HIPERTENSION EN
EL EMBARA ZO.
J OSHUA I SRAEL C OL M ENARES TREJ O
INTRODUCCION.
• La hipertensión ocurre aproximadamente en 6 a 10% de los embarazos. Las Enfermedades
Hipertensivas del Embarazo y en especial la preeclampsia es una de las principales causas de
morbilidad y de las más importantes de mortalidad materna y perinatal, se calcula que mueren
anualmente en el mundo 50,000 mujeres por preeclampsia. En países en vías de desarrollo
como los de América Latina y el Caribe constituye la principal causa de muerte materna
(>25%).
• En general es posible realizar prevención primaria cuando los mecanismos fisiopatológicos de
la enfermedad se conocen y es posible manipular los determinantes involucrados en su
etiología.
DEFINICIONES. CLASIFICACIÓN.
• La definición de HTA más aceptada es la misma que la admitida fuera de la gestación: presión
arterial sistólica (PAS) mayor de 140 mmHg y/o PA diastólica (PAD) mayor de 90 mmHg en
dos o más ocasiones consecutivas y separadas por un período de cuatro-seis horas. La HTA
durante la gestación se considera grave si la PAS es mayor de 160-170 mmHg y/o la PAD es
mayor de 110 mmHg.
• Los procesos hipertensivos del embarazo se clasifican en:
– Preeclampsia-eclampsia
– HTA gestacional
– HTA crónica,
– Preeclampsia-eclampsia añadida a HTA crónica
HIPERTENSION CRONICA.
• La incidencia varía entre 1-5%, aumenta en mujeres obesas y de edad avanzada. El diagnóstico
se establece mediante una historia de hipertensión antes del embarazo o una elevación de la
presión arterial de por lo menos 140/90 mmHg antes de las 20 semanas de gestación.
• Puede ser difícil establecer el diagnóstico de hipertensión crónica en mujeres cuya presión
arterial antes del embarazo se desconoce. En estos casos el diagnóstico se establece mediante
la presencia de hipertensión antes de las 20 semanas de gestación. Sin embargo, en algunas
mujeres la presencia de hipertensión antes de las 20 semanas de gestación puede ser la
manifestación de preeclampsia. Debido a la disminución normal de la presión arterial en el
primer trimestre del embarazo, algunas mujeres con hipertensión crónica pueden mostrar una
presión arterial normal antes de las 20 semanas de gestación.
• La morbilidad y mortalidad infantil se encuentran aumentadas en los embarazos complicados
con hipertensión crónica. Los fetos se encuentran en riesgo de presentar muerte
súbita intrauterina. Dentro de las complicaciones neonatales se encuentran: retardo en el
crecimiento, síndrome de dificultad respiratoria, prematurez y sepsis.
• Las mujeres embarazadas con hipertensión crónica se encuentran con mayor riesgo de
desarrollar preeclampsia sobreimpuesta, y desprendimiento prematuro de placenta, lo cual
determina un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal. El riesgo de presentar estas
complicaciones aumenta en mujeres que padezcan hipertensión de larga evolución, aquéllas
con enfermedad cardiovascular o renal preexistente, obesidad materna, diabetes mellitus,
factores hereditários y edad materna avanzada. Sin embargo, probablemente el mayor factor de
riesgo sea la edad materna avanzada
HIPERTENSION GESTACIONAL.
• Se define como el desarrollo de hipertensión arterial sin la presencia de otros síntomas
de preeclampsia después de las 20 semanas de gestación en una mujer previamente
normotensa.
• En algunas mujeres ésta puede ser una manifestación temprana de preeclampsia, mientras
que en otras mujeres puede ser un signo temprano de hipertensión crónica no conocida.
Generalmente el pronóstico de estas mujeres con tratamiento farmacológico suele ser
bueno.
PREECLAMPSIA.
• Se define como la presencia de hipertensión, edema y proteinuria después de las 20 semanas
de gestación en una mujer previamente normotensa. Algunos de los factores de riesgo para
desarrollar preeclampsia incluyen:
– Mujer primigesta menor de 20 años de edad.
– Historia de preeclampsia en embarazos previos.
– Presión arterial elevada al inicio del embarazo junto con un alto índice de masa corporal.
– Historia familiar de preeclampsia, lo cual sugiere un mecanismo hereditario. Probablemente el padre
del niño también constituya un riesgo, debido a la contribución de genes paternos que juegan un
papel importante la implantación anormal de la placenta.
– Embarazos múltiples.
– Hipertensión crónica.
– Diabetes pregestacional, probablemente se deba a una variedad de factores que
involucren enfermedad renal subyacente, niveles elevados de insulina plasmática o un
metabolismo anormal de lípidos.
– Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos: se asocia a varias complicaciones del
embarazo, las cuales incluyen preeclampsia, pérdida fetal recurrente, trombosis
materna. Otras alteraciones de la coagulación, como deficiencia de proteína C, S o
mutación del factor V de Leiden e hiperhomocisteinemia, pueden ser un factor de
riesgo, ya que pueden acelerar la interacción entre las células endoteliales y los
factores de fibrinolíticos y de coagulación.
– Edad materna avanzada (mayor de 35 ó 40 años).
• Fisiopatología.
• Una de las anormalidades más tempranas que se presentan en las mujeres con preeclampsia es
la falla de la segunda onda de invasión del trofoblasto hacia las arterias espirales del útero.
Como resultado de este defecto de la placenta, existe una falla en las adaptaciones
cardiovasculares (aumento del volumen plasmático y disminución en la resistencia vascular
sistémica) características de un embarazo normal.
• Tanto el gasto cardiaco, como el volumen plasmático se encuentran disminuidos, mientras que
las resistencias vasculares sistémicas se encuentran aumentadas. Estos cambios producen una
disminución en la perfusión de la placenta, los riñones, el hígado y el cerebro. La disfunción
endotelial (vasoespasmo, alteraciones en la permeabilidad vascular y activación del sistema de
coagulación sistémico) explica las manifestaciones clínicas de las mujeres con preeclampsia. La
mayoría de las manifestaciones se deben principalmente a la disminución de la perfusión más
que al daño vascular hipertensivo
• Manifestaciones clínicas
• Generalmente se presentan de manera tardía en el último trimestre del embarazo y
progresan hasta el momento del parto. En algunas mujeres se pueden presentar al final del
segundo trimestre, y en la minoría se presentan en el parto o incluso en el posparto.
• Las manifestaciones clínicas se desarrollan semanas o meses después de que ocurrieron
los cambios placentarios. Cuando los signos y síntomas se presentan antes de la semana
20 de gestación, sugieren una enfermedad subyacente, como enfermedad molar,
aneuploidía fetal.
• El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos presentados después de las 20 semanas de
gestación en una mujer previamente normotensa. La cifra de la presión arterial se debe de
registrar en dos ocasiones con un intervalo de por lo menos 6 horas, pero no mayor a 7
días.
• Entre los principales riesgos de la mujer con preeclampsia se encuentran: las
convulsiones, hemorragia cerebral, desprendimiento prematuro de placenta con
coagulopatía intravascular diseminada, edema pulmonar, talla renal, hemorragia
hepática y muerte.
• Los riesgos para el feto incluyen: retraso severo en el crecimiento, hipoxemia, acidosis,
prematurez y muerte. La frecuencia de estas complicaciones depende de la duración
de la gestación al inicio de la preeclampsia, la presencia o ausencia de complicaciones
médicas asociadas, la severidad de la preeclampsia y la cualidad del tratamiento
médico.
• Algunas mujeres pueden presentar síndrome de HELLP, el cual se caracteriza por
hemólisis, elevación de las concentraciones de las enzimas hepáticas y plaquetopenia,
cuyas complicaciones pueden ser mortales, como edema pulmonar, insuficiencia real
aguda o ruptura hepática
MEDICAMENTOS.
• El uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de los
receptores de angiotensina incrementan el riesgo de anormalidades congénitas (renales) si son
administrados durante el embarazo.
• Los diuréticos tiazídicos incrementan el riesgo de toxicidad fetal (nefrotoxicidad) y
complicaciones neonatales. El prazocín incrementa la frecuencia de óbito. El atenolol puede
asociarse a restricción de crecimiento intrauterino, en contraste con otros bloqueadores beta.
• Una revisión sistemática de la base de datos Cochrane que comparo fármacos
antihipertensivos (alfa- agonistas, beta bloqueadores, bloqueadores de canales de calcio y
vasodilatadores) entre si y contra placebo en mujeres con embarazo, demostró reducir a la
mitad el riesgo de desarrollo de hipertensión grave (RR 0.49; IC 95% 0.40-0.60 número
necesario para tratar el daño= 10).
Efectos del sulfato de magnesio en el recién nacido
• El MgS04 atraviesa rápidamente la placenta alcanzando niveles elevados tanto en el plasma fetal como en
el líquido amniótico siendo éstos proporcionales a los encontrados en el suero materno. Ante terapias
prolongadas (mayor a 72 horas) la magnesemia fetal puede incluso superar la materna dada la inmadurez
de su sistema excretor.
• En el recién nacido las manifestaciones clínicas de la hipermagnesemia presentan una amplia variabilidad y
no se correlacionan de manera estricta con los niveles de MgS04 como ocurre en la madre. Se ha
sugerido que esta discrepancia se debe a que en el feto el volumen de distribución cobra mayor
importancia que el nivel plasmático en sí, siendo determinante el contenido intracelular de magnesio.
• Dentro de las principales manifestaciones destacan hipotonía, depresión respiratoria e hipotensión. La
primera puede observarse en grado variable desde disminución de la succión, reflejos atenuados, llanto
débil e incluso necesidad de ventilación a presión positiva. Desde el punto de vista cardiovascular se
observa una disminución de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca, no alterándose el gasto
cardíaco debido al aumento compensatorio de la función ventricular.
• El manejo del recién nacido depende de sus manifestaciones clínicas y la gravedad de éstas; en la mayoría
de los casos los síntomas y signos mejoran en 48 a 72 horas con una terapia de soporte que incluye
mantención de la ventilación y del equilibrio hidroelectrolítico36, junto con monitorización en una Unidad
de Cuidados Especiales. Se debería realizar también un estricto control de parámetros de laboratorio
tales como magnesio, electrolitos plasmáticos, calcio y fósforo, además de una monitorización de diuresis
y tránsito intestinal.
