HIPERTENSIÓN EN
EL EMBARAZO
GENERALIDADES
Los trastornos hipertensivos complican a 5-10%
de todos los embarazos y constituyen uno de los
miembros de la triada letal, junto con la
hemorragia y la infección.
Países desarrollados, 16% de las muertes
maternas.
Hemorragia 13%
Aborto 8%
Septicemia 2%
CLASIFICACION DE LOS
TRATORNOS HIPERTENSIVOS
1. HTA gestacional (hipertensión inducida por el
embarazo)
PA: ≥140/≥90 mmHg por primera vez durante el
embrazo.
Sin proteinuria
La PA regresa a la normalidad antes de 12 semanas
después del parto
Dx. Final solo hasta después del parto
Puede haber otros signos o síntomas de preeclampsia:
cefalea, epigastralgia o trombocitopenia
2. Preeclampia
Criterios mínimos
PA ≥ 140/90mmHg después de 20 semanas de
gestación.
Proteinuria ≥ 300mg/24 h o ≥ 1+ con tira reactiva.
Mayor certeza de preeclampsia
PA ≥160/110mmHg
Proteinuria de 2g/24 h o ≥ 2++ con tira reactiva
Creatinina sérica > 1.2mg/dl, a menos que se
sepa que estaba elevada antes.
Plaquetas < 100 000/µl
Hemólisis microangiopática, aumento de DHL
Aumento de TTSS
Cefalea persistente u otro trastorno cerebral o
visual.
Dolor epigástrico persistente.
Eclampsia
Convulsiones que no pueden atribuirse a otras
causas en una mujer con preeclampsia.
3. Síndrome de preeclampsia superpuesta a
HTA crónica
- Proteinuria de inicio reciente ≥ 300mg/24 h en
mujeres hipertensas, pero sin proteinuria antes
de las 20 semanas de gestación.
- Aumento súbito de proteinuria o PA o recuento
plaquetario < 100 000µl en mujeres con HTA y
proteinuria antes de las 20 semanas de gestación.
4. HTA crónica
PA ≥140/90mmHg antes del embarazo o
diagnosticada antes de las 20 semanas de
gestación, no atribuible a enfermedad
trofoblástica gestacional
HTA diagnosticada después de las 20 semanas de
gestación y persistente 12 semanas después del
parto.
INDICACIONES DE LA GRAVEDAD DE LOS
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS GESTACIONALES
Anormalidad No grave Grave
PA diastólica <110mmHg ≥ 110mmHg
PA sistólica <160mmHg ≥ 160mmHg
Proteinuria ≤ 2+ ≥3 +
Cefalea Ausente Presente
Trastornos visuales Ausente Presente
Dolor abdominal superior Ausente Presente
Oliguria Ausente Presente
Convulsión (eclampsia) Ausente Presente
Creatinina sérica Normal Elevada
Trombocitopenia Ausente Presente
de transaminasa sérica Mínimo Marcado
RC fetal Ausente Evidente
Edema pulmonar Ausente Presente
FACTORES DE RIESGO
Mujeres jóvenes y nulíparas
Mujeres > 35 años, HTA crónica
Obesidad
Gestación con múltiples fetos
Grupo étnico afroestadounidense
BMI > 35kg/m²
ETIOPATOGENIA
Trastornos hipertensivos de la gestación
Expuestas por vez primera a vellosidades coriónicas.
Expuestas a superabundancia de vellosidades
coriónicas, (embarazo gemelar o mola hidatiforme)
Enfermedad de base (renal o cardiovascular
preexistente).
Predisposición genética
Preeclampsia
- Daño del endotelio vascular
- Vasoespasmo subsiguiente
- Trasudación de plasma
- Secuelas isquémicas y trombóticas.
ETIOLOGÍA
La preeclampsia parece ser la culminación de
factores maternos, placentarios y fetales.
Importantes en la actualidad:
1. Implantación placentaria con invasión
trofoblástica anormal de vasos uterinos.
2. Tolerancia inmunitaria mal adaptada entre
tejidos maternos, paternos (placentarios) y
fetales
3. Mala adaptación de la madre a los cambios
cardiovasculares o inflamatorios del embarazo
normal.
4. Factores genéticos, genes predisponentes
heredados.
PATOGENIA
Vasoespasmo
Activación de células endoteliales
MÉTODOS PARA PREVENIR LA
PREECLAMPSIA
Control dietético: dieta baja en sal,
complementación con calcio, complementación
con aceite de pescado.
Fármacos cardiovasculares: diuréticos,
antihipertensores
Antioxidantes: ácido ascórbico (vitamina C),
tocoferol-α (vitamina E).
Fármacos antitrombóticos: ácido
acetilsalicílico en dosis bajas, ácido
acetilsalicílico/dipiridamol, ácido
acetilsalicílico+heparina, ácido
acetilsalicílico+quetanserina.
TRATAMIENTO
Objetivos terapéuticos básicos
1. Terminación del embarazo con el menor
traumatismo posible para la M/F
2. Nacimiento de un lactante que luego progrese
bien.
3. Restauración completa de la salud materna.
Tratamiento adicional depende de:
1. Gravedad de la preeclampsia
2. Edad gestacional
3. Condiciones del cuello uterino
Consideración del parto
- Terminación del embarazo es la única cura para
la preeclampsia
PARTO RETRASADO CON PREECLAMPSIA
GRAVE DE INICIO TEMPRANO
Síndrome HELLP: hemólisis , aumento de
enzimas hepáticas y recuento plaquetario bajo.
Tasa de mortalidad perinatal fue de 87%.
13 madres experimentaron desprendimiento
placentario.
10 tuvieron eclampsia
3 desarrollaron IR
2 presentaron encefalopatía hipertensora
1 tuvo hemorragia intracerebral
1 tuvo rotura de hematoma hepático.
El Tx. Intensivo incluía administración de
glucocorticoide para la maduración pulmonar
fetal, seguida del nacimiento en 48 horas.
TRATAMIENTO EXPECTANTE DE LA
PREECLAMPSIA GRAVE EN EL 2DO T. < 28Ṡ
Terminación del embarazo.
Glucocorticoides para la maduración
pulmonar
Betametasona: Indicado en preeclampsia grave
entre 26-34 ṡ
Corticoides para atenuar el síndrome
HELLP
Dexametasona
INDICACIONES PARA EL PARTO EN LA
PREECLAMPSIA GRAVE DE INICIO
TEMPRANO
Maternas Fetales
Cefalea intensa Restricción grave del
persistente o cambios crecimiento
visuales Oligohidramnios grave
Eclampsia persistente, ILA <5cm
Disnea; opresión PBF ≤ 4
torácica con estertores, Flujo arterial umbilical
edema pulmonar invertido al final de la
HTA grave no Dias.
controlada a pesar del Muerte fetal.
Tx.
Oliguria <500ml/24h o
creatinina sérica ≥
1.5mg/dl
Plaquetas < 100,000µl
ECLAMPSIA
Convulsiones tonicoclónicas generalizadas.
Complicaciones:
- Desprendimiento placentario
- Deficiencias neurológicas
- Neumonía por aspiración
- Edema pulmonar
- Paro cardiopulmonar
- IRA
- Muerte
- Síndrome de HELLP
- Hemorragia cerebral
La eclampsia es más frecuente en el último T.
TRATAMIENTO INMEDIATO DE LA
CONVULSIÓN
Proteger vía respiratoria; movimientos
musculares. (1mnt) posictal o en coma
de duración variable.
Después de una convulsión eclámptica la resp
puede llegar a 50lmp
La fiebre alta es un signo grave de hemorragia
cerebrovascular.
Las convulsiones eclámpticas pueden ir seguidas
de edema pulmonar.
Principios para la eclampsia
1. Control de las convulsiones
2. Admón. Intermitente de antihipertensor cuando
se considere peligrosamente alta.
3. Evitar los diuréticos a menos que haya edema
pulmonar, limitar la admón de líquidos IV.
4. Nacimiento del feto para lograr una
«curación».
MGSO₄ PARA CONTROLAR LAS
CONVULSIONES
Impregnación con MgSO₄ 10 gr. IM (50% en cada
glúteo con 1 mil de lidocaína SIN epinefrina).
- Mantenimiento: 5 gr. IM cada 4 horas siempre
que:
- Existan reflejos rotulianos.
- Excreta urinaria mínima de 100 mil en 4 horas.
- Si el intervalo de la dosis es ≥ 6 horas repetir
dosis de saturación.
- El tratamiento continuará durante 24 horas
postparto, salvo que PA retorne a valores normales
en dos controles consecutivos de 4 horas c/u.
IMPORTANTE: Gluconato de calcio 1g IV si
aparecen signos de toxicidad.
Interrupción del embarazo:
Inducción del parto si condición fetal lo permite.
Oxitocina con bomba infusión continúa.
Cesárea: Cuando exista contraindicación de
oxitocina (materna o fetal) o inducción fallida.
El MgSO₄ no se administra para tratar la HTA.
PROFILAXIS SELECTIVA CON MGSO₄:
CRITERIOS PARA DEFINIR LA GRAVEDAD DE LA
HTA GESTACIONAL
En una mujer con HTA y proteinuria de inicio
reciente, se necesita al menos uno de los criterios
siguientes:
1. PAs ≥160mmHg o PAd ≥11ommHg
2. Proteinuria ≥2++ medida por tira reactiva en
una muestra de orina obtenida por catéter.
3. Creatinina sérica > 1.2mg/dl
4. Recuento plaquetario <100,000/µl
5. Transaminasa de aspartato (AST) elevada 2
veces sobre el límite superior o normal
6. Cefalea persistente o escotomas
7. Dolor persistente en epigastrio o CSD.
TRATAMIENTO DE LA HTA GRAVE
Complicaciones
Hemorragia cerebrovascular
Encefalopatía hipertensora
Convulsiones eclámpticas
Insuficiencia cardiaca congestiva por poscarga
hipertensora
Desprendimiento placentario
La HTA crónica conduce al desarrollo de
aneurismas de Charcot-Bouchard en las arterias
penetrantes profundas de la rama
lenticuloestriada de la arteria cerebral media.
Éstas irrigan los ganglios basales, putamen,
tálamo y la sustancia blanca adyacente.
TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSORES
Hidralazina, labetalol y nifedipina
Anhipertensivo, vasodilatador periférico de
axn directa.
Hidralazina: vía IV, dosis inicial 5mg, seguida
de dosis de 5-10mg a intervalos de 15 a 20min
hasta obtener una respuesta satisfactoria.
La respuesta buscada antes o durante el parto es
un descenso de la Pd a 90 a 100mmHg, pero no
menos xq puede comprometerse la perfusión
placentaria.
TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSORES
Antagonista no selectivo α₁ β
Labetalol: < efectos sec. 10mg IV iniciales, si no
disminuye en 10mnt se administra 20mg hasta
llegar a una dosis max de 80mg.---220mg.
Antagonista de los conductos del calcio:
Nifedipina: dosis oral inicial de 10mg, repetida
en 30 min de ser necesario.
Isradipina
TRATAMIENTO CON LÍQUIDOS
Solución Ringer con lactato a un ritmo de 60ml y
hasta no más de 125ml por hora.
DRUG STARTING DOSE MAXIMUM DOSE
Acute treatment of severe hypertension
Hydralazine 5–10 mg IV 20 mg[*]
every 20 min
Labetalol[†] 20–40 mg IV 220 mg[*]
every 10–15 min
Nifedipine 10–20 mg oral 50 mg[*]
every 30 min
Long term treatment of hypertension
Methyldopa 250 mg BID 4 gram/day
Labetalol 100 mg BID 2400 mg/day
Nifedipine 10 mg BID 120 mg/day
Thiazide diuretic 12.5 mg BID 50 mg/day
