FRACTURAS EXPUESTAS
Definicin
Es la comunicacin de los fragmentos seos de una fractura con el
medio exterior.
Provoca existencia de lesiones variables de tejidos blandos (piel,
tejido celular
subcutneo, msculos, vasos, nervios y hueso).
Clasificacin
Segn el tiempo transcurrido se clasifican
Evolucin < 8h
Recientes o Herida pequeas
contaminadas Sin contusin grave a
partes blandas
Evolucin >8h
Heridas altamente
Tardas o infectadas
infectadas Gran destruccin a
partes blandas
Clasificacin (Gustilo/Anderson)
Producida por bajo nivel de
TIPO I energa y mecanismo indirecto.
Herida limpia y menor de 1 cm.
Generalmente de rasgo simple.
:
Producida por un nivel de energa
TIPO moderado y mecanismo directo.
Herida de 1 10 cm. con escasa
contaminacin y poco dao de
II partes blandas.
De rasgos simples o con uno o dos
fragmentos conminutos.
Producida por un alto nivel de energa y mecanismo directo
TIPO III Heridas mayores a 10 cm.
Herida amplia, con extenso dao de partes blandas y/o
estructuras nobles neurovasculares
A. Cobertura peristica adecuada del hueso
fracturado, a pesar de la laceracin o
lesin amplia de los tejidos blandos.
B. Prdida amplia de tejido blando con
despegamiento del periostio y exposicin
del hueso. Asociado a una
contaminacin masiva
C. Asociada a una lesin arterial que requiere
reparacin, con independencia del grado
de lesin de los tejidos blandos
Puntuacin de gravedad de una
extremidad lesionada (MESS)
Grado de lesin sea y de tejidos blandos
Grado de isquemia de la extremidad
Grado de shock hipovolmico
Edad del paciente
Si la puntuacin total es de 7 o ms indica
que puede ser necesaria una amputacin.
FRACTURAS EXPUESTAS QUE SE
CONSIDERAN Grado III
Fx. Segmentaria
Lesiones por accidentes agrcolas
Fx. Abierta ocurrida en agua de ros o lagos
contaminados
Lesiones por arma de fuego
Fx. con lesin Neurovascular
Amputaciones traumticas
F.E. con ms de 8 horas de evolucin
F.E. por lesiones en catstrofes naturales o heridas
de guerra.
Diagnostico
La mayora es fcil de diagnosticar
a la vista, usualmente se observa
una laceracin sangrante sobre o
cerca de la fractura
En otros casos, se observa el hueso
expuesto por la perdida de tejidos
blandos.
EVALUACION VASCULAR
Pain
Pallor
Pulselessness
Paresthesia
PRACTICAR ARTERIOGRAFIA URGENTE Paralysis
PROCEDIMIENTOS Y EXAMENES A
REALIZAR
Dos vas endovenosas.
Radiografa de trax y aparato locomotor.
Anlisis de sangre y orina completos.
Tiempo de protombina y tromboplastina.
Electrolitos sericos.
Tratamiento
Las bacterias que provocan las infecciones en las fracturas abiertas
proceden de la flora saprofita de la piel o grmenes ambientales y de la
flora hospitalaria.
Las cefalosporinas de primera generacin tienen buena penetrabilidad
en hueso y tolerancia y baja toxicidad y son el tratamiento de eleccin
en fracturas abierta grado I y II cuando no existe contaminacin
importante.
Las heridas con importante afectacin de partes blandas, como ocurre
en las fracturas grado III de Gustilo, o aquellas que se producen en
entornos con abundante materia orgnica, como tierra o estircol,
estn con frecuencia contaminadas desde el principio por flora gram-
negativa y precisan una cobertura antibitica ms amplia.
Terapia Antibiotica
Los principales patgenos son:
Gram positivos: S. aureus, Enterococo, Klebsiella. (59%)
Gram negativos: Enterobacter y Pseudomonas (32%).
Anaerobios: Clostridium perfringens (9%).
El microorganismo vara con la gravedad de la fractura:
Grado I, II, IIIa 43% S. aureus y 14% Gram negativos
Grado IIIb/c 7% [Link] y 67% Gram negativos
Terapia antibitica
A mayor virulencia mayor riesgo de infeccin.
El riesgo de infeccin depende de la gravedad de la lesin de las partes
blandas:
I 0 2%
II 2 7%
III 10 25%.
IIIa 10 50%
IIIb 25 50%
IIIc Mayor o igual al 50%.
Profilaxis antitetnica
Debe hacerse en todas las fracturas expuestas.
Pacientes vacunados en los 5 ltimos aos usar
refuerzo con Toxoide.
Pacientes no vacunados: Toxoide mas
inmunoglobulina.
El lavado tiene el propsito de reducir el inculo
Las fracturas abiertas deben desbridarse antes de microbiano, eliminar material extrao y cogulos
6 horas pero no substituye al desbridamiento. Se deben
usar entre cinco y doce litros para lavar una herida
Desbridamiento y cuidado de
la herida
En el msculo es vlido las regla de las 4 C, color,
consistencia, contractilidad y capacidad de
El uso de alta presin disminuye la contaminacin,
sangrar. El msculo vivo es de color rosa o rojo
especialmente si el inculo bacteriano se produjo
intenso, tiene una consistencia firme y elstica, se
con 3 h. Sin embargo, tambin produce un dao
contrae con el tacto o la estimulacin con el
tisular que retrasa la cicatrizacin de la herida.
bistur elctrico y sangra. Debe extirparse todo el
tejido muscular que no cumpla estas condiciones
Estabilizacin de las
fracturas abiertas
La estabilizacin de
la fractura, limita el
movimiento en el El uso del
foco, disminuye el Para estabilizar una tratamiento
riesgo de fractura abierta se secuencial de
diseminacin de las han empleado enclavado
bacterias, restaura el fijadores externos, endomedular despus
alineamiento de la placas y los clavos del fijador externo es
extremidad, mejora endomedulares un mtodo cada vez
el flujo vascular, el fresados o no ms utilizado para el
retorno venoso y fresados tratamiento de las
reduce el edema, el fracturas abiertas
dolor y las rigideces
postraumticas
Localizacin anatmica de la lesin
Grado de contaminacin
Estabilizacin inicial de la fractura
Estado de la herida y de los tejidos blandos
- Temporal o definitiva ?
- Fijacin Externa o Interna, o
combinacin de ambos
Otras lesiones asociadas y su tratamiento
Experiencia del cirujano y equipo quirrgico
Disponibilidad de los implantes
Tratamiento de
Fijacin Externa Grave Prdida sea
los tejidos
contaminacin extensa
blandos
Fractura
compleja peri- Inestabilidad Lesin vascular
articular
Politraumatizado
Mejor que la
Fijacin Ext,
para tto
definitivo
Utilizacin
Fresado o no
en fracturas
fresado
abiertas
Enclavado
intramedular
Fijacin con placa
Extremidad superior
(antebrazo-hmero)
Fx. intra-articulares
y metafisarias
Cobertura de partes blandas
El tratamiento de la herida y la cobertura del hueso expuesto es uno de los
pilares fundamentales del tratamiento de las fracturas
Existen mltiples opciones para el tratamiento de la herida tras el
desbridamiento, la colocacin de esferas de polimetilmetacrilato impregnadas
de antibitico, las lminas semipermeables o los sistemas de aspiracin en
vaco
Esferas de polimetilmetacrilato impregnadas de
antibitico
Sistemas de aspiracin en vaco
La mayora de las fracturas abiertas pueden cubrirse con
procedimientos simples como el cierre directo de la herida o el
injerto de piel libre. Las lesiones pequeas sin prdida de partes
blandas pueden cerrarse directamente tras el desbridamiento.
En aquellas lesiones en las que existe prdida de piel y fascia
pero la base de partes blandas est bien vascularizada, no
existe compromiso de la funcin articular ni elementos
importantes como nervios o tendones expuestos, esta indicada
la cobertura con injertos de piel libre parcial o completa.
En heridas ms complejas hay que considerar el empleo de
colgajos musculares pediculados o libres.
COBERTURA Y CIERRE DE LA HERIDA
Objetivo: Cobertura de tejidos blandos en 3 a 7 das.
Tipo I y II : Cierre primario
Tipo III : Aseos quirrgicos peridicos
cada 48 hrs., Con Herida limpia
se har el Cierre
III B y III C sin prdida de tejido blando : Injerto
III B y III C con prdida de tejido blando : Colgajo
Cierre secundario
