VALORACIÓN PREOPERATORIA
CIRUGÍA II
PRIMAVERA 2018
EQUIPO 1
DR. ÁLVARO LÓPEZ LOREDO
:C
VALORACIÓN PREOPERATORIA
El pronostico de la valoración preoperatoria es la identificación de patologías asintomáticas o sintomáticas que
requiere un tratamiento prequirurgico o un cambio en el manejo anestésico o quirúrgico con el propósito de
reducir las complicaciones peroperatorias, con conocimiento del paciente.
Teniendo en cuenta que la anestesia y el acto quirúrgico suman a la enfermedad de base una injuria adicional
puesto que estimulan el eje neurológico, incrementan la carga circulatoria y respiratoria, y acrecientan el
metabolismo.
Actividades preoperatorias:
Evaluación física
Bioquímica
Imagenologia
Intervención terapéutica
CRONOLOGÍA
Preoperatorio Intraoperatorio
Postoperatorio
PREOPERATORIO
Lapso que transcurre desde el momento en que se decide la operación hasta el comienzo de la anestesia.
Duración ideal: de varias semanas a fin de contar con tiempo suficiente para evaluar la situación clínica del
paciente y corregir los eventuales hallazgos anormales.
Identificar trastornos no sospechosos
Estratificar el nivel de riesgo de la intervención programada.
Realizar las interconsultas necesarias para corregir los desvíos.
Tomar las medidas adecuadas para el transporte del paciente hacia y desde el quirófano (en caso de requerirse
cuidados especiales).
Optimizar la ecuación costo-beneficio del procedimiento llevar a cabo sin disminuir la calidad de la atención.
Se han confeccionado numerosos índices de riesgo:
Sociedad Americana de Anestesiología (ASA)
Les Goldman
Detsky et al.
Larsen et al. Es
El mas utilizado es la VP por medicina de Goldman
ÍNDICE DE RIESGO: LEE GOLDMAN
Es el mas utilizado
Se identifica el riesgo cardiovascular en
intervenciones quirúrgicas no cardiacas
Se aplica en pacientes >40años, con o sin
comorbilidad.
FACTORES DE RIESGO DEL PACIENTE
Condición clínica Edad Estado nutricional
Evolución y estado de
Estado inmunitario Comorbilidad
enfermedad
FACTORES DE RIESGO DE LA CIRUGÍA
Anestesia Duración Complejidad
Carácter (Eléctrico/ER) Experiencia del equipo Equipo Hospitalario
VALORACIÓN PREOPERATORIA
Comprende las siguientes acciones:
Historia clínica
Exploración física
Pruebas complementarias
Establecer el grado de riesgo
Prescribir medicación
Informar al paciente
Nota preoperatoria
1.- HISTORIA CLÍNICA
Se debe prestar especial atención:
Cardiovascular y respiratoria
Nutricional
Endocrino
Hematológico
Infecciones
Medicación que usa
PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR
PATOLOGÍA RESPIRATORIA
PATOLOGÍA RENAL
PATOLOGÍA DIGESTIVA
OTRAS PATOLOGÍAS
2.- EXPLORACIÓN FÍSICA
Aspectos generales
Auscultación Cardiovascular
Signos vitales
Valoración de la vía aérea
3.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
A. Radiografía de tórax
Tuberculosis pulmonar
Adultos >40 años: aumenta la probabilidad de hallazgos
anormales
Adultos >60 años: mas frecuente es cardiomegalia
Raras veces una Rx anormal afecta la decisión operatoria
en pacientes asintomáticos
Se solicita cuando hay sospecha clica o alteraciones de la
pared torácica
B. Electrocardiograma
La probabilidad de hallazgo anormales en <40 años es del 12%
en el sexo masculino y menor en el femenino.
Las anomalías encontradas motivan cambios de actividad
preoperatoria solamente en el 0,5% de los casos.
C. Hematológico
Hematocrito: datos sobre el estado de hidratación del paciente
Hemoglobina: <8 g/dL la mortalidad operatoria se incrementa
significativamente
Leucocitos: leucopenia (por enfermedad hematológica) y la
leucocitosis marcada (por patologías infecciosa) se correlacionan
con un aumento de la morbilidad quirúrgica
D. Pruebas de Coagulación
En el postoperatorio son mas frecuentes y graves las
complicaciones tromboticas y tromboembolicas que las
hemorrágicas.
E. Química Sanguínea
Electrolitos: no mantiene una correlación certera con la
morbilidad periope-ratoria. Es innecesario. Pacientes con
diuréticos, ASA >3.
Glicemia: la población de riesgo mas elevado esta
conformada por los pacientes obesos y los portadores
de ateroesclerosis y de patologías vasculares periférica o
coronaria.
Tipo sanguíneo: útil en caso de transfusiones.
F. General de orina
La posibilidad de detectar una infección urinaria
asintomática
ESCALAS DE RIESGO QUIRÚRGICO
RIESGO QUIRÚRGICO
Utilidad para tomar decisiones con respecto a
la intervención del paciente: anestesia que se
utilizará, el procedimiento operatorio más
adecuado; elegir métodos de control adecuado
durante la operación y después de ella.
La evaluación clínica, auxiliada con los exámenes complementarios elementales son los mejores medios
para calificar con eficacia el riesgo preoperatorio de un paciente.
Periodo
neonatal y
prematurez
Alcoholismo y
Senectud
toxicomanías
Factores
Embarazo de Obesidad
riesgo
Enfermedad DM
renal
Enfermedades
respiratorias
NIVELES DE RIESGO.
CLASIFICACIÓN DE LOS CRITERIOS DE RIESGO ANESTÉSICO ASA
• Fue diseñada para seleccionar a los mejores pacientes ambulatorios como candidatos a
una intervención quirúrgica.
•
• Mediante dicha valoración de la ASA, los enfermos que se someterán a una
intervención quirúrgica se clasifican en cinco clases.
Estado
Clase I Clase II Clase III Clase IV Clase V
E
CLASIFICACIÓN DE LOS CRITERIOS DE RIESGO ANESTÉSICO ASA
Clase I
Sujeto normal sin daño orgánico, fisiológico, bioquímico o
psiquiátrico. La causa de la operación es una lesión
localizada y no conlleva perturbación sistémica.
Clase II
Paciente con perturbación ligera a moderada cuya causa es
la enfermedad que se debe tratar mediante cirugía u otro
proceso.
Clase III
Paciente con enfermedad sistémica grave que limita la
actividad, pero no es incapacitante, aun cuando no sea
posible definir el grado de incapacidad con precisión.
CLASIFICACIÓN DE LOS CRITERIOS DE RIESGO ANESTÉSICO ASA
Clase IV
Persona con enfermedad sistémica incapacitante que
pone en peligro la vida y no siempre es susceptible de
corrección por la cirugía.
Clase V
Es el enfermo moribundo que no sobreviviría 24 horas sin
operación o tiene una pequeña oportunidad de sobrevivir
con una operación en situación desesperada.
Estado E
Operación de urgencia, antes del número romano de la
clasificación se coloca la letra E.
CLASIFICACIÓN DE GOLDMAN
Las complicaciones cardiovasculares son las que tienen
mayor relevancia para determinar el riesgo operatorio
por su elevada morbimortalidad.
Se relaciona con la probabilidad estadística de complicación
cardíaca durante la operación o después de ella, así como la
probabilidad de muerte. (¡Que sad!)
VALORACION DE VÍA AÉREA.
ESCALA DE VALORACIÓN PULMONAR
Protrusión Mandibular.
Se lleva el mentón hacia adelante lo más posible. Sensibilidad de 30%, especificidad de 85%, valor predictivo de 9%. Clase I. Los
incisivos inferiores pueden ser llevados más adelante de la arcada dental superior
Clase II. Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior, es decir, quedan a la misma altura.
Clase III. Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no pueden tocar la arcada dentaria superior.
La clasificación de Cormack-Lehane.
Valora el grado de dificultad para la intubación endotraqueal al realizar la laringoscopía directa, según las estructuras anatómicas que
se visualicen. Grado I. Se observa el anillo glótico en su totalidad (intubación muy fácil).
Grado II. Sólo se observa la comisura o mitad posterior del anillo glótico (cierto grado de dificultad)
Grado III. Sólo se observa la epiglotis sin visualizar orificio glótico (intubación muy difícil pero posible)
Grado IV. Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubación sólo posible con técnicas especiales.
PRUEBA DE EJERCICIO
BIBLIOGRAFÍA
BUMASCHNY E, RAFFA CI,RECHMAN P:Evaluación preoperatoria del pacientequirúrgico. Enciclopedia Cirugía
Digestiva F.Galindo y colab. www.sacd.org.ar 2013; tomo I101,pág. 1-20.
Rev Colomb Cardiol. 2015;22(5):235---243
