FISIOPATOLOGIA PERITONEAL
PERITONITIS
Término genérico que describe la respuesta inflamatoria
del mesotelio peritoneal ante estímulos físicos, químicos
o microbiológicos.
ANATOMÍA Y TOPOGRAFÍA
PERITONEAL
ANATOMÍA Y TOPOGRAFÍA
PERITONEAL
FISIOLOGÍA PERITONEAL
CAPACIDAD ABSORTIVA
– Peritoneo como membrana dializadora
– Linfáticos peritoneales
CAPACIDAD DE DEFENSA
– Opsoninas, PMNs, macrófagos
CAPACIDAD AISLANTE
– Fibrinógeno
CAPACIDAD REGENERATIVA
CLASIFICACIÓN DE LAS
PERITONITIS
POR SU PATOGENIA
– Primarias y secundarias
POR SU EXTENSIÓN
– Generalizadas y circunscritas
POR SU ETIOLOGÍA
– Sépticas y asépticas
POR SU EVOLUCIÓN
– Agudas y crónicas
PERITONITIS PRIMARIA
Etiopatogenia
Peritonitis sin origen abdominal manifiesto. Peritonitis
bacteriana espontánea (PBE).
Monomicrobianas
– Neumococo
– Estreptococo hemolítico, [Link], Klebsiella.
Niños (5% peritonitis), adultos (cirrosis, ascitis). El 60%
son de origen nosocomial.
Patogenia
– Vía vaginal, diseminación hematógena, transdiafragmática
– Vía transmural intestinal
PERITONITIS PRIMARIA
DIAGNÓSTICO
– Paracentesis o lavado peritoneal
» Gérmen único G+
» > 500 neutrófilos /ml
– Laparotomía
» Ausencia de punto de contaminación
» Ausencia de olor
TRATAMIENTO
– Sospecha: ATB basados en cultivos de orina, esputo y heces (cefotaxima,
ceftriaxona, amoxicilina/cvulánico, aztreonam+glicopéptido)
– Cirugía: fracaso tratamiento o drenaje de abscesos
– La mortalidad de la PBE es del 30%.
PERITONITIS TUBERCULOSA
M. tuberculosis.
Rara, mas frecuente en mujeres y en pacientes con IRC en diálisis,
receptores de trasplante, terapia inmunosupresora y VIH+.
Secundaria a otro foco tuberculoso (pulmonar, sobre todo). La
primoinfección es muy rara.
A. PATOLÓGICA
– Forma húmeda, exudativa (ascitis)
– Forma seca
» Fibrocaseosa
» Fibroadhesiva (peritonitis plástica encapsulante)
TRATAMIENTO
– Tuberculostáticos
– Cirugía: Exploradora (biopsia)
PERITONITIS SECUNDARIA
PERITONITIS GENERALIZADA
PERFORACIÓN DE UNA VISCERA
– Traumatismos (incluyendo el quirúrgico)
– Inflamaciones y tumores del tubo gastrointestinal, sistema
biliar, páncreas y tracto genitourinario.
FACTORES PRONÓSTICOS
– Fuente de contaminación
– Edad
– Insuficiencia renal
– Calidad y cantidad de las bacterias
PERITONITIS SECUNDARIA
Bacteriología
POLIMICROBIANAS
Estómago, duodeno, intestino delgado proximal
[Link], Stp. microaerofilos, Candida, Lactobacillus, Bacteroides,
Fusobacterium
Intestino delgado distal
> Enterobacterias, > Enterococos, [Link]
Colon (1012/g, anaerobios 1000:1)
[Link], Eubacterium, Bifidobacterium
Enterobacterias (E. coli, Klebsiella, Proteus), Enterococos
PERITONITIS SECUNDARIA
TRATAMIENTO
1.- ELIMINAR LA FUENTE DE CONTAMINACIÓN
2.- ELIMINAR LAS BACTERIAS CONTAMINANTES
CONTROL
FUNCIONES ANTIBIOTICOTERAPIA
VITALES
CIRUGÍA
PERITONITIS SECUNDARIA
TRATAMIENTO MÉDICO
CONTROL DE LAS FUNCIONES VITALES
– HIPOVOLEMIA Y DESHIDRATACIÓN
– HIPOXEMIA
– ILEO INTESTINAL (SNG)
– SEDANTES Y ANALGÉSICOS
PERITONITIS SECUNDARIA
ANTIBIOTICOTERAPIA
TRIPLE TERAPIA
– Ampicilina (Enterococo G+), aminoglucósidos (enterobacterias
G-), clindamicina o metronidazol (anaerobios)
DOBLE TERAPIA
– Cefalosporinas 3ª generación + anaerobicida
MONOTERAPIA
– Cefamicinas (Cefoxitina)
– Imipenem/cilastatina, Meropenem, Piperacilina/tazobactam
PERITONITIS SECUNDARIA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PRINCIPIO I: Reparar
PRINCIPIO II: Limpiar
– Aspirar todos los fluidos y partículas sólidas
– ¿Lavado peritoneal intraoperatorio?
» Suero fisiológico
» Povidona yodada??
– ¿Antibióticos intraperitoneales?
– ¿Desbridamiento peritoneal exhaustivo?
– ¿Drenajes postoperatorios?
PERITONITIS SECUNDARIA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PRINCIPIO III: Descomprimir
– Descomprimir la hiperpresión intraabdominal secundaria al
edema provocado por la inflamación y la fluidoterapia
postoperatoria
– Apertura simple (laparostomía)--- Cierre abdominal temporal
PRINCIPIO IV: Control
– Relaparotomías planeadas (antes o durante la intervención)
– Objetivo: Reexplorar, evacuar, desbridar o resecar.
» - Necrosectomías incompletas
» - Inestabilidad hemodinámica
» - Isquemia intestinal
» - Triada hipotermia-acidosis-coagulopatía --- UCI
PERITONITIS TERCIARIA
Desarrollo en la fase postoperatoria tardía
Clinicamente se manifiesta como sepsis
Cavidad peritoneal esteril o con microorganismos
particulares, sobreinfectada por:
– G (-) multirresistentes de alta virulencia (Pseudomonas)
– Gérmenes de baja virulencia (Staphylococcus epidermidis,
enterococo y Candida)
Inutilidad de T. antibiótico o quirúrgico
¿TRATAMIENTO DIRIGIDO CONTRA LA
RESPUESTA SISTÉMICA?
PROPAGACIÓN COLECCIONES
INTRAABDOMINALES
PERITONITIS SECUNDARIA
Abscesos intraabdominales
ETIOLOGÍA:
– Perforaciones viscerales (apéndice, vesícula biliar y
colon)
– Intervenciones quirúrgicas sobre tubo digestivo
(dehiscencia de sutura)
– Peritonitis generalizadas no tratadas completamente
BACTERIOLOGÍA:
– Polimicrobianos (E. coli, Estreptococos, Klebsiella y
Bacteroides)
ABSCESOS INTRAABDOMINALES
DIAGNÓSTICO
SINTOMATOLOGÍA
– Persistencia o reaparición del cuadro clínico de peritonitis
– Fiebre séptica, leucocitosis.
RADIOLOGÍA
– Gas extraintestinal (nivel hidroaéreo)
– Derrame pleural, elevación diafragma
ECOGRAFÍA Y TAC
GAMMAGRAFÍA
– Galio, leucocitos marcados con Indio
ABSCESOS INTRAABDOMINALES
TRATAMIENTO
DRENAJE TEMPRANO, COMPLETO Y
MANTENIDO
RUPTURA TARDÍA
– Peritonitis generalizada
– Diseminación a través del diafragma (empiema, fístula
traqueobronquial)
– Ruptura a víscera hueca o maciza próxima
– Necrosis de un vaso sanguíneo importante y hemorragia
ABSCESOS INTRAABDOMINALES
TRATAMIENTO
DRENAJE PERCUTÁNEO
– De elección
– Eco o TAC dirigido
– Criterios
» Cavidad única
» Vía percutánea segura
DRENAJE QUIRÚRGICO
– Fallo del drenaje percutáneo
– Abscesos relacionados con carcinomas o pancreatitis
– Asociados a fístula intestinal
– Sospecha de absceso, no localizado por ECO o TAC
ABSCESO SUBFRÉNICO DERECHO
ETIOLOGÍA
– Secundario a ruptura de abscesos hepáticos
– Asociado a cirugía gástrica o duodenal
– Contaminación del espacio subfrénico derecho durante una
peritonitis generalizada
DIAGNÓSTICO
– Fiebre y dolor en H.D.
– Rx:
» Derrame pleural o atelectasia basal derechos (90%)
» Nivel hidroaéreo (25%)
TRATAMIENTO
– Drenaje percutáneo o quirúrgico (subcostal derecha trans o
extraperitoneal)
ABSCESO SUBFRÉNICO IZQUIERDO
ETIOLOGÍA
– Esplenectomía
– Pancreatitis aguda
CLÍNICA
– Fiebre y dolor en HD. Signo de Kher.
– Rx: Derrame pleural izquierdo
TRATAMIENTO
– Drenaje percutáneo o quirúrgico (subcostal izquierda o vía
posterior)
ABSCESOS PÉLVICOS
ETIOLOGÍA
– Diverticulitis de colon
– Apendicitis
– Peritonitis generalizada
CLÍNICA
– Dolor poco localizado. Tenesmo rectal y vesical. Diarrea
– Palpación por tacto rectal y vaginal
TRATAMIENTO
– Drenaje por vía rectal o vaginal
ABSCESOS PANCREÁTICOS
ETIOLOGIA
– Pancreatitis aguda
– Pseudoquistes pancreáticos infectados
– Traumatismos pancreáticos
POLIMICROBIANOS
– Anaerobios G – ([Link])
– Stafilococcus (tras intervenciones abdominales por pancreatitis
aguda)
TRATAMIENTO
– No accesibles a drenaje percutáneo
– DRENAJE ABIERTO
ABSCESOS RETROPERITONEALES
CLASIFICACIÓN
– Perinefríticos
– Retroperitoneo superior (páncreas)
– Pélvicos
– Combinados
– Musculares (psoas, ilíaco, glúteo)
Diagnóstico de sospecha difícil
TRATAMIENTO
– Antibióticos
– Drenaje (percutáneo o abierto)
50% de mortalidad en presencia de FMO
ABSCESO SUBHEPÁTICO DERECHO
– ETIOLOGÍA
» Cirugía gástrica
» Cirugía árbol biliar
» Apendicitis. Cirugía del colon.
ABSCESO EN EL SACO MENOR
(transcavidad de los epiplones)
– ETIOLOGÍA
» Abscesos pancreáticos o pseudoquistes infectados
» Perforaciones de ulcus cara posterior gástrica
PERITONITIS ASÉPTICAS
IRRITACIÓN MECÁNICA O QUÍMICA DEL
PERITONEO
ETIOLOGÍA:
– Irritación mecánica provocada por el cirujano (manejo
de las vísceras, talco, compresas, suturas)
– Cuerpos extraños (reacción granulomatosa)
– Secreciones (bilis, jugo gástrico o pancreático, orina)
y sangre
BRIDAS Y ADHERENCIAS PERITONEALES
Inevitables tras toda intervención abdominal
Causa mas frecuente de obstrucción intestinal
mecánica simple
