TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN
CON HIPERACTIVIDAD Y
ALTERNATIVAS DE
TRATAMIENTO
Ps. Flix Rodrguez Isidro
ASOCIACIN PARA EL DESARROLLO, EDUCACIN,
DEPORTE Y CULTURA AMBIENTA.
ADEDCA - PER
TDAH
Es un sndrome conductual con bases
neurobiolgicas y un fuerte componente
gentico.Es un trastorno muy prevalente
que, segn estimaciones, afecta a entre un
5% y un 10% de la poblacin infanto-
juvenil, Representa entre el 20% y el 40%
de las consultas en psiquiatra infanto-
juvenil.
Se trata de un trastorno neurolgico del
comportamiento, caracterizado por
distraccin moderada a severa, perodos de
atencin breve, inquietud motora,
inestabilidad emocional y conductas
impulsivas.
Segn el Manual diagnstico y estadstico
de los trastornos mentales (DSM-IV):
"Habitualmente, los sntomas empeoran en
las situaciones que exigen una atencin o un
esfuerzo mental sostenidos o que carecen de
atractivo o novedad intrnsecos (p. ej.,
escuchar al maestro en clase, hacer los
deberes, escuchar o leer textos largos,
trabajar en tareas montonas o repetitivas)".
TDAH Historia del Concepto
Reaccin hiperquintica
de la infancia DSM II
Trastorno por dficit de atencin con
Dao cerebral mnimo hiperactividad DSM III-R
1902 1930 1960 1968 1980 1987 1994
Primera descripcin Disfuncin cerebral mnima
Sindromtica Trastorno por dficit de atencin c/s
hiperactividad DSM-III
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad DSM IV
Cuadro clnico y bases para el
diagnstico del TDAH
El Trastorno por dficit de atencin/hiperactividad (TDAH) es una alteracin
crnica que se manifiesta desde la niez.
Sntomas medulares de TDAH
Falta de Atencin
Hiperactividad / Impulsividad
Cules son las causas del
TDAH?
Se desconoce la causa exacta
Pero...
- Suele haber agrupamiento gentico
claro, de casos, en familias.
- Los estudios identifican mayor
influencia en la gentica que en el
ambiente.
- Los estudios en gemelos no muestran
concordancia completa (lo que indica
que hay otros factores que influyen en
el TDAH)
Criterios diagnsticos DSM IV-R
INATENCIN, HIPERACTIVIDAD, IMPULSIVIDAD
6 o ms de cada uno con duracin mayor de 6 meses.
Que interfieran con el desempeo del nio(a).
Algunos de los sntomas aparecen antes de los 7 aos.
Deben estar presentes en 2 o ms ambientes.
Evidencia de disfuncin cognoscitiva / social.
Criterios diagnsticos DSM IV-R
INATENCIN
No presta atencin suficiente a detalles.
Dificultad para mantener la atencin en tareas o en el juego.
Parece no escuchar.
No sigue instrucciones, no completa juegos / labores.
No organiza sus actividades diarias.
Evita aquello que le condiciona esfuerzo mental.
Extrava objetos necesarios.
Se distrae ante estmulos mnimos.
Es descuidado en las actividades diarias.
Criterios diagnsticos DSM IV-R
HIPERACTIVIDAD
Mueve en exceso manos o pies en su asiento.
Abandona su asiento en forma constante.
Corre y salta en situaciones inadecuadas.
Incapacidad para ocupar su tiempo libre en forma
apropiada.
Acta como si tuviera un motor encendido.
Habla en exceso.
Criterios diagnsticos DSM IV-R
IMPULSIVIDAD
Precipita sus respuestas antes de haber sido
completadas las preguntas.
No espera su turno.
Interrumpe y se inmiscuye en las actividades
de otros.
TDAH severidad
Leve
Cumple con criterios, impacto mnimo en la calidad de vida,
puede ser contenido a nivel familiar.
Moderado
Cumple con criterios, impacta en la calidad de vida, puede
ser contenido a nivel familiar.
Severo
Cumple con criterios, impacta en la calidad de vida, sin
contencin familiar.
Subtipos
Combinado
Es la ms comn, los 3 sntomas coexisten en proporcin
similar.
6 o ms sntomas de cada categora.
Ms frecuente en el varn.
Predominantemente inatento
6 o ms sntomas de la categora de inatencin.
Es ms frecuente en la mujer.
Predominantemente hiperactivo / impulsivo
6 o ms sntomas de la categora hiperactivo / impulsivo.
Representa una variedad grave del tipo combinado.
Herramientas para el DX
El diagnstico del TDAH es clnico
Entrevista.
Historia mdica completa.( Desarrollo, antecedentes,
Exploracin fsica)
Funcionamiento social (casa, escuela).
Antecedentes familiares y personales patolgicos.
comorbilidades
Escalas (padres, maestros, adolescentes, adultos)
Conners para padres y maestros.
SNAP (18 criterios deva c-val DSM IV).
Escalas electrnicas (TOVA, CPT, IVA).
Escalas de seguimiento (ADHD RS, CGI, CHQ).
Escala de Brown.
Escala de Achenbach.
Diagnstico diferencial del TDAH
Condiciones ambientales: Trastornos diferenciales:
Abuso o negligencia Retraso mental
Adversidad familiar Trastornos tiroideos
Estrs situacional Convulsiones de ausencia
Inteligencia alta con nivel Dficit sensoriales
inapropiado en la escuela Trastorno de tic
Sobreproteccion Trastornos del sueo
Asperger o autismo
Psicosis
Abuso de sustancias
Diagnstico diferencial del
TDAH
Trastornos coexistentes: Posibles trastornos causales:
Trastorno de conducta. Postraumtico o infeccioso
Trastorno desafiante Encefalopata
oposicional. Sndrome de alcoholismo
Incapacidades para el fetal.
aprendizaje.
Trastornos de ansiedad.
Trastornos del estado de
nimo.
Trastorno del lenguaje
hablado/escrito.
Epidemiologa
Del 5 al 12% de los nios en edad escolar.
Aproximadamente 1 milln de adolescentes y adultos.
Ms frecuente en nios que en nias 5:1
Ms frecuente entre familiares en poblacin general.
Catwell, 1996
Dx: Obtener el perfil
neuropsicolgico
Lenguaje
Lecto-escritura y matemticas
Memoria
Inteligencia visuo-espacial
Habilidades visuo-motrices
Socializacin
Conducta y Humor
Juego e intereses especiales.
Cules son los signos conductuales del
TDAH?
Varan segn la edad y nivel de desarrollo
del sujeto:
Preescolar (35 aos)
Actividad permanente
Agresivo (empuja o golpea a otros)
Osado de manera peligrosa
Ruidoso, interrumpe
Rabietas excesivas
Curiosidad insaciable
Bajos niveles de cumplimiento
Niez (612 aos)
Se distrae con facilidad, es difcil que
permanezca en una tarea
Tareas de casa mal organizadas,
incompletas, errores por descuido
Impaciente, habla sin consideracin y no
espera su turno en los juegos
A menudo est fuera de su asiento
Percibido como inmaduro
Adolescencia (1318 aos)
Inquieto, ms que hiperactivo.
Participa en comportamientos de riesgo
(velocidad, drogas)
Malas relaciones con sus iguales.
Baja autoestima.
Dificultad con las figuras de autoridad.
Edad adulta
Desorganizado, falla para hacer planes
Olvidadizo, pierde cosas
Mltiples empleos y relaciones
Juzga mal el tiempo y llega tarde con
frecuencia
Labilidad del estado de nimo y bruscos
brotes de clera
Inicia muchos proyectos finaliza pocos
Cul es el impacto del TDAH en la vida de
los pacientes?
A pesar de su capacidad acadmica adecuada, el
25% debe repetir al menos un ao acadmico
Los sujetos con TDAH no tratado tienen menos
logros ocupacionales y menos satisfaccin en el
trabajo que otros con igual CI pero sin este trastorno
Los adolescentes con TDAH tienen mayor riesgo de
autolesionarse que los adolescentes sin TDAH
La tasa de trastorno por uso/abuso de sustancias en
sujetos con TDAH que no estn medicados es 300
veces mayor que la de la poblacin en general
Cul es el tratamiento ptimo para el
TDAH?
Tratamiento ptimo actual:
Medicamentos estimulantes
Ms de 170 estudios confirman que son los
ms eficaces y seguros
NO desarrollan tolerancia
Muchos investigadores buscan un
mecanismo de accin fuera de su propiedad
estimulante.
Principio I
Requiere el uso de medicacin apropiada en
dosis apropiada y en combinacin con
terapia cognitivo-conductual.
Terapia Farmacolgica:
Estimulantes y Atomoxetina (de primera
lnea).
Antidepresivos tricclicos.
Modafinil, Ritalin.
Informar sobre el TDAH al nio y a los padres
Terapia Cognitivo conductual
Principio II
La Terapia Conductual requiere mucho
compromiso familiar y colaboracin de la
maestra.
Los padres deben actuar como Lobulo
frontal accesorio para el nio (ayudarlo a
organizarse).
Recordar el carcter gentico del TDAH por
lo que muchos nios tienen padres con el
mismo problema.
A menudo los padres tambin requieren
tratamiento.
Principio III
El tratamiento del TDAH no es igual al
de trastornos del aprendizaje.
Se debe evaluar si existe Dislexia o
Discalculia asociadas y realizar el
tratamiento correcto de dichas patologas.
Principio IV
Hbitos de vida apropiados.
Recordar que los individuos con TDAH
alteran significativamente sus hbitos de
vida diarios. Asegurarse de que el nio:
Coma adecuadamente
Duerma las horas necesarias
Realice actividad fsica vigorosa
Mitos frecuentes
Es un trastorno psicolgico provocado por el mal
manejo de los padres.
No estudia porque es vago, si pusiese voluntad
superara el problema.
No tiene dficit de atencin mira bien que puede
concentrarse frente al TV o la computadora.
La atencin es una habilidad cuyo desarrollo
depende del esfuerzo diario y de querer superarse.
La medicacin crea dependencia farmacolgica o
psicolgica.
La medicacin aumenta el riesgo de adiccin.
La medicacin dopa al nio.
Hay una moda, tanto en el diagnstico como en el
tratamiento
GRACIAS
Etiologa del TDAH
El TDAH es un trastorno conductual heterogneo con mltiples
etiologas posibles.
Neuroanatmico aspectos
Neuroqumico genticos
TDAH
Lesiones Factores
del SNC ambientales
TDAH: Estudios en familias
Miembros de la familia de primer grado en nios con TDAH
Grupo TDAH Grupo Control
Biederman et al
(1990)
Cantwell (1972)
Morrison &
Stewart (1971)
0 5 10 15 20 25 30
porcentaje
Heredabilidad del TDAH
estatura
Contribucin gentica promedio, basada en estudios en gemelos
Faraone J. Am Acad Chile Adolesc psychiatry 2000;39:1455-1457
Hemminhi. Mutat res. 2000;25:11-12
Palmer Eur Resp. J. 2001;17:696-702
Vnculo Gentico
El TDAH es un trastorno polignico que involucra:
A la dopamina, la norepinefrina y otros neurotransmisores como los
colinricos y nicotnicos.
Genes involucrados con TDAH:
gene receptor de dopamina (DRD4) en el cromosoma 11
gene transportador de dopamina (DAT1) en cromosoma 5
gene receptor de dopamina D2
gene dopamina beta hidroxilasa
gene DRD5, 5-HT, 5HTT, SNAP 25
Factores Genticos
Los hijos de padres con TDAH tienen 50% de probabilidad de
presentarlo.
Los gemelos monocigotos 11 y 18 veces ms la probabilidad de
presentar TDAH que el hermano no gemelo.
La asociacin de varios factores de riesgo explican el 20% 30%.
Estructuras anatmicas implicadas en
el proceso de atencin
Corteza prefrontal
Corteza parietal
Cngulo
Amgdala e hipocampo
Ganglios basales
Tlamo
Formacin reticular
Generalidades
Los estudios neuroanatmicos (TAC IRM) no son consistentes, aunque
sugieren menor volumen en lbulo frontal y caudados, en reas
cerebrales de predominio derecho.
No hay diferencias neuroanatmicas significativas entre varones y
mujeres y entre subtipos de TDAH o respuesta a tratamiento.
Los estudios de imagen NO son an sensibles ni especficos para ser
considerados pruebas diagnsticas en la prctica clnica.
Reduccin volumtrica del encfalo
152 nios con TDAH comparados con 139 controles
Nios con TDAH tienen volumenes enceflicos menores que los controles:
- Volumen cerebral <3.2%
- Volumen cerebeloso <3.5%
Sin diferencia de gnero.
Nios con TDAH sin tratamiento, menor volumen de sustancia blanca.
La reduccin de los volmenes enceflicos
se correlaciona con la severidad del TDAH.
Castellanos FX JAMA 2002; 288: 1740-8
Castellanos FX Lancet 1998;351(9100):429-33
El cngulo anterior (divisin cognoscitiva) no se activa en los
pacientes con TDAH.
Controles normales TDAH
Greenhill Bush y col., 1999
Imagen de PET en adultos
sanos y con TDAH
La imagen del PET muestra diferencias en adultos con TDAH (DER)
y adultos normales (IZQ).
El halo prpura es un artefacto.
Conclusiones I
Evidencia de alteraciones neurofuncionales en lbulos frontales,
circuitos frontoestriados, lbulo parietal y cerebelo en el TDAH.
Los estudios de neuroimagen funcional sugieren la participacin de
catecolaminas (dopamina) en la fisiopatogenia del TDAH.
La neuroimagen funcional sugiere perfiles de activacin diferentes entre
subtipos de TDAH y en respuesta teraputica.
Factores Neuroqumicos
Bases bioqumicas
Dopamina y norepinefrina tienen un papel definitivo en el desarrollo de
funciones cognoscitivas.
Vas noradrenrgicas prefrontales
Mantenimiento y concentracin de la atencin.
Mediacin de la energa, la fatiga, la motivacin y el inters.
Circuitos fronto-subcorticales y
catecolaminas
Satterfield & Dawson (1971)
La inhibicin cortical frontal inadecuada sobre las funciones del
sistema lmbico puede producir TDAH.
Existe evidencia neuropsicolgica que muestra que los
pacientes con TDAH tienen patrones de conducta similar
que los pacientes con lesin del lbulo frontal.
Inhibicin de respuestas motoras.
Organizacin de la informacin.
Planeacin y solucin de problemas complejos.
Aprender y recordar informacin verbal.
Sistemas neurotransmisores propuestos
Fisiopatogenia en el TDAH
El transportador de dopamina est en menor
concentracin en la corteza frontal de pacientes
con TDAH.
El transportador de noradrenalina modula la
liberacin de dopamina y de noradrenalina en la
corteza frontal.
Factores de riesgo
FACTORES BIOLGICOS
Perinatales: Bajo peso al nacer, parto prematuro, exposicin al humo de
tabaco en tero ha sido asociado con TDAH y sntomas del TDAH en
nios (independientemente de la predisposicin gentica).
Antecedentes familiares: Psicopatologa en los padres.
Lesiones al SNC (neuroinfecciones, trauma, hipoxia).
Txicos (intoxicacin por plomo).
Linnet KM, Dalsgaard S Am J Psychiatry. 2003 Jun;160(6)
Tabaquismo materno durante el embarazo:
Resultados en nios
Historial de tabaquismo
materno (%)
Factores de riesgo
AMBIENTALES
Cuidados institucionales tempranos.
Patrones de crianza y manejo de lmites.
Disfuncin o desintegracin familiar o social.
Adversidad psicosocial.
Curso, evolucin y
pronstico del TDAH
Curso del TDAH
Inatencin
Edad
Predictores de persistencia del TDAH
Historia familiar de TDAH
Comorbilidad
Adversidad
Biederman et al, 1995
Factores que afectan los sntomas
Mejora Empeoramiento
Medio ambiente muy Bajos niveles de
estructurado. estructura.
Actividades interesantes. Actividades aburridas.
Supervisin. Pobre supervisin.
Atencin 1-1. Pobre reforzamiento por
Frecuente buena conducta y
reforzamiento positivo atencin.
por buen Altos niveles de
comportamiento y expresividad emotiva.
atencin. Bajo nivel intelectual.
Psicopatologa en los
padres.
Implicaciones frecuentes en el TDAH
Abuso de substancias ilegales (particularmente los TDAH+TC).
Fracaso escolar (18% expulsiones, 23% repetir ao, 40% deja la escuela).
Educacin incompleta.
Baja autoestima.
Dificultades familiares.
Problemas de interacciones sociales.
Fracaso laboral (subempleo, cambio de empleos, ms bajo nivel socio-
econmico).
Prdidas econmicas.
Desarrollo personal insuficiente.
Areas potenciales de discapacidad
LIMITACIONES
ACADEMICAS
PROB.OCUPACION/ RELACIONES
VOCACION
TDAH
PROBLEMAS BAJA AUTO-
LEGALES ESTIMA
ACCIDENTES DE
AUTO
LESIONES
ABUSO DE
SUSTANCIAS
Adolescentes
Evolucin del desempeo acadmico de
nios / adolescentes con TDAH
Mash y Johnston. J Clin Child Psychol 1990;19:313
Murphy y Barkley. Am J Orthopsychiatry 1996;66:93
Impacto sobre la familia
Padres de nios con TDAH
experimentan altos niveles de:
Stress (preocupacin, ansiedad, frustracin y enojo,
sentimientos de incompetencia).
Sentimientos de Culpa.
Aislamiento social.
Depresin.
Conflicto familiar (Desavenencias maritales).
Aumento en el consumo de alcohol y drogas.
Problemas crecientes en el empleo.
El tratamiento del TDAH reduce el riesgo
de abuso en el consumo de drogas en adolescentes
Biederman J y col. Pediatrics 1999;104:e20
Barkley RA y col. Pediatrics 1996;98:1089-1095
El TDAH sin tratamiento aumenta el riesgo
de lesiones en nios
DiScala C y col. Pediatrics 1998;102:1415-1421
TDAH: Consideraciones diagnsticas
Falta de atencin
Hiperactividad / impulsividad
Diagnsticos en Comorbilidad
- El TDAH se asocia frecuentemente (60% a 70%) a
entidades comrbidas.
- Los diagnsticos comrbidos se establecen de acuerdo
a la edad y condiciones individuales de cada paciente.
- El adecuado manejo de los trastornos comrbidos
requiere de una comprensin integral del problema:
Si se mejora la atencin puede mejorar el rendimiento
escolar y con esto las calificaciones, disminuyen las quejas
escolares y se mejora la autoestima.
El tratamiento de un trastorno, no necesariamente mejora a
otro.
Comorbilidad en el estudio MTA
T.D.A.H.
TRAST. OPOSICIONISTA DESAFIANTE (/TOD)
TRAST. DEL AFECTO
T. DISOCIAL
T. POR ANSIEDAD
Comorbilidad en nios
T. OPOSICIONISTA DESAFIANTE
T. DISOCIAL
T. AFECTIVOS
T.POR ANSIEDAD
T. DE APRENDIZAJE varones
mujeres
Biederman et al. JAACAP 1996;35:343 Pliszka. J Clin Psychiatry 1998:59(suppl 7):50
Biederman et al. JAACAP 1999;38:966 Spencer et al. Pediatric Clin N Am 1999:46:915
Comorbilidad en adultos
TRAST.
ANTISOCIAL
T. AFECTIVOS
TRAST. POR
ANSIEDAD
DEPENDENCIA
A DROGAS O
VARONES
ALCOHOL MUJERES
Biederman et al. Am J Psychiatry 1993;150:1792
Biederman et al. Psychiatry Research 1994;53:13
Shekim et al. Compr Psychiatry 1990;31:416
Tratamiento del TDAH
LA IDEA GENERAL DEL
TRATAMIENTO ES LA
COMPRENSIN DE QUE SE
REQUIERE UN
TRATAMIENTO INTEGRAL
ESTE TRATAMIENTO INTEGRAL
SE DENOMINA TRATAMIENTO
MULTIMODAL, Y CUALQUIER
APROXIMACIN SERIA AL
MANEJO DE ESTOS CHICOS,
DEBERA INCLUIR ESTA
PERSPECTIVA.
TRATAMIENTO MULTIMODAL
Tratamiento
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO
Conjuncin y participacin F
Familia
Escuela
Psicologos/pedagogos M
Mdicos
TRATAMIENTO
Ps
Medicamentoso E
Educacional
Intervenciones Psicosociales
MEDICINA ALTERNATIVA????
Evolucin del TDA
Indice variable de remisin
En la adolescencia disminuye
hiperactividad no as la IMPULSIVIDAD
E INATENCION
Se modifican con
Grado de escolaridad final Las medidas de
Conducta antisocial Tratamiento.
Abuso de sustancias
EXISTEN MUCHOS TEMORES (la mayora mal
fundados ) SOBRE EL TRATAMIENTO DE ESTA
ENFERMEDAD, Y SE BUSCAN ALTERNATIVAS
QUE HASTA HOY NO ESTN PROBADAS
CIENTFICAMENTE.
ES IMPORTANTE QUE EXPLIQUEMOS A LOS
PADRES LA SERIEDAD DE LOS
TRATAMIENTOS PROPUESTOS.
Medicina alternativa
Manejo diettico
Dieta de Feingold Beneficio del 5%
Suspender hidratos de carbono, saborizantes,
azcares,
Preservativos y salicilatos.
Evitar aspartame
Manejo de mega dosis de vitaminas
Manejo de piridoxina
Suplemento de acidos grasos de cadena media
Neurotrof
Terapias visuales (?)
El riesgo mayor de los tratamientos
alternativos es el retraso en el inicio
de un manejo efectivo y la prdida de
tiempo en el inicio de medidas que
sirvan a futuro en el Desarrollo del
nio.
Recomendaciones
American Academy of Pediatrics y
American Academy of Child Psychiatry
Se debe establecer un programa de manejo de la
enfermedad que reconozca al TDAH como una condicin
crnica.
El tratamiento que comprende al mdico, los padres y al
nio, en colaboracin con el personal escolar, debe
especificar un objetivo de mejora apropiado para dar
seguimiento al tratamiento y sus avances.
American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2001;108:1033-44
Tratamiento farmacolgico
Psicoestimulantes
Antidepresivos
Alfa adrenrgicos
Anticonvulsivos
Neurolpticos
Estimulantes del alerta
Inhibidores de recaptura de noradrenalina
Tratamiento farmacolgico
Psicoestimulantes
Antidepresivos
Alfa adrenrgicos
Anticonvulsivos
Neurolpticos
Estimulantes del alerta
Inhibidores de recaptura de noradrenalina
Psicoestimulantes
Medicamento de 1a. eleccin
Eficacia comprobada por MS DE 60 aos
NO TIENEN EFECTO ADICTIVO COMPROBADO
Mejoran sntomas hasta en 75-80% de casos
La hiperactividad
La atencin
La impulsividad y el autocontrol
La agresin
La interaccin social
La productividad acadmica
Efectos colaterales
Falta de apetito NO MODIFICA TALLA
FINAL
Dificultad para conciliar el sueo
Irritabilidad / TICS
Probable Mecanismo de
accin del metilfenidato
Neurona presinptica
Vescula
de
almacen
Dopamina
amiento
citoplsmic
a
Transportador
DA
metilfenidato
sinapsis
PRESENTACIONES DEL
METILFENIDATO
ACCIN CORTA comps. 10MG
ACCIN LARGA caps. 18, 27 y 36 mg
de liberacin controlada.
Tratamiento farmacolgico
Psicoestimulantes
Antidepresivos
Alfa adrenrgicos
Anticonvulsivos
Neurolpticos
Estimulantes del alerta
Inhibidores de recaptura de noradrenalina
TRATAMIENTO
Antidepresivos Inhibidores de
tricclicos: recaptura de
Imipramina serotonina
Clorimipramina Fluoxetina
Desimipramina Paroxetina
Amitriptilina Sertralina
venlafaxina
Por la doble accin sobre
serotonina y noradrenalina,
parece estimularse la accin
de neurotransmisores, por lo
que adems del efecto
antidepresivo, presenta una
mejora en el estado de
atencin y concentracin.
Tratamiento farmacolgico
Psicoestimulantes
Antidepresivos
Alfa adrenrgicos
Anticonvulsivos
Neurolpticos
Estimulantes del alerta
Inhibidores de recaptura de noradrenalina
TRATAMIENTO
Clonidina:
Agente antihipertensivo.
Agonista alfa-2 noradrenrgico.
Acta sobre neuronas presinpticas
alfa-2.
Ayuda a modular conducta y actividad.
no mejora Atencin
Alfa adrenrgicos
Clonidina
Guanfecina
Frmacos de 2a. 3a. Lnea en el manejo del TDAH.
til en nios pequeos.
til en el control de la impulsividad / agresividad.
Evaluacin clnica peridica.
Vigilar efectos cardiovasculares.
Evitar suspensin brusca.
Tratamiento farmacolgico
Psicoestimulantes
Antidepresivos
Alfa adrenrgicos
Anticonvulsivos
Neurolpticos
Estimulantes del alerta
Inhibidores de recaptura de noradrenalina
TRATAMIENTO
Carbamazepina:
Eficaz cuando la comorbilidad hace
necesario su uso, (cuando hay datos clnicos
de epilepsia). no es primera indicacin.(No
recomendable)
Mejora sintomas impulsivos y agresivos en
pacientes con trastornos del
comportamiento
TRATAMIENTO
Carbamazepina:
Comorbilidad con trastorno afectivo
bipolar
Efectos adversos: anemia aplasica,
agranulocitosis,inestabilidad del
comportamiento hiperactividad,
excitacin, agitacin, psicosis
TRATAMIENTO
AC. VALPROICO
Comorbilidad con trastorno afectivo
bipolar
Ayuda a estabilizar el afecto
No es de primera eleccin en TDAH
Tratamiento farmacolgico
Psicoestimulantes
Antidepresivos
Alfa adrenrgicos
Anticonvulsivos
Neurolpticos
Estimulantes del alerta
Inhibidores de recaptura de noradrenalina
TRATAMIENTO
Los neurolpticos se indicarn solo en
caso de :
Gran agresividad ( incontrolable)
Comorbilidad con trastorno bipolar
Alteraciones del pensamiento graves
TRATAMIENTO
Por sus efectos a corto y largo plazo la
risperidona ha mostrado buen efecto en
estos chicos (de medio a un mg. /dia)
La olanzapina funciona de manera
semejante. Dosis: 5mg /da
El haloperidol es el ms conocido pero por
sus efectos secundarios intensos es
preferible reservar su uso
La tioridacina y la perfenacina a dosis bajas
tienen buen efecto en estos casos, pero
por sus efectos secundarios, deben usarse
con reserva.
Tratamiento farmacolgico
Psicoestimulantes
Antidepresivos
Alfa adrenrgicos
Anticonvulsivos
Neurolpticos
Estimulantes del alerta
Inhibidores de recaptura de noradrenalina
Estimulantes del alerta
Modafinil
Buen perfil farmacolgico.
Cuenta con la indicacin.
Pocos estudios, poca experiencia.
Buen perfil de seguridad y eficacia.
Tratamiento farmacolgico
Psicoestimulantes
Antidepresivos
Alfa adrenrgicos
Anticonvulsivos
Neurolpticos
Estimulantes del alerta
Inhibidores de recaptura de noradrenalina
Atomoxetina
La atomoxetina est mostrando
un buen efecto a nivel de la
mejora de la atencin,
aparentemente por su accin
sobre norepinefrina, sin
embargo los reportes muestran
que favorece la somnolencia y
la hiporexia en algunos
pacientes.
Atomoxetina: metabolismo y vida media
Se absorbe rpido y completamente (Tmax 1 hora).
Metabolizacin por la va CYP2D6 heptica, glucuronidizacin y
excretada por la orina.
Vida media de eliminacin plasmtica es de aprox. 5 horas.
Potencial de abuso: datos relevantes
Sin potencial de abuso ni adictivo.
La atomoxetina no se une a los receptores asociados con el potencial
de abuso (dopamina, GABA, opioides, etc.).
No incrementa las [ ] de dopamina en los ncleos estriados o en
accumbens*.
Negativa la conducta de refuerzo en los estudios de autoadministracin
o de libre administracin**.
No se asocia con riesgo de abuso en humanos a las dosis
convencionales***.
* Bymaster et al 2002
** Bergman et al, data in preparation for publication
*** Heil et al 2002
Cuestionario de la salud del nio
Michelson, MD, et. al. Atomoxetine In The Treatment Of Children And Adolescents With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder:
Randomized, Placebo-Controlled, Dose-Response Study. Pediatrics. 2001 Nov 108(5):E83
Eficacia a largo plazo
La atomoxetina mostr ser superior al placebo en prevenir la recada
(de acuerdo a todas las definiciones) en los 9 meses posteriores al
tratamiento inicial de 3 meses.
Los pacientes que continuaron utilizando atomoxetina mostraron una
disminucin significativa en las evaluaciones de severidad sintomtica
al final del estudio.
Los pacientes que continuaron con atomoxetina mostraron un
funcionamiento psicosocial significativamente mayor al final del
estudio.
Conclusiones
ATX Nuevas investigaciones
1. La ATX parece efectiva para el tratamiento del TDAH
comrbido con tics, ansiedad-depresin.
2. No parece afectar la talla.
3. Segura a largo plazo.
4. Evidencia de activacin en la regiones noradrenrgicas del
SNC.
5. Mejora la calidad de vida de quienes la toman.
6. La magnitud del efecto en pacientes vrgenes a tratamiento
es igual entre la ATX y el MFD OROS.
Tabla de Dosificacin Strattera
Iniciar con 0.5 mg /kg por una
semana
Posteriormente aumentar a 0.8 mg
Dosis mayor : De 1.2 mg/ kg /da
a 1.8 mg/kg/da
El TDAH afecta la socializacin
Los nios son Los adolescentes
estigmatizados por su continuan
comportamiento demostrando
Disruptivos problemas sociales
Peleoneros Pobre participacin en
Habladores actividades de grupo
Inmadurez e Pocos amigos
impulsividad Vulnerables a grupos
Centro de atencin antisociales y a abuso de
Explotan sus respuestas drogas
Como afecta el TDAH a los padres
Incrementa el stress
-preocupaciones -ansiedad
-frustracin -enojo
Baja autoestima
-autoculpabilizacin -depresin
-aislamiento social
Mayores problemas en el trabajo
Mayores problemas de pareja
Mayor uso/abuso de alcohol y otras sustancias
txicas
Intervenciones psicosociales
en el tratamiento del TDAH
Educacin a padres
-usar consecuencias naturales para ensear habilidades
sociales
-reforzar conductas positivas, inhibir las negativas
-establecer y mantener reglas en casa
Entrenamiento de habilidades sociales
-buscar conductas concretas vgr agresin a hermanos
-ms efectiva en grupos y ambientes naturales como la
escuela
-enfatizar la resolucin de conflictos
Entrenamiento de habilidades acadmicas
-individual o en grupo
-enfocarse en manejo del tiempo, hbitos de estudio,etc.
Educacin de los pacientes y su
familia
Comprender el Trastorno
-causa mdica
-no debida a incapacidad de los padres
Reestructuracin ambiental
-cambios en saln de clase
-modificacin de actividades de trabajo,
placer, familia
-estructura, listas de acciones
Grupos de apoyo a padres
www.chadd.org www.add.org
Manejo educacional y conductual
Ambiente escolar estimulante
Actividades estructuradas y predecibles
Lmites establecidos
Instrucciones breves y precisas
Evitar distractores
Reforzadores y extinguidores de patrones
conductuales
Comunicacin estrecha
Familia maestros psicopedagogos mdico
