ANGINA INESTABLE

MAIRA A. CERVANTES ORTEGA

MEDICINA INTERNA II
FEBRERO 15 DE 2018
 DEFINICION

Angina inestable (Al) como un espectro sintomático amplio

ubicado entre la angina de pecho estable por un lado y el
infarto agudo de miocardio por el otro .

Es importante destacar que la Al involucra cuadros clínicos

heterogéneos, lo que dificulta la comparación entre los
distintos estudios sobre historia natural, manejo con
tratamiento medico y/o terapéutica intervencionista.
 La angina inestable puede ser
secundaria a la reducción de la
perfusión miocárdica debido a la
aterotrombosis de una arteria
coronaria.

En este episodio, sin embargo el trombo

no oclusivo desarrollado sobre una
placa ateroesclerótica desorganizada no
produce ningún signo de necrosis
miocárdica.
 HAY TRES FORMAS PRINCIPALES
DE PRESENTACIÓN DE ANGINA
INESTABLE

Angina progresiva definida

Angina en reposo o mínimos como una angina
Angina grave de inicio reciente,
esfuerzos, que dura al menos anteriormente diagnosticada,
ubicada en el ultimo mes
20 min. que se ha vuelto mas frecuente,
mayor duración y gravedad.
 POR EL HETEROGÉNEO GRUPO DE
PACIENTES INCLUIDOS: ESQUEMAS DE
CLASIFICACIÓN
La Canandian Cardiovascular Society ha
desarrollado un sencillo sistema de Graduacion de la angina de pecho según la
clasificación para graduar los síntomas clasificación de la CCS
anginosos.

La actividad física habitual no causa angina. Pasear o subir escaleras. La angina aparece con el ejercicio
I extenuante, rápido o prolongado.
Ligera limitación a la actividad habitual, aparece angina al pasear o subir escaleras con rapidez, caminar o
II subir escaleras después de comer o la tensión emocional. La angina se produce después al caminar >2
manzanas.
Limitación intensa de la actividad habitual. Se produce angina al caminar 1 0 2 manz. Y subir un tramo de
III escaleras en condiciones normales a un ritmo normal.
Inc. Para realizar cualquier actividad física sin molestias (los síntomas anginosos pueden estar precisamente
IV en reposo)
 La historia de la angina tiene un patrón
acelerado en las ultimas 48 hrs.

La duración del dolor es mayor de 20min y se

presenta en reposo, en el momento de la
evaluación.

Las características electrocardiográficas con

dolor en reposo incluyen; cambios transitorios
del segmento ST, con nuevo bloqueo de rama y
taquicardia ventricular sostenida.

Biomarcadores elevados, troponina T o I

(>0.1mg/L)
 CARACTERISTICAS CLINICAS

Edema pulmonar cardiogénico, es decir que es debido a la isquemia.

Aparición de un nuevo fenómeno auscultatorio de insuficiencia mitral

Empeoramiento de la intensidad de un soplo preexistente, presencia del 3er ruido cardiaco.

Hipotensión

Bradicardia

Taquicardia

Mayores de 75 años.
Pacientes con un intervalo libre
Angina posinfarto y necesidad Conviene observar el nivel
de dolor de 48 hrs y la ausencia
de tratamiento medico, tienen elevado de marcador cardiaco
de cambios en el ECG
un elavado riesgo de muerte. como la troponina. Riesgo alto.
presentaban menor riesgo
Se piensa que la inflamación crónica, en el hombro de la placa vulnerable
relaciona quizá con una infección y aumento de expresión de las
provoca la ACTIVACIÓN de los metaloproteinas que ocasionan la
macrófagos y los linfocitos T desorganización y rotura de la placa
 CARACTERÍSTICAS RIESGO ALTO: al menos debe RIESGO INTERMEDIO: ningún signo de RIESGO BAJO:
presentarse una de las características riesgo alto, pero debe de tener una de las Ninguna característica de
siguientes siguientes riesgo alto o intermedio,
pero puede tener
cualquiera de las
siguientes.
Antecedentes Tiempo acelerado de síntomas IM previo, enf periferica o cerebrovascular,
isquémicos en las ultimas 48 hrs. consumo previo de AAS
Carácter del dolor Dolor en reposo de curso prolongado Angina en reposo prolongado (>20min) Angina de clase III o IV
(>20min) actualmente resuelta, con probabilidad CCS de inicio reciente y
moderada o alta de EAC progresivo en las ultimas
Angina en reposo (<20min) 2 semanas sin dolor en
reposo prolongado
(>20min) aunque con
probabilidad moderada o
alta de EAC
Hallazgos clínicos Edema pulmonar (muy probablemente Edad >70años
asociado a isquemia )
Soplo de ins. Mitral, S3, hipotensión,
bradicardia, taquicardia, edad >75 años.

ECG Angina en reposo con cambios transitorios en el Inversión de la Onda T >0.2mV ECG normal sin modificaciones
segmento ST >0.05mV bloqueo de rama Ondas Q patológicas durante el episodio de
molestias torácicas.

Marcadores Cardiacos Elevados Ligeramente elevados normales

CLASIFICACION
 DIAGNOSTICO

sexo
Historia
previa de la
edad
enfermedad
coronaria

Naturaleza de
los sintomas
anginosos dx Factores de
riesgo
tradicionales
 Conducta en la angina inestable aguda e IMA
sin elevación del ST:

Evaluación inicial

Tratamiento médico intensivo

Tratamiento médico no intensivo

Estudios no invasivos

Estudios invasivos

Revascularización miocárdica

Alta seguimiento
 DOLOR TORÁCICO Subesternal o retroesternal

ACOMPAÑADO DE :
• Disnea
• vómito,
• Diaforesis
• irradiado a cuello,
maxilar inferior,
miembros superiores.
Aparece en reposo o precipitado por
ejercicio , frio o emociones.
CUADRO CLINICO
 MARCADORES SÉRICOS CARDIACOS
MARCADOR VENTAJAS DESVENTAJAS DISPONIBILIDAD INDICACION COMENTARIO
CLINICA
CK MB Rápida, barata , Pierde Si Prueba dx en la Amplia difusción
alta sensibilidad y especificidad por mayoria de los
especialidad daño de músculo casos
detecta Re-IAM esqueletico y
cirugia
Deteccion Muy baja Si No debe de El marcador mas
Mioglobina temprana especificidad, usarse como temprano
rapido descenso unico marcador
Troponinas Estratifica riesgo, No detecta del Si Eleccion en AI- Implicaciones dx
alta sensibilidad y reIAM , baja IAMSEST de y terapeuticas.
especificidad. sensibilidad en riesgo
Memoria de dos IAM <6horas
semanas previas
 EVALUACIÓN INICIAL
Historia clinica; factores
de riesgo
Tipo de dolor Duración

Anamnesis del dolor

precordial Acompañado de
Signos vitales Auscultación torácica
Irradiación sintomas
neurovegetativos
Exploración fisica
Busqueda de datos que
Ruidos cardiacos o sugieran patologias o
respiratorios complicaciones
agregadas
 ELECTROCARDIOGRAMA
• ISQUEMIA
LESIÓN SUBEPICÁRDICA
SUBEPICÁRDICA
•  Vectoren de
isquemia tejido lesión que
subepicardico
apunta
que originahacia el se
vector que epicardio
aleja del
lesionadohacia reflejando
mismo el un
endocardio
relflejandose
desnivel como ondas
positivo T PLANAS
del NECROSIS ( ONDA Q PATOLOGICAS):
o invertidas simetricas.
segmento ST de 1 mm.
tejido necrotico que no produce
vector de despolarización, se
evidencia con una onda Q de 1/3
onda r con muescas.
• LESIÓN
ISQUEMIA 
SUBENDOCARDICA
SUBENDOCARDICA
Vector de lesion que apunta hacia la
zona lesionada
se origina un vectordel
que se endocardio
aleja en
inscribiendose en el ekg
dirección al epicardio conunondtas
desnivelT
negativo del ST. acuminadas.
altas simetricas
La alegria de leer EKG, capitulo 6 isquemia- infarto , pag 67
PROTEINA C REACTIVA

•PCR DE <1, 1-
3, >3 mg/L
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Gamagrama
Ecocardiograma
cardiaco

Coronariografia
 PRESENTACIONES CLÍNICAS

Sindrome coronario agudo

con elevación segmento ST
( SICACEST)

Sindrome coronario
agudo SIN elevación
segmento ST (SICASEST)
 TRATAMIENTO
ANGINA INESTABLE

Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto

Manejo conservador, Manejo intensivo:

revalorar 6-12 h- Manejo conservador :
terapia de cuidados
Hospitalización
Biomarcadores, ECG coronarios.

No mejora : Terapia
Sin cambios: ALTA de cuidados
coronarios
 Medidas Generales
1. Ingreso al área de choque o unidad de dolor torácico
2. Sedación para tranquilizar al paciente con benzodiacepinas ( diacepam o
alprazolam)
[Link] electrocardiografico con desfibrilador cercano
4. O2 a 5 litros por minuto con mascarilla facial
5. Canalización vebnosa periferica
6- signos vitales cada hora
[Link] de EKG 12 derivaciones
8. Administracion de ASA en carga de 325mg
9. Protectores de mucosa gastrica
[Link] y vasodilatadores coronarios.
 Manejo inicial:
Oxigeno Ácido Laxantes
acetilsalicilico

• Puntas • Dosis inicial : • Senósidos

nasales 75 a 325 mg • Evitar reflejos
• 90% sat. vagales  ETAPA
AGUDA DEL SICA

Nitritos B bloqueadores Buprenorfina

• Nitroglicerina • metoprolol • Analgesico

en forma de narcotico
perlas, max 3
dosis.

Estatinas, IECA
DIFERENCIA ENTRE ANGINA ESTABLE-INESTABLE