ACCIDENTE EN LA GARE DE LYON.
Sandra Sevillano
Sebastian Ortiz
Introducción:
• El 27 de junio de 1988 ocurrió la peor tragedia ferroviaria en Paris,
Francia cuando un tren descontrolado colisiona con otro tren lleno
de pasajeros en la estación de Lyon en plena hora pico. Mueren 56
personas y 51 resultan heridos.
SUCESOS ANTES DEL ACCIDENTE
• 33 min.: El tren para abruptamente debido a que una joven activa el freno
de emergencia, el conductor reactiva el freno de emergencia.
• 20 min.: El conductor purga los frenos del sistema de frenos.
• 7 min.: El tren reanuda su viaje a París.
• 2 min.: El conductor pisa los frenos pero no obtiene respuesta, avisa a al
sistema de control de la estación.
• 1:30 min.: Se activa una alarma en la cabina de todos los trenes, les y los
semáforos se ponen en rojo, indica que todos los trenes tienen que parar.
• 15 seg: El conductor André Tanguy observa como un tren viene por el
mismo carril y ordena a los pasajero evacuar inmediatamente el tren
permaneciendo en su sitio hasta la catástrofe.
Análisis RCA
• Paso 1:
• Responder a un incidente y conservar la evidencia.
• Resultados del evento de falla: una estación ferroviaria destruida,
primer vagón de los trenes totalmente destruidos, el segundo
vagón del tren estacionado también termino destruido,
inmovilización de la mayoría de los trenes durante 8 horas, 56
personas muertas y 57 heridos, a los organizamos de socorro les
lleva 12 horas rescatar todos los cuerpos dentro que había en
plena colisión de trenes.
• Conservar la evidencia: Después de rescatar a las personas y sacar
los cuerpos sin vida de los trenes, estos son retirados para la
investigación.
• Conservar la evidencia:
• Partes: Como el accidente fue de tipo falla esporádica se restringió
la zona del accidente al que solo el personal autorizado tenia
acceso para que las partes importantes de este no fueran
saboteadas y posteriormente realizar una investigación, o sea que
cuando se rescataron a todas las personas con vida y se retiraron
los cadáveres, retiraron los trenes para su investigación.
• Posición: En este caso lo que importa es la posición de impacto del
tren, como lo que fallo en este fueron los frenos la posición en la
que están de los conductos del aire de frenos son de suma
importancia.
• Personas: Las personas que sobrevivieron al accidente declararon
todo lo que sucedió en los minutos de la tragedia:
Madre soltera que se Madre trabajadora que Revisor del tren
encontraba en el primero abordo el tren que que se quedo sin
vagón que estaba estaba estacionado. frenos.
estacionado y recibió todo
el impacto.
Dentro de los testigos que declararon también esta la joven que jalo la
palanca de frenos de emergencia, el conductor del tren Daniel Solan y
el controlador de turno del sistema ferroviario.
• Papeles: En este tipo de evidencia se recolectan las rutas que tenían
los trenes del accidente y el tacografo que registra la velocidad del
tren, planos del sistema de frenos del tren, etc.
• Paradigmas: Las hipótesis que se plantearon en un principio de la
tragedia fueron:
• Ataque terrorista.
• Sabotaje.
• Falla mecánica.
• Paso 2:
• Grupo Casa fallas:
• El gobierno francés nombra una comisión de
6 miembros para llevar a cabo una
investigación publica.(fallo en el sistema de
frenado del tren).
• Jean Pierre Pascal, Asesor jefe-técnico del
equipo de investigación, director laboratorio
nacional de investigación de transporte y
experto en frenos en trenes.
Paso 3: Diagrama causa-efecto
Accidente por falla en
el S.F.
Desajuste de SF por Válvula de frenos Fuga de aire en
Mala revisión en Mtto
frenos de emergencia manipulada SF
Bloqueada por
Sabotaje terrorista Mal presurizado el SF
accidente
Ruedas aun
Bloqueadas
Poco
conocimiento
técnico
Formación
técnica
insuficiente
• Los 5 ¿Por qué?:
1. Por qué? Falla en sistema de frenos
2. Por qué? Válvula que controla el SF es bloqueada
3. Por qué? Conductor una la válvula como palanca para alcanzar los
frenos de emergencia
4. Por qué? No presto atención en lo que estaba realizando
5. Por qué? Poca información técnica que tenia.
Paso 6 : Recomendaciones:
• Mejorar el sistema de comunicación por radio.
• Poner los semáforos en rojos sin tener que preponer las rutas
programadas.
