ERGE
• Factores motilidad • Factores nocivos y
– Hipotensión EEI protectores
– Relajación transitoria – Glándulas
EEI esofágicas
– Dismotilidad – Moco esofágica
esofágica – Hipercloridria
• Factores – [Link]
anatómicos – Reflujo duodeno-
– Hernia Hiatal biliar
– Saliva

Med Clin North Am 2005;89:243

 Mecanismos de Reflujo
• Relajación EEI transitorias
– Independiente de la deglución
– Persiste más de 10 segundos
– Acompañan de relajación de la crura del diafragma
– Mediados vagalmente
• Factores que determinan reflujo en rEEIt
– Esfuerzo abdominal
– Hernia hiatal
– Acortamiento esofágico
– Duración de la relajación
 Mecanismos de Reflujo
• Relajación EEI inducido por la deglución
– 5-10% episodios de reflujo
– Se asocian a peristalsis ineficaz
– Más común asociado a hernia hiatal
• Presión del EEI hipotenso
– Reflujo inducido por esfuerzo
– Se observa con presiones menores de 5 mmHg
– Poco común
– En pacientes con esofagitis severa es la causa del
25%
– Asociado a Hernia hiatal
Relajación transitoria del EEI
Gastroenterology 2006;131:1725
Gastroenterology 2006;131:1725
 Mecanismos de protección
contra el reflujo
• Aclaramiento del ácido esofágico
– Aclaramiento volumen
• Peristalsis primaria y secundaria
• Disfunción peristática (contracción hipotensa
<30)
• 25% esofagitis leve, 50% esofagitis grave
– Secreción salival y glandular esofágica
• Neutraliza pequeñas cantidades de ácido
• Tabaquismo, xerostomía, fármacos
– Resistencia del tejido
• Defensa epitelial
 Factores Gástricos para
Reflujo
• Secreción ácida gástrica
– Normal en la mayor proporción de sujetos
– Elevada en estados de hipersecreción
– Papel del H. pylori
• Hipoclorhidria relativa
• Mejoría de la secreción ácida despúes del
tratamiento de erradicación con aumento del
ERGE
• Reflujo duodenogástrico
• Gastroparesia
 Cuadro clínico
• Síntomas típicos • Manifestaciones
– Pirosis extraesofágicas
– Regurgitación – Dolor torácico
• Síntomas atípicos – Asma
– Laringitis por reflujo
– • Ronquera
Odinofagia
• Globo faríngeo
– Hipo
• Aclaramiento garganta
– Erupto • Dolor faríngeo
– Naúsea – Tos (ERGE es la tercera
– Vómito causa de tos crónica
– Dolor abdominal despúes del asma y el
• Asintomático goteo retronasal)
 ERGE como síndrome

Síndromes Esofágicos Síndromes Extraesofágicos

Síndromes Síndromes con Asociaciones Asociaciones

Sintomáticos Daño esofágico establecidas propuestas

1. Síndrome [Link] por 1.Síndrome tos por [Link]

típico reflujo reflujo [Link]
ERGE [Link] por 2.Síndrome Laringitis [Link]
2. Síndrome reflujo 3.Síndrome Asma pulm
dolor [Link]ófago de 4.Síndrome erosión [Link] media
torácico Barrett dental recurrente
[Link]
 Diagnóstico diferencial
• Divertículo de Zenker
• Gastroparesia
• Colecistolitiasis
• Enfermedad Ulceropéptica
• Dispepsia funcional
• Cardiopatía isquémica
 Trastornos médicos y condiciones
asociados a ERGE
• Condiciones • Autoinmunidad
– Embarazo – Escleroderma
– Hernia hiatal – CREST
– Hipo crónico – EMTC
• Neuromusculares – Sjögren
– Parálisis cerebral • Endocrinas
– Síndrome de Down – DM
• Tumores – Hipotiroidismo
– Gastrinoma – FQ
• Complicaciones • Relacionado
postoperatorias procedimientos
– Miotomía Heller – SNG
– Banda gástrica – Dilatación neumática
– Gastrectomía Billroth II – Gastrostomía

Med Clin North Am 2005;89:243

 Prueba terapéutica con IBP
• Método más simple y definitivo para dx
• Respuesta asegura una causa efecto
• Debe de ser el primer paso en el paciente
que acude con ERGE por primera vez sin
datos de alarma
• Valora respuesta en dos a tres semanas
• Usa dosis dobles
• Sens 68-83% pirosis, sens 78%, espeif 80%
en dolor torácico
 pHmetría
• Estándar de oro para determinar reflujo patológico
• Un episodio de reflujo se define con un pH < de 4
– Sujetos normales tienen el pH > 4 en el 98.5% del tiempo
• En pacientes con esofagitis, la sensibilidad es del
77-100% y la especificidad del 85-100%
• No hay un valor umbral absoluto para identificar los
pacientes con ERGE
• Único estudio que correlaciona síntomas con los
episodios de reflujo
• Sólo 20% de los episodios de reflujo se relacional
con síntomas
 Severidad y Correlación
sintomática

Anormal
Indice sintomático > 50%
Indice sensibilidad síntomas > 10%
 Guías de pHmetría ACG
• pHmetría es útil
– Documentar exposición anormal al ácido
en pacientes con endoscopia negativa
contemplados para cirugía. Se requiere
correlación sintomática
– Evaluación de pacientes con endoscopia
negativa refractarios a IBP
• En IBP: pHmetría prolongada con periodos off-
on en IBP, capacidad diagnóstica limitada
• Análisis de correlación sintomática para
valorar causalidad
Am J Gastroenterol 2007;102:668-685
 Guías pHmetría ACG
• pHmetría pudiera ser útil
– Valorar respuesta del control del ácido en
pacientes con IBP con esofagitis, estenosis o
Barrett, evidencia limitada
– Evaluar pacientes con síntomas atípicos con
endoscopia negativa refractarios a IBP
• En IBP en sujetos con alta probabilidad pre test de
ERGE y sin IBP en sujetos con baja probabilidad
• Realizar correlación sintomática en dolor torácico
• NO está indicado el monitoreo proximal del pH

Am J Gastroenterol 2007;102:668-685
 Guías pHmetría ACG
• La bioimpedancia con pHmetría puede
ser útil
– Evaluación de pacientes con pirosis o
regurgitación refractarios a IBP con
endoscopia negativa en el cual el estudio
va a cambiar el manejo
– No está probado en síntomas atípicos o
extraesofágicos

Am J Gastroenterol 2007;102:668-685
 Manometría
• No tiene un papel diagnóstico en ERGE
• Principal utilidad
– Evaluación preoperatoria del paciente que
va a cirugía antireflujo para valorar la
peristalsis, la presión del EEI y descartar
otras patologías
– Una alteración de la peristalsis es una
contraindicación relativa para cx
antireflujo
 Tratamiento
Modificación estilo vida
• Posicional – Café (incluido el
– Elevación cabecera descafeinado)
cama (30-45º) – Chocolate
– Dormir decúbito – Alcohol
lateral izquierdo – Menta
– Evitar el supino 2 hrs • Otros
postprandial – Dejar de fumar
• Dietéticas – Pérdida de peso
– Alto grasa – Evitar B2 agonistas,
– Cítricos calcio antagonistas,
– Tomate anticolinérgicos
 Antiácidos
• El carbonato de calcio fue el primer
antiácido usado por los griegos para la
dispepsia
• Estos agentes proven alivio rápido
pero transitorio, requiriendo múltiples
dosis
• Es controversial la efectividad para
quitar síntomas
• No han demostrado curar la esofagitis
 Agentes procinéticos
• Efecto modesto en los estudios con ERGE
• Perfil alto de eventos adversos
• Metoclopramida (D2 antagonista)
– Temblor, distonía, ansiedad, diskinesia tardía
• Cisaprida (5HT4 agonista)
– Arritmias y muerte cardiaca
• Domperidona (D2 antagonista)
– No cruza la barrera HE, Poca ginecomastia y
galactorrea
 Antagonistas H2
• Inhiben la secreción ácida uniéndose a los
receptores H2 en la membrana basolateral de
la célula parietal.

• Histamina es un agente paracrino producido

por las cél. Enterocromafines

• 50-75% eficacia en aliviar los síntomas

• Más efectivos en inhibir el ácido nocturno

• EC: taquifilaxia, delirio (ancianos), interacción

CYP450 (cimetidina)
 Inhibidores de bomba de
protones
• Agentes más efectivos para
tratar el ERGE
• Actuán bloqueando la H+/K+
ATPasa localizado en la
membrana apical de la célula
parietal
• Son prodrogas, absorben en
yeyuno
• pK de 5, inactivos hasta que
son protonados en el estómago
• Sólo se adhieren a bombas
activadas
• El tiempo apropiado para
admonistrarse es antes de los
alimentos
H2 antag vs IBP en ERGE erosivo
 Reflujo nocturno
• 73% tienen ph >4 más de 60 minutos por la noche
• 75% pacientes usan meds OTC para alivio de los
síntomas nocturnos
• 50% pacientes mencionan que el reflujo nocturno es
el más molesto
• Interfiere con la calidad de vida y del sueño
• H2 antagonistas bloquean más el ácido nocturno,
los IBP inhiben más la secreción inducida por los
alimentos
• H2 antag. Bloquean en un 96% el ácido nocturno
comparado con 56% con IBP
 Estrategias para mejorar la
satisfacción del paciente
• Usar agentes apropiados para la severidad
del ERGE
• IBP ofecen benificio significativo para
aquellas personas que requieren tratamiento
diario
• Abordar el escape del ácido nocturno
– Añadir segunda dosis de IBP
– Añadir H2 antagonistas por la noche
– Añadir antiácidos PRN
– Considerar farmacocinética, etnias al escoger IBP
 ERGE refractario
• Pacientes que continuán con síntomas a
pesar de tratamiento farmacológico máximo
• ¿cuáles son las causas que mi paciente
continúe con síntomas?
– No apego al tratamiento
– Administración equivocada
– Respuesta idiosincrática a diferentes IBP
– Estado de hipersecreción gástrica
– Trastorno funcional
– Reflujo biliar
NISSEN
360º
TOUPET
270º
 Cirugía antireflujo

• Incrementa la presión basal del EEI

• Disminuye los episodios de relajación
transitoria del EEI
• Inhibe la relajación completa del EEI
 Indicaciones cirugía
• Paciente sano con síntomas típicos o
atípicos con buena respuesta a IBP que
desean un tratamiento alternativo a la
medicación
• Pacientes con regurgitación de volumen y
síntomas de aspiración no controlados
con IBP
 Pruebas diagnósticas indicadas
antes de una cirugía antireflujo
• Endoscopia
– Descartar estenosis, Barrett o displasia
• Esofagograma
– Identificar hernia hiatal no reductible, esófago corto
• Manometría
– Identificar trastornos de hipomotilidad o aperistalsis
que excluyan la cirugía
• pHmetría
– Pacientes con pobre respuesta a IBP

UN DIAGNÓSTICO DIFERENTE O UNA MODIFICACIÓN DE LA TÉCNICA

QUIRÚRGICA PUEDE OCURRIR HASTA EN EL 25% DE LOS CASOS
 La cirugía NO esta indicada

• En pacientes sin evidencia de reflujo

– Endoscopia normal
– No respuesta a IBP (dosis altas)
– pHmetría o Bioimpedancia normales
• En pacientes con síntomas atípicos con
respuesta pobre a IBP
• Pacientes con diagnóstico alterno
– Acalasia
– Escleroderma
 Cirugía antireflujo
• Alivia los síntomas en el 90% de los casos
• Recurrencia de los síntomas de 15% a 5
años (centros especializados)
• Centros de bajo volumen recaída del 32%
• 7% requieren de nuevo una cirugía
correctiva
• 60% regresan a IBP a 15 años de la
cirugía
Complicaciones Cx antireflujo
• Disfagia
• Incapacidad de eruptar 25% CASOS

• Diarrea
• Flatulencia excesiva

SÍNTOMAS PERSISTENTES POR MÁS DE UN AÑO INDICAN

Fundoplicatura muy cerrada
Fundoplicatura desplazada
Daño inadvertido al nervio vago