Universidad Nacional Mayor de San Marcos
ALTERACIN DEL PISO
PLVICO:
DISTOPIA GENITAL
Dra. Sarella Nolte Pardo Figueroa
SINDROME DE DISFUNCIN DEL
PISO PLVICO
1. Prolapso o distopia genital.
2. Incontinencia urinaria de esfuerzo.
3. Disfuncin sexual.
4. Dolor plvico.
5. Incontinencia fecal.
DISTOPIA GENITAL
DEFINICIN: Es el descenso o desplazamiento de
las vsceras plvicas debido a las alteraciones en
las estructuras de soporte plvico.
SINONIMIA: Distopia plvica, vaginal o
ginecolgica; relajacin o prolapso plvico,
prolapso genital.
PISO PLVICO
Estructura fibromuscular que abarca todo el
estrecho inferior de la pelvis desde la piel hasta el
peritoneo.
Sistema de soporte que evita el descenso de los
rganos plvicos
Atravesado por la uretra, la vagina y el recto.
Consta de una serie de ligamentos y fascia
viscerales.
Apoyo / Sostn de los rganos plvicos.
Se contraen para conservar la continencias urinaria y
fecal.
Se relajan para permitir el vaciamiento intestinal y
vesical.
Funcionan en la respuesta sexual femenina
Intervienen en la contraccin y relajacin vaginal
durante el parto.
PISO PLVICO
1. Diafragma plvico
Msculo elevador del ano (complejo):
Puborectal
Puboccocgeo
Iliococcgeo
Msculo Isquiococcgeo = coccgeo
2. Fascia endoplvica
3. Diafragma urogenital
MSCULOS DEL PERINE
Msculo
elevador
del ano
Puborectal
Pubococcgeo
Iliococcgeo M. Glteo mayor
Lig. anococcgeo
VISTA SUPERIOR
PUBOCOCCIGEO
PUBIS DEL ELEVADOR DEL ANO
LIGAMENTO
INGUINAL ILEOCOCCIGEO DEL
ELEVADOR DEL ANO
URETRA
VAGINA
RECTO
ISQUIOCOCCIGEO DEL
ELEVADOR DEL ANO
SACRO
MSCULOS DEL DIAFRAGMA PLVICO FEMENINO
Uretra
Vagina
Puborrectal
Pubococcgeo
Iliococcgeo
coccgeo
FASCIA ENDOPLVICA
Capa de fibras elsticas y principalmente
colgenas que se dispone sobre los
rganos plvicos o entre ellos.
Forma as ligamentos o aponeurosis.
Arco tendinoso
Fascia pubocervical,
Tabique rectovaginal,
Ligamentos. (ancho, redondo, tero sacros,
cardinal),
Paracolpos, parametrios,
Fascia suburetral.
Diafragama Plvico y
Facia de: Fascia transversalis
- Camper
Urogenital,
Uraco
- Scarpa Fascia Endoplvica
Peritonea
Facia:
- Vesical
- Uterovaginal
- Rectal
tero
Diafragma plvico:
- Fascia superior
- M. elevador del ano
Pubis Vejiga - Fascia inferior
Espacio de Retzius
o Retropbico
Lig. Pbico Arcuato Recto
Lig. Perineal transverso
Lig. Suspensorio del cltoris
Diafragma urogenital:
- Fascia superior Lig. anococcgeo
- Fascia inferior
M. Esfnter
anal externo
Fascia perineal Tendn central
superficial (Colles ) del perin
DCM
FISIOPATOLOGA
PATOGENIA DE LOS PROLAPSOS
Dao del diafragma plvico y urogenital
Dao de la fascia endoplvica
Defectos paravaginales.
Alteracin del equilibrio de presiones
intraabdominales.
FACTORES
A.Factores Congnitos
B.Factores Traumticos
C.Factores Hormonales
D.Otros factores.
- La frecuencia del prolapso uterino en las mujeres jvenes nulparas y
an en las mujeres que no han tenido relaciones sexuales es baja
- Cuando una mujer joven nulpara y an virgen sufre un prolapso
uterino, no queda ms que concluir que debe haber existido una
anomala congnita que permiti el descenso uterino.
- Anormalidad Autosmica Dominante: anormalidades intrnsecas del
colgeno
B. FACTOR TRAUMTICO
Embarazo y parto (trauma obsttrico)
Traumas directos por agresin o accidente.
Traumas indirectos: Fracturas de la pelvis.
Cambios de presin intraabdominal (esfuerzos
sbitos)
Lesionan sitios de insercin msculo
faciales del diafragma plvico y urogenital
TRAUMA OBSTTRICO
Parto lento o detenido:
Es potencialmente traumtico:
Isquemia de pared vaginal, ligamentos, fascias y
msculos.
Denervacin parcial del diafragma plvico.
Afecta a nervios de ligamentos y msculos (dao
del nervio pudendo)
Atrofia
TRAUMA OBSTTRICO
Parto prolongado
Expulsivo corto, mal regulado
Macrosoma fetal
Parto instrumentado
Versin interna
Desgarros de vagina y perin
*El 99% de mujeres con prolapso han tenido hijos. Nulparas 1%
laceracin obsttrica del
perin y musculatura
Aumentan lordosis lumbar y cifosis dorsal x relajacin de msculos
extensores de columna; relajacin y atrofia de los msculos de las paredes
abdominales.
Disminucin de divisin celular reduccin y adelgazamiento de
ligamentos, fascias y msculos responsables
Las arterias van obstruyndose por calcificacin y la irrigacin msculo fascial
disminuye se va perdiendo el tono y la capacidad contrctil de los
msculos
Tendencia a obesidad aumenta presin intra-bdominal
DEFECTOS PARAVAGINALES
Dehiscencia de tabique rectovaginal
(durante parto). Rectocele
Separacin de fascia de Denonvilliers
La fascia de Denonvilliers (detrs del tabique
rectovaginal -fondo de saco de Douglas y el
perin .
Rectocele alto: Defecto congnito donde no se
fusiona (fondo de saco de Douglas y fascia
Denonvilliers.
sacro
Cccix
Lig. Anococcgeo
Relacin anatmica: tero-vejiga-recto
Jorge Huatuco
Nivel 1 (Prolapso de Cpula)
Corresponde L. uterosacros y cardinales,
sostienen tero y la porcin sup. de la vagina.
Nivel 2 (Cisto y Rectoceles)
Suspensin de la parte media de vagina unida al
arco tendineo de Fs. plvica y al M. elevador del
ano y cubierto por Fs. pubocervical (que da
soporte a la vejiga) y rectovaginal.
Nivel 3 (Uretroceles)
Soporte de la parte mas caudal de vagina, en
donde esta se adhiere directamente con uretra
por anterior, el cuerpo perineal por posterior y
lateralmente con el musculo elevador del ano
CUADRO CLNICO
Depende de:
rgano prolapsado
Grado de descenso
Modificaciones funcionales asociadas.
Sntomas principales:
Sensacin bulto, de peso, tumoracin vaginal o de
cuerpo extrao que aflora por al vulva.
Sintomatologa urinaria: Disuria, polaquiuria e
incontinencia urinaria de esfuerzo.
Dolor lumbar.
Estreimiento, etc
Incontinencia urinaria.
Retencin urinaria,
Miccin incompleta.
Tenesmo vesical.
Cistitis de repeticin.
HISTEROCELE
PROLAPSO TOTAL
RECTOCELE
Sensacin de pesadez en
hipogastrio
Dolor lumbar.
DIAGNSTICO
CLNICO:
Cualitativo: Observacin directa (Baden)
Cuantitativo: POPQ (Examen cuantitativo del
prolapso de rganos plvicos).
EXMENES COMPLEMENTARIOS:
nicamente para descartar patologa coexistente:
Urocultivo,
Ecografa plvica, etc.
POPQ (Examen cuantitativo del
prolapso de rganos plvicos)
El POPQ es el nico sistema de clasificacin de
rganos plvicos universalmente aceptado
Punto fijo de referencia: Himen
Proximal: nmeros negativos
Distal: nmeros positivos
Puntos definidos:
2 en pared vaginal anterior (Aa, Ba )
2 en vagina supuperior. (C, D)
2 en pared vaginal posterior (Ap, Bp )
Otros: gh, pb, tvl
Am J Obstet Gynecol 1996;175:10-7
INSTRUMENTOS
Jorge Huatuco
D
-3
0
Longitud vaginal
total (cm)
Hiato
genital Cuerpo perineal
Variaciones de los seis puntos de POPQ
PUNTOS DESCRIPCIN VARIACIN
Aa Pared anterior a 3cm del himen -3 a +3 cm
Ba Porcin mas baja del resto de la -3 a + TVL
pared anterior
C Cuello uterino o cpula vaginal TVL
D Fondo de saco posterior (si no hay TVL o se omite
histerectoma)
Ap Pared posterior a 3cm del himen -3 a +3 cm
Bp Porcin mas baja del resto de la -3 a +TVL
pared posterior
Puntos Aa, Ba, Ap, Bp es -3 en ausencia de prolapso.
D: sitio de insercin de lig. uterosacro a la pared posterior del cuello
D
C
Ba
Bp
Aa Ap
tvl
gh pb
Puntos POPQ
Aa Ba C
Hiato Cuerpo Longitud
genital perineal vaginal total
(Gh) (Pb) (tvl)
Ap Bp D
Hiato genital
4
4cm
Cuerpo perineal
3cm
4 3
Longitud vaginal total
9cm
4 3 9
Punto C
-8
8cm
4 3 9
Punto Aa, Ba
-1 -2 -8
Aa (-1)
4 3 9
Ba(-2)
-9
Punto Ba
Ba (+2)
Punto Ap
-1 -2 -8
Ap(-2) 4 3 9
-2 -9
Grado 0
Estadio II Aa
Aa
Estadio II C
C
Estadio III C
C
Debilidad de pared Anterior
Estadio III Ba
Estadio IV C
C
Principios del Tratamiento
Quirrgico
Reparacin de estructuras anatmicas
deficitarias
Restauracin del sostn aponeurtico
Vsico-uretral
Recto-vaginal
Esfinteriano
Restablecimiento del eje vaginal y la
profundidad de la vagina
URETRO-CISTOCELE (1)
A. TRATAMIENTO MEDICO: EJERCICIOS DE KEGEL Y
ESTROGENOTERAPIA
GRADO I II:
Paciente sintomtica, como profilctico para evitar la
intensificacin de la distopia o aparicin de la IOE.
Paciente que adems de la distopia tiene IOE a quien se
le viene tratando en forma mecnica, no quirrgica.
URETRO-CISTOCELE (2)
B. TRATAMIENTO QUIRRGICO: COLPORRAFIA ANTERIOR
GRADO II: COMPLEMENTARIO: nicamente como TT
quirrgico asociado:
En pacientes a quienes se les realice la operacin de Plicatura d
Kennedy (KK)
En pacientes a quienes se opere por distopia de otros segmento
vaginales: HVT, colporrafa posterior, suspensin de cpula vag
GRADO III IV: INDICADO:
Como tratamiento primario nico
Como tratamiento quirrgico primario simultneo al tratamien
quirrgico de las otras distopias.
Siempre se realizar Plicatura de Kelly Kennedy profilctico d
HISTEROCELE
GRADO I: No requiere tto quirrgico, salvo patologa asociada.
GRADOS II- III IV:
Histerectoma vaginal: Es de eleccin e indicado
Histeropexia: va abdominal, cuando se desea conservar el
tero
Amputacin del cuello uterino: Tcnica de MANCHESTER
DONALD FOTHERGILL y sus Colpocleisis de LE FORT:
Cuando exista alguna contraindicacin para HVT
ENTEROCELE
GRADO 0 I:
No manejo quirrgico primario
En forma profilctica practicar la culdoplasta posterior
complementario a la histerectoma vaginal (o
abdominal) y cuando se efecte el tratamiento
quirrgico de IUE tcnica de Burch.
GRADO II III IV: (Asociados o no a
histerectoma)
Culdoplasta posterior.
Colpopexia abdominosacra (Opcional)
Tratamiento mdico (Resumen)
Estrogenoterapia.
Ejercicios de Kegel.
Pesarios.
Prtesis.
PREVENCIN
Evitar relajacin de los msculos de sostn de
los rganos plvicos
Ejercicios musculares perineales
Mantener el nivel de estrgenos
Episiotoma correctamente indicada.
Tratar patologas que originan esfuerzo
crnico: Tos, estreimiento.
Tratar obesidad y desnutricin.
