ALTERACION DEL INR
- CONDUCTA EN URGENCIAS -
DR. JORGE GALETAR
SERVICIO DE URGENCIAS
PARC TAULI. 2009
Revisin:
Dra.Ma.Luz Muoz Martin Servicio de Hematologia, TAO Parc Tauli
Dra. Josefina Orus Puigvert - Servicio de Cardiologia - Parc Tauli
OBJETIVOS
Normatizar el tratamiento del paciente con
INR por encima del rango teraputico
Racionalizar recursos
IMPORTANCIA DEL TEMA
Elevada frecuencia
Riesgo de complicaciones hemorrgicas
graves
No existe un manejo uniforme
Implicancias para el paciente
Altos costos por mala utilizacin de los
recursos
CASCADA DE LA COAGULACION
Para ver esta pelcula, debe
disponer de QuickTime y de
un descompresor .
VISION MODERNA
FACTORES DE LA
COAGULACION
PROTEINA VIDA MEDIA
FACTOR II >60 horas
FACTOR VII 4 a 6 horas
FACTOR IX 20 a 24 horas
FACTOR X 48 a 72 horas
PROTEINA C 6 horas
PROTEINA S 42 horas
TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE
INDICACION INR
TVP 2-3
TEP 2-3
ACXFA 2-3
CV SELECTIVA 2-3
PROTESIS VALVULAR BIOLOGICA 2-3*
PROTESIS VALVULAR MECANICA 2,5 - 3,5
MIOCARDIOPATIA DILATADA 2-3#
IAM 2-3
* Sin factores de riesgo, AAS 80a350mg
# Si ACxFA o FE <25%
No AC de forma crnica
FARMACOS ACOs
Acenocumarol - Sintrom: 1mg y 4mg
Warfarina - Aldocumar: 1mg, 3mg, 5mg y 10mg
HEPARINA y HBPM
Se puede utilizar durante el embarazo, no
atraviesa placenta.
Inicio de accin: inmediato (EV)
KPTT
EV o S/C
Vida Media: de 30 a 180
Antdoto: Sulfato de Protamina
ACOs - SINTROM
No usar en el embarazo, atraviesa placenta,
en caso de ser necesario, evitar 1T y ltimas
semanas del embarazo.
Inicio de accin: 4-5 das
TP
Va oral
Vida media: 8 a 11 hs.
Desaparicin de la accin: 2-3 das
Antdoto: Vitamina K
INR y riesgo de sangrado
250
200
Todo tipo de
pers./ao
150
sangrado
Hemorragias
100
mayores
50
0
2 - 2,9 3 - 4,4 4,5 - 6,9 >7
INR
FACTORES DE RIESGO
DE SANGRADO
Mala adherencia al tratamiento
Intensidad de anticoagulacin
Interacciones medicamentosas
Dieta
Disfuncin heptica; Alcoholismo; IR
Fiebre, Anemia
Edad avanzada ( > 65 aos )
Comorbilidad
A TENER EN CUENTA
Edad
Motivo de la anticoagulacin
Comorbilidad
MC: sangrado +/-, severidad
. INR
Funcin renal
Funcin heptica
Hemograma: plaquetas, Hb
Coagulacin: TTPA, fibringeno
TRATAMIENTO
-VITAMINA K
- PLASMA FRESCO
-CONCENTRADO DE COMPLEJO PROTROMBINICO
-FACTOR rVIIa
PFC o CCP
PFC CCP
Volumen Grande Pequeo
Disponibilidad Generalizado Limitado
Velocidad de administracin Lenta Rpida
Grupo sanguneo Especifico No
Trombogenicidad No Si
Valores de INR antes, 4hs. y 24hs. despus de la
administracin de Vitamina K
14
12
10
8 Konakion 2mg V.O.
INR
Konakion 5mg VO
6 Konakion 2mg E.V.
4
2
0
1hs. 4hs. 8hs. 24hs
Reversin de la coagulacin con Vit.K mas
Complejo Protrombnico
12
10
8
25 u/Kg
INR
6 35 u/Kg
50 u/Kg
4
0
0 20 min. 60 min. 120 min.
REVERSION RAPIDA DE LA
ANTICOAGULACION
PLASMA FRESCO 15 ml/Kg EV
COMPLEJO PROTROMBINICO
Prothromplex Immuno TIM 4: (vial 600 UI) II, VI,
IX, X : 30 U/Kg ev. en 30 min.
Octaplex (vial 500UI) dosis: de 0,9 a 1,9 UI/kg, no
exceder de 3.000UI (120ml)
FACTOR VIIa NOVOSEVEN 40-90 mcg/Kg ev.
1,2 mg (60 KUI) - 2,4 mg (120 KUI) - 4,8 mg (240 KUI)
CORRECCION DE LA ANTICOAGULACION
EXCESIVA
HEMORRAGIAS CON RIESGO VITAL (hemorragia
intracraneal, sangrado digestivo grave, etc):
1) Stop Sintrom
2) Complejo Protrombnico (10-30u/kg segn el INR) y/o
Plasma fresco
3) INR de control . Objetivo: INR < = 1.3
4) Vitamina K 10 mg ev. INR a las 6 hs
HEMORRAGIA MODERADA-SEVERA (sangrado
digestivo controlable, hematuria grave, requieren
ingreso):
1) Stop Sintrom
2) Plasma fresco, si ICC: Complejo protrombnico.
Objetivo: INR<= 1.6
3) Vitamina K 10 mg ev
CORRECCION DE LA
ANTICOAGULACION EXCESIVA
HEMORRAGIA MENOR:(epistaxis leve, hematuria leve)
1) Stop Sintrom 1-2 dias (hasta el fin del sangrado)
2) Vitamina K 3-5mg vo si INR muy elevado o el
sangrado se prolonga
ANTICOAGULACION EXCESIVA SIN SANGRADO:
reducir la dosis
reducir la dosis y suprimir la 1 y/o 2 toma
INR >8: reducir la dosis + suprimir alguna toma +
Vitamina K 3-5 mg vo
Correccin de la Anticoagulacin Excesiva,
con o sin Sangrado
SEVERIDAD INR SINTROM VIT. K Plasma Complejo FrVIIa INR
DEL (DOSIS) Fresco Protromb. deseaado
SANGRADO
<5 Reducir o Suprimir NO NO NO NO El
teraputico
5-9 Reducir y Suprimir 3mg VO NO NO NO
NO
NO
SANGRADO
>9 Reducir y Suprimir 5mg VO NO NO
<5 Reducir o Suprimir NO NO NO NO El
teraputico
5-9 Reducir y Suprimir 3mg VO NO NO NO
LEVE
>9 Reducir y Suprimir 5mg VO NO NO NO
NA Reducir o Suprimir 5mg EV NO NO NO <1,6
MODERADO
NA Heparina 10mg EV 15cc/Kg 30U/Kg 40/90mmg/ <1,3
Max. 3.000U Kg
SEVERO
Max.
6KUI/Kg
CASO CLNICO N1
Mujer, 80 aos
Independiente para las AVD
AP: HTA, ACXFA crnica, anticoagulada con Sintrom
MI: trada por el SEM, Glasgow 4.
TAC de crneo: HEMATOMA EPIDURAL Y SUBDURAL
PARIETO-TEMPORO OCCIPITAL IZQUIERDO
INR: 3.8
Plaquetas: 111000. TTPA 18s. Hb , urea, creatinina, BT y AST
normales
1.- Suspender Sintrom
2.- Vitamina K 10mg EV
3.- PF o CP o FVIIa
CASO CLINICO N2
- Mujer 65 aos
- AP: HTA, ACxFA crnica
Sintrom 17,5mg v/o /semana
- MI: hematuria total sin coagulos
- Ex. Fsica: TA 140/70 mm de Hg, FC 80 cpm, NC
- INR: 5
- Hemograma, creatinina, AST, BT y TTPA normales
1.- Suspender Sintrom 1 o 2 dosis
2.- Vitamina K 2mg VO
CASO CLINICO N 3
- Hombre, 78 aos
- AP: ACxFA crnica, HTA
Sintrom 18mg/semana
- M.C. Derivado por su medico de cabecera por
INR:6,8
- Ex.Fsica: TA: 157/89 Fc:83x
- BEG, no presenta sangrado activo
- INR: 6,6
1.- Suspender una dosis de Sintrom
2.- Reducir la dosis semanal en 1mg control en 48hs.
CASO CLINICO N4
Mujer , 64 aos
AP: Flutter auricular, AIT
Sintrom: 32 mg /sem
MC en CCEE: Gingivorragia
INR 5.8
1) Reducir la dosis semanal en 1mg
2) Suspender la dosis de Sintrom del dia
3) Enjuagues bucales con Acido Tranexamico
CASO CLINICO N5
Hombre 43 aos
AP: ACO por TEP bilateral
MC en CCEE: Epistaxis leve
INR 1,48
1) Acido Tranexamico
2) Aumentar 1-2mg la dosis semanal de Sintrom, dependiendo de su
dosis habitual y control en una semana
3) Resangrado: ORL, plantear pasar a HBPM si el sangrado es importante
CASO CLINICO N6
Mujer 75 aos
AP: ACO por ACxFA, DM, HTA, TGD. Sintrom: 12 mg /sem.
MC en CCEE: Epistaxis leve ayer
INR 7,4
1) Stop Sintrom por dos dias
2) Administrar 5mg de vitamina K oral
3) Disminuir en 1mg la dosis semanal
CASO CLINICO N7
Hombre 31 aos
AP: ACO por TEP recidivante (trombofilia familiar)
MC en CCEE: Epistaxis leve desde hace 3 das
INR 2,6
1) Medidas locales
2) No se modifica la dosis por alta riesgo de trombosis
CASO CLINICO N8
Hombre 58 aos
AP: ACO por ACxFA
MC en UCIAS: Hematoma pectoral. INR 3,3
1) Disminuir la dosis de Sintrom
CASO CLINICO N9
Mujer 76 aos
AP: ACO por ACxFA
MC en UCIAS: esputo hemoptoico y hematuria. INR 8
1) Vitamina K
2) Plasma fresco
3) Stop Sintrom por un dia
4) Disminuir 1mg la dosis semanal
7th ACCP Conference on Antithrombotic
and Thrombolytic Therapy. Chest 2004
INR <5 s/sangrado Disminuir dosis o Stop 1 dosis + disminuir dosis total INR
>5 a 9 s/sangrado Stop 1-2 dosis + disminuir dosis total o Stop 1 dosis + 1-
2.5mg Vit. K vo
>9 s/sangrado Stop dicumarinico + Vit. K 5-10mg vo
Cualquier INR Stop dicumarnico + Vit. K 10mg ev + CP o plasma fresco
c/sangrado o F VIIa
potencialmente mortal
GUIAS AHA 2003
INR <5 s/sangrado Stop dicumarnico o disminuir dosis
INR >rango <5 Stop dicumarnico 1-2 das
s/sangrado ni FR Reinstalar a menor dosis (INR en rango)
INR >rango <5 Suspender 1 da
s/sangrado, c/FR Vit k 2,5 mg v/o
Ext. dental o ciruga urg. Vit K 2-5 mg v/o
INR >9 s/sangrado Vit K 3-5mg v/o
Sangrado mayor, INR>20 Vit K 10 mg i/v + plasma F VII, CP
GUIAS ESCOCESAS 1999
Sangrado Mayor Stop dicumarnico
Vit K 5 mg i/v (repetir si
necesario)
Plasma fresco 15 ml/k F VII, CP
Sangrado Menor Stop dicumarnico ( 1 o 2 das)
Vit K 0,5-2 mg i/v 5-10mg v/o
INR s/sangrado Stop dicumarnico
Reinstalar con INR < 5
INR >8, o FR Vit K 0,5mg i/v 5mg v/o
Correccin de anticoagulacin excesiva
Severidad del INR Anticoagulante/PF/ Vitamina K
sangrado CP/FrVIIa (no reversin en
menos de 16-24hs)
No significativo <5 Disminuir o No
suprimir dosis
No significativo 5 - 8,9 -Suprimir 1 o 2 1-2,5mg VO
tomas y disminuir
la dosis
-Si el riesgo de
sangrado es alto,
suprimir una toma
y dar Vitamina K
No significativo >9 Dar Vitamina K y 2,5-5mg VO
disminuir la dosis
Sangrado serio con Cualquier valor Dar Vitamina K y 10mg EV lento, se
cualquier valor de PF, CP o FrVIIa puede repetir a las
INR 12hs
Sangrado con Cualquier valor Dar Vitamina K y 10mg EV lento,
riesgo vital PF, CP o FrVIIa repetir si fuera
necesario, segn el
INR
Institute for Clinical Systems Improvement - Antithrombotic Therapy Supplement
Seventh Edition/April 2009
BIBLIOGRAFIA
- Protocols per al control del tractament anticoagulant oral - Generalitat de Catalunya,
Departament de Salut
-J.A.Pramo, E.Panizo, C.Pegenaute, R.Lecumberri; Coagulacin 2009: una visin
moderna de la hemostasia; Servicio de Hematologa. Clnica Universidad de Navarra
- Furie B, Furie BC. Mechanics of thrombus formation. N.Engl J Med 2008;359:938-949
- Magda Heras Recomendaciones para el uso del tratamiento antitrombtico en cardiologia
Guas de actuacin clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologia - Sociedad Espaola de
Cardiologia
- Ansell J, Hirsh J, Hylek E, et all; Pharmacology and Management of the Vitamin K
Antagonists; American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines (8th Edition)
