HOSPITAL GENERAL

PACHUCA

POSICIONES EN
ANESTESIOLOGÍA

MRAl: ASTRID ZULEYMA FÉLIX JUÁREZ

Pachuca de Soto Hidalgo a 13 febrero de 2018

 OBJETIVOS

•
• Optima exposición quirúrgica

• Prevención de compromiso de funciones respiratorias y

cardiovasculares.

• Protección de todo el sistema corporal

• Proteger la dignidad del paciente.

Miller D. Ronald, 2015, Anestesia, España, Octava edición, Elsevier, capitulo 41

 Accesibilidad

• por parte del

cirujano

Posición Mejorar la
Bienestar del
paciente. del posición
quirúrgica
paciente

Disminuir los
riesgos del
paciente.

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 Efectos fisiológicos del cambio de
posición.
•
La mayoría de los cambios fisiológicos
que se asocian con la postura se
relacionan con los efectos de
gravedad sobre los sistemas
cardiovascular y respiratorio
principalmente.

Miller D. Ronald, 2015, Anestesia, España, Octava edición, Elsevier, capitulo 41

Consideraciones cardiovasculares
• Respuestas fisiológicas arteriales, venosas y
cardíacas complejas para amortiguar los
efectos de los cambios de posición sobre la
tensión arterial y mantener la perfusión de los
órganos vitales.

• Desde una posición en bipedestación a

decúbito supino, el retorno venoso al corazón
aumenta .

• La precarga, el volumen sistolico y el gasto

cardíaco están aumentados.
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 Consideraciones
cardiovasculares
• presión arterial activa
barorreceptores aferentes de la aorta.
Y el de los senos carotideos.

• reduce el flujo simpático y aumenta

los impulsos parasimpáticos al nódulo
sinoauricular.

• Reducción compensadora de la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco.

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»Primer tiempo: ↑retorno venoso, ↑
trabajo cardiaco, ↑FC, ↑ligero PA
»Segundo tiempo: se normaliza PA por
barorreceptores

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 Cambios
fisiológicos en
paciente sin
anestesiar  Arginina
 Vasopresina
Pétido
natriurético
auricular
Renina
plasmática
PA

Regulación
nerviosa Activación de reflejos
simpática auriculares
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 Consideraciones
cardiovasculares
• En anestesia raquídea o epidural causa una
simpatectomía significativa en todos los
dermatomas afetados

• Reduce la precarga y puede amortiguar la

respuesta cardíaca si se afecta el flujo
simpático al corazón.

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 Consideraciones pulmonares
• La ventilación con presión positiva y relajación muscular
puede reducir los desequilibrios entre v/p bajo anestesia
general al mantener una ventilación por minuto adecuada y
limitar la atelectasia.
• Sin embargo, el diafragma se desplaza menos en las zonas
inferiores del pulmón.
• Disminuyen el equilibrio v/p y la PaO2.
 Consideraciones pulmonares
• Concretamente, cualquier posición que limite
el movimiento del diafragma, la pared torácica
o el abdomen puede aumentar
la atelectasia y el cortocircuito intrapulmonar.
 Consideraciones pulmonares
• Bipedestación a la posición supina, la
capacidad residual funcional disminuye. La
contribución relativa a la ventilación de la
pared torácica, comparada con la del
diafragma, desciende
de un 30 a tan solo un 10%
 DECUBITO SUPINO

 Mejor reserva hemodinámica.

 Presión venosa
modificada por los ciclos
respiratorios.

 Abducción de la
extremidad superior no
sobrepase los 90

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 Trendelenburg y Fowler:

La presión arterial cambia 2 mmHg por cada 2,5 cm de

altura con respecto al corazón.

 En Fowler: Las piernas están debajo del nivel

del corazón, la sangre se acumula en vasos de
capacitancia.

Retorno venoso y gasto cardiaco

 Trendelenburg:
Aumento del volumen de sangre en el cuello y en la
cabeza: cefalea, congestión de mucosas, edema
cerebral, empeoramiento de hipertensión
endocraneana.
Considerar la zona
dependiente y no
dependiente, y el
desacople de la relación
ventilación perfusión
con los cambios de
posición.
 Cirugía rectal, urológica, ginecológica.
Lesión frecuente del nervio peroneo, por compresión
entre la superficie del soporte.
Posición:
-Caderas flexionadas 80-100º con respecto tronco
-Piernas abducción 30-45º línea media, se mantienen en
soportes/estribos
-Rodillas se flexionan hasta que piernas están paralelas al tórax.
-Se baja parte de pies de la mesa.
Lesión por aplastamiento de mano.
 Consecuencias

 Al elevar piernas: RV-precarga-PIC

 Vísceras abdominales: desplazan diafragma

sentido cefálico distensibilidad pulmonar.

 Curvatura lordótica lumbar normal: se pierde

Complicaciones
 Neuropatía motora del N. peronéo común: por
compresión entre cabeza peroné y estructura de apoyo.
Pie caído e incapacidad extender dedos.

 Parestesias:en distribución N.-obturador

-femoral cutáneo lat.
-ciático - peronéo
 Sx. Compartimental extremidad inferior.
 Trombosis Venosa
 círculo vicioso de
isquemia, edema, mayor
isquemia y, finalmente,
rabdomió-
lisis.
 Complicación grave, se
encontró en
procedimientos
superiores a 7 horas.
 fasciotomía de
descompresión presión
>30 mmHg.
 Artroplastia total de cadera.
 Toracotomía.

Protección de nervio cubital y radial:

Más frecuentemente lesionados.
Complicaciones
 Desajuste V/Q en paciente anestesiado….HIPOXEMIA
-perfusión es > pulmón inferior
- ventilación es > en superior

 Neuropatías:
-Plexo braquial
-Nervio Radial: si abducción >90º .
Caída de muñeca con incapacidad abducir pulgar.
-Nervio Peronéo Común.
-Nervio Safeno
Decúbito Prono o Ventral
  Posición:

Cabeza y cuello en posición neutra/girada a un lado, sobre

anillos especiales para minimizar áreas de presión en la
cara(ojos, nariz).
Brazos colocados al costado del paciente o con las manos
por encima paciente no mas 90º, acolcha codos.
Tórax y abdomen se apoyan en dispositivo, cuidando
senos, genitales y prominencias óseas.
Piernas deben acolcharse y flexionarse
Clavos de Mayfield-Adaptador en
herradura
 Consecuencias
 Difícil
acceso a vía aérea.
 Mayor riesgo compresión ocular

 Gasto Cardiaco , Retorno Venoso.

 Presión intra torácica superior.

 Presión abdominal.
Complicaciones
 Neuropatía Óptica Isquémica u oclusión de arteria.
central de retina.
 Abrasión corneal.
 Úlceras de decúbito
 Lesión plexo braquial
 Neuropatía cubital: neuropatía mas frecuente

“Mano en garra”
Sedestación / Silla de Playa
 Uso:
-Abordaje región posterior de columna cervical
-Intervenciones de hombro.
 Ventajas:
-Acceso vía aérea
-Menor tumefacción facial
-Mejor ventilación
 Complicaciones
 Hipotensión- Inestabilidad circulatoria.
 Isquemia cerebral.
 Tetraplejía.
 Neumoencefalo.
 Tumefacción de partes blandas.
 Lesiones periféricas por compresión.
 Embolia venosa de aire….arritmias, desaturación,
HTP, alteraciones circulatorias.
 Close ClaimsASA:

Lesiones del nervio cubital 34% de 227

demandas. Unicamente en el 9% se estableció
la causa primaria.

El 21% se diagnóstico en el posoperatorio

inmediato.

El 68% entre 1 y 28 días con media de 3 días

  Susceptible de
estiramiento a nivel
infraclavicular.

 Lesión frecuente en
trendelenburg y en
pacientes obesos en
prono.

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 Mayor incidencia en cirugía
cardiotoráxica:
1,9 a 18,3 %

Posición de protección hands

up.

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  Nervio obturador

 N. safeno

 N. femoral.

 N. femorocutaneo lateral

 N ciático

 [Link]

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 NERVIO OBTURADOR

 Ocurre con posiciones en flexión de la cadera >90

grados.

 Compresión con el ligamento inguinal, mas

frecuente en obesos.

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  NERVIO SAFENO:

 Alteración
exclusivamente
sensitiva.

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 NERVIO FEMORAL:

 Atrapamiento del nervio

con ligamento
inguinal, en flexión.

 Alteración sensitiva en el
muslo, y perdida de la
fuerza.

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  NERVIO
FEMOROCUTANEO
LATERAL

 Mas frecuente en
posición de litotomía

 Parestésica.

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  NERVIO CIATICO

 Secundario a rotación
externa de muslos y
piernas.

 Hiperextensión de las
rodillas

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  NERVIOTIBIAL

La neuropatía más
frecuente de extremidad
inferior asociada con
posición de litotomía

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 TASK FORCE ASA:
NIVEL DE EVIDENCIA IV, GRADO DE
RECOMENDACIONC
 RECOMENDACIONES DE LA ASA

Evaluación preoperatoria: Evaluación de la posición mas

confortable para el paciente y favorable desde el punto de vista
de accesibilidad para el cirujano.

Ubicación de extremidad superior:

Abducción del brazo limitada a 90 grados en supino.
 Ubicación para disminuir la presión sobre el canal cubital proximal
La posición de antebrazo en extremidad abducida: en supinación o
neutro
Evitar la compresión del nervio radial en el canal espiral del humero.
La extensión del codo más allá de un rango confortable puede elongar el
nervio mediano..
 Posicionamiento de la extremidad inferior:

 La posición de litotomía que elonga los grupos

musculares puede lesionar el nervio ciatico.
 La presión prolongada del nervio peronero con
la cabeza de la fibula debe evitarse.
 Ni la extensión ni la flexión de la cadera
aumenta el riesgo de lesión del nervio femoral.

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 Almoadillas protectoras:

Los apoyabrazos acolchados pueden disminuir el riesgo de

neuropatía de extremidad superior.
El uso de rollo en el torax en posicion lateral, puede disminuir
el riesgo de neuropatía de extremidad superior.
El uso de almoadilla en el codo y en la cabeza del peroné
puede disminuir la neuropatía de extremidad superior e inferior
respectivamente.

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 Equipamiento:

El correcto uso del brazalete del baumanometro, con diametro

adecuado y ajuste apropiado, evita el riesgo de neuropatía
compresiva.

Evaluación posoperatoria:

La evaluación clínica de la función neurológica ( sensibilidad y

fuerza ) en el posoperatorio puede dar el reconocimiento temprano
de una neuropatía periférica.
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 ¿QUE HACER ANTE UN EVENTO ADVERSO DE LA POSICIÓN?

1) Confirmación del diagnóstico, según la lesión con

participación de neurología, fisiatría, ortopedia,
oftalmología.

2) Aplicación de ayudas paraclínicas: Estudio de

neuroconducción, electromiografía, neuroimagen.

3) Información suficiente y pertinente al paciente y a al

familiar.

4) Soporte medicolegal.

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 Siempre que sea
posible, la posición del
paciente debe ser tan
natural como sea posible!!!

 Laposición, no debe
aumentar el daño que produce
la patología que llevo al
paciente al quirófano!!!