HISTORIA DE LA SEPSIS

Etimologa
Griega sipsis
Putrefaccin o Descomposicin
 RESEA HISTORICA
2735 a.C.
Emperador Chino Sheng Nung.
1862 d.C.
Egipto Papiro de Smith
Siglo 18
John Pringle Anti-sepsis
Siglo 19
Ignaz Semmelweis Tcnicas anti-spticas en purperas
Louis Pasteur estreptococos como causa de sepsis puerperal.

Hernndez Botero, J.. Recuento histrico y anlisis epistemolgico de la sepsis secundaria a lesiones y su control quirrgico. Desde el papiro de Edwin Smith hasta el
pus bonum et laudabile. Iatreia, Norteamrica, 22 2 09 2009.
 Septic Shock . Michael R Pinsky. October
Definiendo Sepsis 25 2011. Medscape Reference.

SIRS SEPSIS Sepsis Severa

Shock Sptico
FOMS Shock Sptico
Refractario
 Surviving Sepsis Campaign. Critical Care Medicine 2008.R.
Phillip. Dellinger. Vol 36. No. [Link] Williams & Wilkins

Definiendo Sepsis

Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS)

Desrdenes autoinmunes, pancreatitis, vasculitis, tromboembolismo, quemaduras o ciruga.
Dos o ms de los siguientes criterios: 1. Temperatura >38.3C o <36C
2. Fc >90 lat/min
3. Fr >20 resp/min o PaCO2 <32 mmHg
4. GB >12,000 cells/mm3, <4000 cells/mm3,
o >10 % bandas o formas celulares
inmaduras.
 Surviving Sepsis Campaign. Critical Care Medicine 2008.R.
Phillip. Dellinger. Vol 36. No. [Link] Williams & Wilkins
Definiendo Sepsis

SEPSIS
Sndrome clnico que asocia una respuesta inflamatoria sistmica exacerbada a un foco
infeccioso

Dos o ms de los criterios de SIRS con un 1. Temperatura >38.3C o <36C

foco infeccioso confirmado o sospechado 2. Fc >90 lat/min
3. Fr >20 resp/min o PaCO2 <32 mmHg
4. GB >12,000 cells/mm3, <4000 cells/mm3,
o >10 % bandas o formas celulares
inmaduras.
 Surviving Sepsis Campaign. Critical Care Medicine 2008.R.

Definiendo Sepsis Phillip. Dellinger. Vol 36. No. [Link] Williams & Wilkins

SEPSIS SEVERA
Sepsis + al menos 1 signo de 1. reas de piel moteada
hipoperfusin o disfuncin orgnica 2. Llenado capilar 3 seg
3. Gasto urinario <0,5 mL/Kg al menos una hora o terapia de reemplazo
renal.*
4. Lactato >2 mmol/L
5. Cambios abruptos en el estado mental
6. Electroencefalograma (EEG) anormal
7. Trombocitopenia <100,000 plq/mL
8. Coagulacin Intravascular diseminada
9. Lesin pulmonar aguda (ALI) o sndrome de distrs respiratorio(ARDS)
10. Disfuncin cardaca por ecocardiografa o medicin directa del ndice
cardaco

*Surviving Sepsis Campaign 2008 : al menos 2 hrs.

 Surviving Sepsis Campaign. Critical Care Medicine 2008.R.
Phillip. Dellinger. Vol 36. No. [Link] Williams & Wilkins

Definiendo Sepsis
SHOCK SPTICO

Sepsis Severa + uno o ambos criterios a continuacin: 1. Presin Arterial Media (PAM) <60 mmHg (o <80 mmHg si
el paciente es hipertenso) a pesar de la resucitacin con
lquidos.*

2. Manetener PAM >60 mmHg (o >80 mmHg si es

hipertenso) requiere dopamina >5 mcg/kg por min,
noradrenalina <0.25 mcg/kg por min, or adrenalina <0.25
mcg/kg por min a pesar de la adecuada resucitacin con
lquidos.

*Infusin de 20 a 30 mL/Kg de coloide, 40 a 60 mL/Kg de SSN. PCWP 12 a 20 mmHg. PVC : 8 a 12 mmHg.

 Surviving Sepsis Campaign. Critical Care Medicine 2008.R.
Phillip. Dellinger. Vol 36. No. [Link] Williams & Wilkins
Definiendo Sepsis

SHOCK SPTICO REFRACTARIO

Presenta los siguientes criterios: 1. Presin Arterial Media (PAM) <60 mmHg (o <80
mmHg si el paciente es hipertenso) a pesar de la
resucitacin con lquidos.*

2. Manetener PAM >60 mmHg (o >80 mmHg si es

hipertenso) requiere dopamina > 15 mcg/kg por min,
noradrenalina <0.25 mcg/kg por min, or adrenalina
<0.25 mcg/kg por min a pesar de la adecuada
resucitacin con lquidos.
 Falla Orgnica Multisistmica

PO2/FiO2
Creatinina Srica
Conteo plaquetario
+ Primaria
Disfuncin orgnica progresiva Escala de Glasgow
+ Secundaria
Bilirrubina Srica
Fc ajustada a la presin, (Fc x
PVC/PAM)
FACTORES DE RIESGO
EPIDEMIOLOGA
Variable Datos Relevantes
Incidencia 1970 164,000 casos en USA
2000 650,000 casos
65 aos 60 % casos
Afro-americanos
Invierno
Patgenos Gram positivos
Severidad de la Enfermedad Sepsis Severa 26 a 44 % de mortalidad
Mortalidad 20 a 50 %

Primeros 6 meses
Lesion tisular inducida por mediadores
Lipopolisacaridos, acido
ipoteicoico, petidoglicanos,
Mediadores Celulares
superantigenos,
endotoxinas, citoquinas

ACTIVACION DE
MACROFAGOS,
NEUTROFILOS, PLAQUETAS,
ENDOTELIO QUE LIBERA
VARIAS CITOQUINAS Y
OTROS MEDIADORES

Septic Shock . Michael R Pinsky. October 25 2011.

Medscape Reference.
 Septic Shock . Michael R Pinsky. October
25 2011. Medscape Reference.

Lesin celular inducida por mediadores

TNF alfa, IL 1B, IL-8,
Mediadores MIF,
IL-6, IL 10,
Humorales

Complemento, Mediadores
Oxido nitrico,
lipidicos,

Metabolitos
G-CSF, PAF, Eicosanoides, del acido
araquidonico,

fosfolipasa Moleculas de Integrinas de

Selectinas,
A2, adhesin, leucocitos)
 Pared celular bacteriana Productos bactericanos
(endotoxina, peptidoglicano, muramil dipptido y c lipoteicoico) (enterotoxina B, Toxina-1, exotoxina A , protena M)
SEPSIS
CD-14
Polimorfismo
nucletido simple
(SNP)
Complemento

TNF
IL-1 Coagulacin y
Fibrinlisis
Citoquinas NO
Proinflamatorias
Fiebre, hipotensin,
leucocitosis

apoptosis
O2
Linfotoxina a, IL-10, IL-18, IL-6, INF, Ligandos
lipopolisacridos, HSP- 10, ECA-1, caspasas. Isquemia tisular

Lesin citoptica
 vasopresina ADH
NO Hipotensin
P End Shock Distributivo
RVP

Encefalopata
Lesin
endotelial
Barrera
hematoenceflica

Edema alveolar
e intersticial Diseminacin

SEPSIS hematgena

Cambios metablicos
ARDS
ALI

Necrosis tubular aguda

Hipotensin Translocacin SER
Vasoconstriccin Lesin Renal Aguda bacteriana y
Citocina s inflamatorias endotoxina
heptico
 DIAGNSTICO INICIAL

Encontrar foco infeccioso en primeras 6 h.

Historia clnica y examen fsico dirigidos
Prioridad es la resucitacin inicial.
Clasificacin de la Evidencia
Determinacin de la calidad de evidencia
CALIDAD Metodologa
A Alto A. Estudios aleatorizados controlados (RCT)
B Moderado B. RCT de bajo grado o estudios observacionales de alto grado

C Bajo C. Estudios observacionales bien realizados

D. Serie de Casos u Opinin experta
D Muy Bajo
Factores que disminuyen la fuerza de la evidencia
FUERZA
1. Pobre calidad de planeamiento e implementacin de RCT.
1 Fuerte
2. Inconsistencia de los resultados
2 Dbil 3. Evidencia indirecta
4. Imprecisin de los resultados
5. Alta probabilidad de error
Principales factores que aumentan la fuerza de la evidencia
1. Mayor magnitud de efecto
2. Mucho Mayor magnitud de efecto
3. Gradiente de dosis respuesta
CRITERIOS DE SEPSIS
VARIABLES GENERALES
Fiebre (>38.3C)
Hipotermia (36C)
Fc = 90/min o 2 DE encima de VN para la edad
Taquipnea
Alteracin del estado mental
Edema significativo o balance lquido positivo (20 mL/kg en 24 hrs)
Hiperglicemia (140 mg/dL o 7.7 mmol/L)en ausencia de diabetes

VARIABLES INFLAMATORIAS
Leucocitosis > 12,000
Leucopenia < 4,000
GB en cifras normales pero 10 % de formas inmaduras
Protena C reactiva plasmtica (PCR) > 2 DE por arriba de VN
Procalcitonina plasmtica > 2 DE por arriba de VN.
CRITERIOS DE SEPSIS
VARIABLES DE DISFUNCIN ORGNICA
Hipoxemia arterial ( Kirby <300) VARIABLE HEMODINMICA
Oliguria aguda (<0,5 mL/kg hr 45 mmol/L al menos 2 Hipotensin arterial (PS < 90 mm Hg; PAM < 70 mm Hg; o PS
hrs.) > 40 mm Hg en adultos o < 2 DE por debajo de VN para la
creatinina (>0,5 mg/dL) edad.)
Alteracin de coagulacin (INR >1,5 o PTT >60 seg)
leo
Trombocitopenia (<100,000/uL) VARIABLE DE PERFUSIN TISULAR
Hiperbilirrubinemia (>4 mg/dL) Hiperlactacidemia
Disminucin de llenado capilar o moteado
CRITERIOS DE SEPSIS
SEPSIS SEVERA
1. Hipotensin inducida por sepsis
2. Lactato mucho mayor que el lmite superior del VN.
3. Gasto urinario <0.5 mL/kg hr por 2 hrs, a pesar de la adecuada resucitacin con lquidos
4. ALI con PaO2/FIO2 <250 en ausencia de neumona
5. ALI with PaO2/FIO2 <200 en presencia de neumona
6. Creatinina >2.0 mg/dL (176.8 mol/L)
7. Bilirrubina >2 mg/dL (34.2 mol/L)
8. Conteo plaquetario <100,000
9. Coagulopata (INR >1.5)
RESUCITACIN INICIAL
Recomendacin fuerte Se Recomienda
oRecomendacin dbil Se Sugiere

Iniciar resucitacin inmediatamente en pacientes con hipotensin o lactato >4 mmol/L, no

postergarlo si an no puede ser admitido a UCI
Evidencia 1C
 RESUCITACIN INICIAL
PVC 8-12
mm Hg
Evidencia 1C

o Si no se consigue el objetivo de saturacin venosa de O2:

Gasto
a) Considerar ms fluidos
PAM 65 Metas de Urinario
b) Transfundir GRE parammmantener
Hg hematocrito 30% y/o
Resucitacin 0,5
c) Iniciar infusin de dobutamina, mximo 20 ug/kg/min mL/Kg/hr
o Evidencia 2C

SVO2 70 %
o Venosa
mixta 65%
DIAGNSTICO
Obtener cultivos apropiados antes de iniciar antibiticos si esto no
retrasa significativamente la administracin de los antimicrobianos
Evidencia 1C
DIAGNSTICO
Realizar estudios de imagen lo ms pronto posible para confirmar o
descartar cualquier fuente de infeccin, si es seguro hacerlo.
Evidencia 1C
ANTIBIOTICOTERAPIA
Comenzar antibiticos IV tan pronto como sea posible y siempre en la
primera hora de reconocer una sepsis severa y shock sptico.
Evidencia 1D y 1B
Amplio espectro: uno o ms agentes activos contra bacterias/hongos y con
buena penetracin al foco infeccioso
Evidencia 1B
Revaluar el rgimen antimicrobiano diariamente para optimizar la eficacia,
prevenir la resistencia, evitar toxicidad y minimizar costos.
Evidencia 1C
Considerar terapia combinada en infeccin por pseudomona
Evidencia 2D
ANTIBIOTICOTERAPIA
oConsiderar terapia emprica combinada en pacientes neutropnicos
o Evidencia 2D
oTerapia combinada 3-5 das y disminucin gradual de la dosis siguiendo
susceptibilidades
o Evidencia 2D
oDuracin de la terapia tpicamente limitado a 7-10 das, ms tiempo si la
respuesta es lenta, foco infeccioso no drenable o dficit inmunolgico
o Evidencia 1D
oDetener terapia antimicrobiana si no se encuentra causa infecciosa.
o Evidencia 1D
CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSA
Un sitio anatmico especfico de infeccin debe ser establecido lo
ms pronto posible y en las primeras 6 horas de inicio.
Evidencia 1C y 1D
Implementar medidas de control de la fuente tan pronto como sea
posible luego de una reanimacin inicial exitosa.
Evidencia 1C
CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSA

Evaluacin formal del paciente para un foco

de infeccin para establecer medidas de
control.
Evidencia 1C
CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSA
Elegir la medida de control con la mxima eficacia y la mnima
alteracin fisiolgica.
Evidencia 1 D
Remover un dispositivo de acceso IV si est potencialmente infectado.
Evidencia 1C
Restitucin de Lquidos
Usar cristaloides o coloides
Evidencia 1B
PVC 8 mm Hg (12 mm Hg si tiene ventilacin mecnica)
Evidencia 1C
Usar tcnicas para administrar fluidos mientas est asociada a
mejora hemodinmica.
Evidencia 1D
Restitucin de Lquidos
Administrar 1 L de cristaloides o 300-500 mL de coloides por 30 mins.
Aumentar la velocidad de infusin si se sospecha de hipoperfusin
por sepsis.
Evidencia 1D
La velocidad de infusin debe reducirse si la presin de llenado
cardaco aumenta sin mejora hemodinmica
Evidencia 1D
 Mantener PAM 65 mm Hg
Evidencia 1C

Noradrenalina y dopamina por va central son los vasopresores

iniciales de eleccin
Evidencia 1C

oAdrenalina, fenilefrina o vasopresina no deberan ser administrados

en el shock sptico
o Evidencia 2C
oUsar adrenalina como agente de primera eleccin en shock sptico
cuando la PA no ha respondido adecuadamente con DA o NA.
o Evidencia 2B

No usar bajas dosis de DA para proteccin renal

Evidencia 1 A

En pacientes que requieren vasopresores se deber insertar una lnea

arterial tan pronto como sea posible
Evidencia 1D
 Usar dobutamina en pacientes con disfuncin miocrdica
Evidencia 1C

No incrementar el ndice cardaco a niveles supranormales.

Evidencia 1B
USO DE CORTICOIDES
oHidrocortisona (<300 mg/da) IV para adultos con shock sptico
cuando la hipotensin responde pobremente a la resucitacin
adecuada con lquidos y vasopresores
o Evidencia 2C
oSe prefiere Hidrocortisona a dexametasona
o Evidencia 2B
oPrueba de estimulacin con ACTH no se recomienda para identificar
pacientes que deban recibir hidrocortisona.
o Evidencia 2B
No usar corticoides para tratar sepsis en ausencia de shock a menos
que el paciente presente causa previa para hacerlo.
Protena C activada recombinante humana
Los pacientes adulto con sepsis severa y bajo riesgo de muerte no
deberan recibirlo
Evidencia 1 A
oConsiderar esta terapia en adultos con disfuncin orgnica y alto
riesgo de muerte por sepsis, si no hay contraindicaciones
o Evidencia 2B y 2C
PRODUCTOS SANGUNEOS
Administrar GRE cuando la Hb <7,0 g/dL (<70 g/L) para lograr 7,0-9,0
g/dL en adultos.
Evidencia 1B
No usar eritropoyetina para tratar anemia relacionada a sepsis. Slo
se usar por otras razones.
Evidencia 1B
No usar terapia antitrombina
Evidencia 1B
PRODUCTOS SANGUNEOS
oNo dar PFC para corregir anomalas de la coagulacin a menos que
est sangrando o se le realizarn procedimientos.
o Evidencia 2D

oAdministrar plaquetas cuando:

1. <5000/mm3 aunque no est sangrando
2. 5000-30 000 y exista sangrado significativo
3. Conteo plaquetario 50 000 slo para ciruga o procedimientos
invasivos
o Evidencia 2D
VENTILACIN MECNICA
oConsiderar usar la posicin prona para ARDS si se requieren mejorar
niveles de FiO2 o presin meseta, a menos que represente un riesgo.
o Evidencia 2C
oVentilacin no invasiva puede considerarse en la minora de pacientes
con ALI/ARDS con falla respiratoria hipoxmica leve a moderada.
o Evidencia 2B
oMantener pacientes en ventilacin mecnica con respaldo a 45 a
menos que est contraidicado y entre 30 a 45.
o Evidencia 1B y 2C
VENTILACIN MECNICA

Usar un protocolo de destete de la ventilacin y respiraciones

espontneas regularmente para evaluar la posibilidad de
descontinuar la VM.
1. Baja presin soporte con presin positiva continua a 5 cm H2O o
barra en T.
2. Estar despierto, hemodinmicamente estable sin vasopresores, no
condiciones potencialmente serias, baja presin ventilatoria. Bajo
FiO2.
Evidencia 1 A
Sedacin y Analgesia
Usar protocolos de sedacin para una meta de sedacin en pacientes
crticos con ventilacin mecnica.
Evidencia 1B
Usar bolos intermitentes de sedacin o infusin continua de manera
escalonada con interrupcin diariamente para producir despertar.
Titular de ser necesario.
Evidencia 1 B

Bloqueo Neuromuscular
Evitar bloqueadores neuromusculares de ser posible. Monitorear
respuesta si se mantiene infusin continua.
Evidencia 1B
CONTROL GLUCMICO
Usar insulina IV para controlar hiperglucemia en pacientes con sepsis
severa seguido de estabilizacin en UCI.
Evidencia 1 B

Pacientes crticamente enfermos con hiperglucemia persistente deberan

iniciar tratamiento para mantener valores por debajo de 180 mg/dL.

Una vez iniciada la insulina IV el rango de glucosa debe ser 140-180 mg/dL
en la mayora de los pacientes.
Evidencia Grado A

Valores 110-140 mg/dL apropiado para pacientes seleccionados

Evidencia Grado C
REEMPLAZO RENAL
oHemodilisis intermitente y hemofiltracin veno-venosa continua son
considerados equivalentes
o Evidencia 2B
oCCVH ofrece fcil manejo en pacientes hemodinmicamente inestables
o Evidencia 2D

TERAPIA CON BICARBONATO

oNo usar bicarbonato con el propsito de mejorar hemodinamia o reducir
dosis de vasopresores cuando se trata una lactacidemia causada por
hipoperfusin con pH 7,15
o Evidencia 1B
PROFILAXIS PARA TVP
Usar heparina no fraccionada (HNF) o de bajo peso molecular (HBPM)
a menos que est contraindicada
Evidencia 1 A
Usar medidas mecnicas profilcticas cuando la heparina est
contraindicada
Evidencia 1 A
PROFILAXIS LCERAS DE ESTRS
Usar antagonistas H2 o inhibidor de bomba de protones.
Evidencia 1 A y 1 B
LIMITACIN DEL SOPORTE
Discutir planes de cuidado avanzado con el paciente y sus familiares.
Describir los resultados y expectativas realistas.
Evidencia 1 D
III CONSENSO INTERNACIONAL DE SEPSIS Y
SHOCK SEPTICO-2016
The European Society of Intensive Care Medicine and
the Society of Critical Care Medicine
DEFICIENCIAS DEL MODELO DE 2001
Enfoque excesivo en inflamacin.

Confusa continuacin de sepsis severa a shock sptico.

Criterios de SIRS con baja sensibilidad y especificidad.

Discrepancias de incidencia y mortalidad.

El trmino sepsis severa es redundante.

 MARCO GENERAL
INFECCIN Incremento de la incidencia
(envejecimiento poblacional?).
Sepsis como causa importante de
mortalidad y enfermedad critica a
nivel mundial.
Alteracin Personas que sobreviven a Sepsis
Patolgica tiene a largo plazo discapacidad
fsica, psicolgica y cognitiva.
Alteracin Alteracin
Fisiolgica Bioqumica

Necesidad de revisin de los

SEPSIS criterios y definiciones de Sepsis.
 REUNIONES PASADAS
SEPSIS 1991 SEPSIS 2001
Sepsis resulta de una respuesta inflamatoria
sistmica(SIRS) a la infeccin. Si a esto se le En esta reunin se discutieron
aade una disfuncin orgnica recibe el nombre
de SEPSIS SEVERA, si a esto se le aade limitaciones con las definiciones,
hipotensin refractaria a fluidoterapia llegara
ser SHOCK SEPTICO. expandieron la lista de criterios
diagnsticos.

Se tenia un problema de poca

evidencia de stos.
 Se juntaron 19 expertos de diferentes
especialidades de The European Society of
Intensive Care Medicine and the Society of
Critical Care Medicine, los representantes
fueron Dr. Deutschman y Dr. Singer.
Las reuniones se dieron de Enero del 2014 hasta
Enero de 2015. Usando historiales mdicos y
estudios de Cohorte.
CONCEPTOS
SEPSIS 2001 SEPSIS 2016
SEPSIS: Respuesta multifactica a un SEPSIS: Disfuncin orgnica que
agente infeccioso que puede ser amenaza la vida causada por una
amplificado por factores endgenos, respuesta desregulada a la infeccin.
sepsis como infeccin con al menos 2 Existe tambin activacin temprana de
o 4 criterios SIRS(enfocndose solo en mediadores pro y antiinflamatorios as
exceso de inflamacin). daando sus propios rganos y tejidos
dando alteraciones no inmunolgicas
(cardiovascular, neuronal, hormonal,
*Los criterios SIRS no necesariamente metablica y coagulacin). Disfuncin
indican respuesta desregulada. organiza no se relaciona a muerte
Pobre validez discriminativa. celular.
Pobre validez concurrente.
 MODIFICAN
SEXO
RAZA
GENTICA
EDAD
COMORBILIDADES
MEDICACIN
INFECCIN = Respuesta Regulada *Considerar disfuncin orgnica en
pacientes con infeccin.
SEPSIS = Respuesta Desregulada + *Infecciones especificas pueden
Disfuncin Orgnica resultar en disfuncin orgnica sin
respuesta desregulada sistmica.
 DISFUNCIN O FALLA
ORGANICA
El que actualmente se usa es
SOFA(Sequential [Sepsis-Related] Organ
Failure Assessment Score) por ser el mas
comn, puntuaciones altas estn en
relacin a una alta mortalidad. Este
Score evala varios parmetros.

El nuevo modelo qSOFA(quick SOFA) es

un criterio simple que ayuda a la
sospecha de disfuncin orgnica y tomar
decisiones. Tiene la ventaja de no SOFA 2 tiene
necesitar pruebas de laboratorio y la riesgo de
rapidez de su uso. Tambin ayuda a la
mortalidad 10%
sospecha de posible infeccin en
pacientes sin sospecha previa. en pacientes
con sospecha
de infeccin.
 2001-Shock sptico: Falla circulatoria aguda.
SHOCK 2016-Shock sptico: Diferenciar al Shock sptico
de la disfuncin cardiovascular
SPTICO por si sola y considerar
anormalidades celulares.

Es definido como un subconjunto

SHOCK SEPTICO:
de sepsis en donde el Sistema Refractario a fluidoterapia
circulatorio y las anormalidades Sepsis
del metabolismo celular son Vasopresores(para mantener PAM65 >40%
suficientes para incrementar la mortalidad
mmHg.)
mortalidad lactato >2 mmol/l. (indica disfuncin
celular)
1
PAM = PAD + 3 (PAS PAD)

!La primera causa de muerte en

personas con infeccin es la *La asociacin de Hipotensin y lactato elevado indican
SEPSIS! juntas una disfuncin celular y cardiovascular y se asocia a
alta mortalidad.