Hernia hiatal y ERGE

JUAREZ FLORES FRANCISCO JAVIER

Hernia Hiatal
 Debilitamiento
 Lig. Frenicoesofágica, lig. arqueado medial, fascia
preaortica, musculatura hiatal.
 Traumatismos, cifoescoliosis, fenómenos
degenerativos (envejecimiento),
alteraciones. congénitas, inflamación y
cicatrices
 Ausencia del retroceso normal del EEI a su posición
infradiafragmática tras la deglución
 Diferencia de presiónes Efecto de vacio
durante la inspiración
 Intratorácico → -6 mmHg Tracción del estomago
 Abdominal → 6 mmHg Acortamiento del Esófago
 Clasificación
Tipo I Tipo II Tipo III
Por desliamiento Paraesofágica Mixta
• 75-90% ; 45-50 • 14%; ↑60 años • 0.8%
años • Desplazamiento • Desplazamiento de
• Desplazamiento del fondo gástrico la unión esófago-
unión esófago- • Unión esófago- gástrica y del
gástrica → gástrica en su fondo gástrico.
mediastino posición
posterior. intraabdominal
• Saco de peritoneo normal.
parietal • Tipo IV
parcial, posterior (paraesofágica
→ estómago. compleja):
desplazamiento de
todo el estómago
(estomago
invertido), intestino
y otros
 Tipo I Tipo II

Tipo IV

Tipo III
 Cuadro clínico – H. por
deslizamiento

 Asintomático/presenta síntomas de ERGE

 Dispepsia
 Complicaciones → ERGE
 Esofagitis-estenosis esofágica/esófago de
Barret
 Broncoaspiración nocturna del contenido
gástrico con neumonía aspirativa
 Sangrado crónico esofágico
Cuadro clínico - H. paraesofágica y
mixta

 Plenitud posprandial, saciedad temprana

 Náuseas, disfagia intermitente
 Dolor opresivo retroesternal bajo (durante o
justo tras la ingesta)
 Disnea tras las comidas (presente en hernias
grandes, por ↓ reserva respiratoria)
 Hemorragias, gastritis agudas
 Complicaciones graves
Vólvulo gástrico organoaxial
 Giro sobre sí mismo del estómago prolapsado)

 Enrollamiento progresivo del estómago hacia

el tórax
 Síntomas
 Dolor epigástrico de inicio
súbito, náuseas, vómitos y ausencia de
distensión abdominal (Dx. Diferencial IAM)
 Estrangulación, necrosis y perforación gástrica
intratorácica
 Neumopericardio o hidroneumotórax
 Diagnóstico
 Radiografía de tórax simple anteroposterior y
lateral
 Hallazgo inesperado

 AP: imagen redondeada de partes blandas

superpuesta a silueta cardíaca con o sin nivel
hidroaéreo (más frecuente en hernias
grandes), ausencia de burbuja gástrica
 Lateral: ↑ densidad retrocardíaca, nivel
hidroaéreo más típico
 SEGD
 Prueba de elección, definitiva.
 Da información adecuada anatómica y funcional
(localización y tamaño de la hernia, esófago corto,
peristaltismo esofágico y gástrico)
 Endoscopia
 El hallazgo de un espacio entre la línea Z y el
hiato mayor de 2 cm es diagnóstico de HH
 Pliegues gástricos que ↑ hacia la HH a través
de hiato atónico
 Gastroscopio en retroflexión
 Observación directa de la mucosa

 Toma de biopsias

 Valorar complicaciones

 Hallar lesiones ulcerosas en cuello y saco

herniario
 TAC abdominal
 Útil en ciertas indicaciones específicas:
 Localización anatómica transversal más
precisa
 Estadiaje carcinoma que se complique con
una HH
 Manometría
 Determinar
localización, tamaño, funcionalidad,
peristaltismo
y presión del EEI
 Descartar trastornos de motilidad
esofágica previos al tx qx.
 Tratamiento
 No hay un
tratamiento
médico
 Problemas
asociados
(ERGE)
 Tratamiento
quirúrgico
 Fuduplicatura de
Nissen
 Plastia de Hiato
Enfermedad por reflujo
gastroesofagico
ERGE
 Introducción
 Reflujo del contenido gástrico a través
del EEI
 Esófago u orofarínge
 75% Enfermedades esofágicas;
90% Esofagítis
 Causa de morbilidad digestiva más
frecuente en la población.
 Erosiones esofágicas, ulceraciones,
estenosis, esófago de
Barret→Adenocarcinoma esofágico
 Definición

- Cualquier síntoma o afección

clínica consecuencia de la
exposición del epitelio esofágico
y supraesofágico al jugo gástrico
-
 Epidemiología
 En EU:
 El 5-10% pirosis diaria
 18% pirosis 1/semana
 44% pirosis 1/mes.
 10-20% Esófago de Barret.
 ♀=♂
 Raza Blanca
 Edad ↑
 48-79% Embarazo.
 Pacientes con síntomas extraesofágicos no son
diagnosticados adecuadamente.
 Patogénesis
 Incompetencia del EEI
 Relajaciones transitorias del EEI sin anormalidades
anatómicas (sustancias moduladoras).
 Hipotensión del EEI sin anormalidades anatómicas
(distención gástrica).
 Distorsión anatómica de la unión esófago-gástrica
(hernia hiatal).
 Daño valvular permanente
 Exposición del epitelio esofágico → lesión +
síntomas
 H.Pyllori→ERGE resistente
 RDGE → Bílis, pepsina, enzimas pancreáticas
 Factores de riesgo

 Obesidad
 Alcoholismo/Tabaquismo
 Alimentos grasosos/condimentados
 Medicamentos
 Teofilina, aminofilina, butilhiosida, bloqueadores
de canales de Ca
 Enfermedades del colágeno
 Esclerodermia
Cuadro Clínico
Síntomas esofágicos Síntomas
 Pirosis extraesofágicos
 Reflujo ácido/alcalino  Dolor torácico
 Regurgitación  Disnea
 Disfagia, odinofagia  Tos
 Nauseas  Sibilancias
 Eructos  Broncoespasmo
 Dolor abdominal  Erosiones dentales
 Epigastrio  Voz ronca
Diagnóstico
 Serie Esofagogastroduodenal
(SEGD)
 Alteraciones anatómicas
 Estenosis, hernia hiatal, tumores, diverticulos
 Evaluar algunos aspectos de la motilidad
esófago-gástrica
 Endoscopia
 Diferenciación entre ERNE y ERGE
 Valorarefecto del reflujo crónico sobre el
esófago.
 En usencia de esofagitis no se descarta la
enfermedad.
 Existencia o ausencia de esófago de Barret.
Clasificación Savary-Miller
modificada
Clasificación de Los Ángeles
 Manometría
 Determinar la presión del
EEI y la actividad
contráctil del cuerpo
esofágico y de los
esfínteres durante la
deglución
 Presión reposo EEI ↓ 10
mmHg – reflujo
patológico
 Presión ↓ 6 mmHg
correlacion con
enfermedad más grave y
 pHmetría 24 hrs
 Exposición en tiempo real, correlación
sintomática, capacidad de evacuación del ácido
 pH ↓ de 4 discriminador entre reflujo gastroesofágico
fisiológico (normal) y patológico (anormal)
 Puntuación de DeMeester (6): ↑ 14.72 (+)
 Tratamiento ERGE

 Modificaciones dietéticas y del estilo de vida.

 Tratamiento médico
 Reducción de la acidez gástrica
 Fármacos tónicos del EEI.

 Tx. quirúrgico.
Tratamiento médico
 Antiácidos  Lanzoprazol 30mg/día
 Acción sintomática rápida.  Pantoprazol 40-80mg/día

 Tomar después de los alimentos.  Rabeprazol 10mg/día

 Bicarbonato de Na  Esomeprazol 20mg/día
 Óxido de Al  Procinéticos
 Carbonato de Mg/Ca  Facilitan el vaciamiento gástrico.
 Bloqueadores H2  Aumentan la presión del esfínter
 8 semanas
 esofágico inferior.
 Cimetidina 800mg/día  Metoclopramida 10 – 5 mg 4
 Ranitidina 150-300mg/12 hrs veces /día
 Nizatidina 150-300mg/12 hrs  30 minutos antes de las comidas
y al acostarse
 Famotidina 20-40mg/12 hrs
 Domperidona 10 mg 3 - 4
 IBPs
 veces /día
 30 – 60 min. antes de la comida
 Cisaprida 10 mg 4 veces /día
 Omeprazol 20-40mg/día
 Cinitaprida 1mg, 3 veces/día
 15 min antes de cada comida.
 Tratamiento quirúrgico
Cirugía antirreflujo
Restablecer la función del EEI (aumentar su presión); hacer una nueva
válvula que impida el reflujo.

 Funduplicatura total (de 360º) o

de Nissen
 Envoltura del fundus por detrás
del esófago (bufanda)
 Mantiene el esófago distal
intraabdominal.
 Más utilizado, buenos resultados
y control de los síntomas (88-
90%)
 Laparoscópica/abierta
 Atrapamiento de gas, estenosis
luminal
 Cambios en estilo de vida y
dietéticos
 Elevar cabezal de la cama
 Modificar cantidad y composición de las comidas
 Evitar consumo de tabaco y AINES
 Evitar irritantes gástricos (grasas, café, alcohol,
chocolate, menta, cítricos).
 Realizar comidas frecuentes (3 – 5), ligeras y poo
oespeciadas; aumentar consumo de fibra y agua
 Bibliografia
 M. H. Flosch; Netter Gastroenterología;
Editorial Masson; Barcelona, España 2006; pg
2-26, 70-75, 84-90.
 M. A. Rosero Arenas, et.al; Hernia de Hiato;
FMC. 2012;19(4):211-20
 V. H. Córdova Pluma, et.al; La pH-metría y la
manometría esofágica como estudios útiles en
Medicina Interna; Medicina Interna de México
Volumen 27, núm. 3, mayo-junio 2011