TABLA SCAT DEL ACCIDENTE
PETROLERO PIPER ALPHA
Fue una plataforma petrolífera ubicada en el Mar del
Norte propiedad de Occidental Petroleum Corporation OPCAL. La
producción de la plataforma comenzó en 1976, primero como una
plataforma petrolera de perforación y adaptada a la producción de
gas posteriormente.
El 6 de julio de 1988 una serie de explosiones destruyeron
completamente la plataforma.
-Pérdidas Humanas: 167 trabajadores fallecidos.
-Pérdidas de Infraestructura: Destrucción completa de la
plataforma.
-Pérdida Ambiental: Daño ambiental.
-Pérdidas Económicas: Se dejó de percibir dinero por
paralización de producción de petróleo.
-Pérdida de Prestigio: Costos por indemnización y daños.
OMISIÓN DE ADVERTIR: Cuando 2.6. Mal Discernimiento, 2.7. Mala
decidieron el cambio de la bomba de Coordinación, 7.8. Disciplina inadecuada,
condensados, no verificaron que la 4.2.2.Rutina, monotonía, demanda de
vigilancia aburrida, 7.8. Disciplina
válvula de seguridad había sido
inadecuada, 7.13. Incentivos de producción
retirada. Continuaron insistiendo en incorrectos, 13.7. Monitoreo y observación
dar arranque a la bomba inadecuada del cumplimiento de
procedimientos / prácticas / reglas, 9.7.
Monitoreo inadecuado de la operación
inicial.
OMISIÓN DE ASEGURAR: Los 2.7. Mala coordinación, 2.9. Aptitud
ACTOS trabajadores encargados del mecánica deficiente, 4.2.2.Rutina,
mantenimiento no ajustaron monotonía, demanda de vigilancia
SUBESTANDARES adecuadamente los pernos para sellar
aburrida, 7.8. Disciplina inadecuada, 13.7.
Monitoreo y observación inadecuada del
el orificio dejado al retirar la válvula de cumplimiento de procedimientos / prácticas /
(Causas seguridad. reglas, 11.3. Programación del trabajo
inadecuada, 13.3. Comunicación
Inmediatas) inadecuada de procedimientos de trabajo.
OMISIÓN DE ADVERTIR: Los buzos 2.7. Mala coordinación, 2.9. Aptitud
colocaron una cubierta de goma mecánica deficiente, 3.5. Exposición a
sobre las rejillas, no advirtiendo que peligros para la salud, 4.2.2.Rutina,
monotonía, demanda de vigilancia
era material inflamable, provocando la
aburrida, 5.5. Órdenes mal interpretadas,
acumulación de petróleo 7.8. Disciplina inadecuada, 13.7. Monitoreo
incandescente que calentó una y observación inadecuada del cumplimiento
tubería de gas a alta presión. de procedimientos / prácticas / reglas, 9.1.
valoración inadecuada de la exposición a
pérdidas.
HERRAMIENTAS, EQUIPOS O 2.9. Aptitud mecánica deficiente, 7.8.
MATERIALES DEFECTUOSOS: Disciplina inadecuada, 8. Liderazgo,
Ausencia de válvula de 10.2. Selección inadecuada de
seguridad materiales o equipos, 10.7.
Manipulación incorrecta de
materiales.
EQUIPO DEFECTUOSO: Falla 2.9. Aptitud mecánica deficiente,
de la bomba de condensación 7.8. Disciplina inadecuada, 10.7.
Manipulación incorrecta de
que estaba operando
materiales, 11.1. Mantenimiento
CONDICIONES preventivo inadecuado, 11.1.3. ajuste
inadecuado, 12. equipos
SUBESTANDA inadecuados defectuosos, 13.3.
Comunicación inadecuada de
RES procedimientos de trabajo.
(Causas INADECUADAS BARRERAS: 13.6. Mantenimiento y actualización
Los muros contra incendio no inadecuada de estándares , 12.5.
Inmediatas) Ajuste/ reparación, 11.4. Inspección
resistieron la explosión
de las unidades inadecuado, 10.
compras o adquisiciones
inadecuadas , 10.1. Especificaciones
inadecuadas en las requisiciones.
-FALTA DE CONOCIMIENTO: Los buzos desconocían
que el material de la cubierta de goma era inflamable.
-Errores de juicio.
FACTORES -TRATAR DE AHORRAR TIEMPO O ESFUERZO Y/O
EVITAR INCOMODIDADES: Los trabajadores no
PERSONALES utilizaron llaves para asegurar los pernos del disco
metálico que bloqueaba el espacio dejado por la
válvula de seguridad retirada.
-LIDERAZGO Y SUPERVISIÓN INADECUADA: Falta
de comunicación y supervisión (trabajador no sabían
que la bomba no contaba con la válvula de seguridad).
-Mantenimiento inadecuado de la bomba.
-INGENIERÍA INADECUADA: Diseño inadecuado de
FACTORES DE la infraestructura (los muros solo soportan altas
TRABAJO temperaturas más no explosivos.
-ESTÁNDARES INADECUADOS DE TRABAJO: El
sistema de permisos de trabajo no era el más eficaz.
Se desconocía de que la válvula de seguridad había
sido retirada.
Mejora en los Controles de Ingeniería,
considerando aspectos de seguridad en la
concepción y diseño de plataformas.
Sistema de Permisos de trabajo debe ser
modificado de manera que sea capaz de
demostrar trazabilidad con las actividades que
se viene desarrollando.
El sistema de respuesta a emergencia definido
no responde a los peligros y riesgos que se
presentaron en el evento.
El diseño de estructuras del Piper Alpha no consideró un escenario
como el que se presentó en ese momento.
La eficacia del Sistema de Respuesta a Emergencia no fue la adecuada,
ya que éste establecía como área segura un ambiente cerrado, el cual
sirvió de trampa de los trabajadores cuando el fuego obstaculizó la
salida.
No se contó con un Sistema de Gestión de Seguridad apropiado para la
operación, debido a que la documentación no se encontraba
interrelacionada.
El principal problema fue que la mayoría del personal que tenía
autoridad para ordenar la evacuación había muerto con la primera
explosión que destruyó la sala de control donde estaban. Esto fue
consecuencia clara y directa del diseño y reforma de la plataforma,
incluyendo la ausencia de paredes anti explosión.
La zona puede permanecer afectada varios años y perjudicar la fauna y
flora marina y sus relaciones con las demás especies alterando el
ecosistema.
