TUBERCULOSIS
EXTRAPULMONAR
DRA OLGUITA DEL AGUILA DEL AGUILA
PEDIATRA INFECTLOGA
HNERM
TUBERCULOSIS EN PEDIATRA
POBLACIN MAS
AFECTADA:
<S DE 5 AOS
RIESGO DE
PROGRESIN A
ENFERMEDAD : 40%
RIESGO DE FORMAS
GRAVES ,
FORMAS
EXTRAPULMONARES
POBLACIN DE
MAYOR RIESGO:
DESNUTRIDOS
NIOS CON VIH
ULTIMOS AOS
Descenso de TBC pulmonar, pero el descenso de la TBC extrapulmonar
no ha sido tan relevante (Segn la OMS).
Secundaria a varias causas: < utilizacin de la vacuna BCG.
TBC extrapulmonar: representan el 20-25% de casos de enfermedad TBC.
Altas tasas de curacin en casos susceptibles a drogas. No tratados tiene
significativa morbilidad y mortalidad, particularmente la TBC menngea.
TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
DEFINICIN (NTS N101-1 - MINSA/DGSP V.01 - 2013)
NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIN INTEGRAL DE LAS PERSONAS AFECTADAS POR TUBERCULOSIS
Persona a quien se le diagnostica TBC en rganos diferentes a los
pulmones. El diagnstico se basa en un cultivo, prueba molecular
positiva, evidencia histopatolgica y/o evidencia clnica de
enfermedad extrapulmonar activa.
DEFINICIONES OPERATIVAS DE CASO DE TBC
EXTRAPULMONAR
TBC extrapulmonar con confirmacin bacteriolgica: Caso con presencia de M.
tuberculosis (baciloscopa, cultivo o pruebas moleculares) en tejido o fluido
extrapulmonar.
TBC extrapulmonar con confirmacin histopatolgica: Caso con reaccin
inflamatoria compatible con granuloma especfico o la presencia de bacilos cido-
alcohol resistente (BAAR) en tejido mediante estudio histopatolgico.
TBC extrapulmonar sin confirmacin: El diagnstico se basa en criterios
epidemiolgicos, clnicos y/o estudios de imgenes.
TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
PATOGNESIS:
Resultado de la diseminacin hematgena y linftica del bacilo de M. tuberculosis.
Desarrollo de inmunidad celular especifica, inmunidad protectora frente a la bacteria, con
formacin de granulomas encapsulados que contienen en su interior bacilos viables.
Alteracin de los mecanismos de inmunidad que forman al granuloma, predispone a la
reactivacin de focos latentes y desarrollo de enfermedad.
Ocurre lo ms frecuente aos o dcadas despus: edades extremas (nios <s 5a),
condiciones mdicas o Tx que alteren la inmunidad celular.
PROGRESIN A ENFERMEDAD DEPENDE DE LA EDAD
60
50
Riesgo de enfermedad (%)
40
30
20
10
0
<1 ao 1-2 aos 2-5 aos 5-10 aos >10 aos
Marais BJ. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8: 392402.
RIESGO DE TB EXTRAPULMONAR O DISEMINADA POR EDAD
40
Riesgo de enfermedad (%)
35
30
25
20
15
10
5
0
<1 ao 1-2 aos 2-5 aos 5-10 aos >10 aos
TB Pulmonar TB MEC o Diseminada
Marais BJ. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8: 392402.
DIAGNSTICO DE TBC EXTRAPULMONAR
Requiere un alto ndice de sospecha.
Retraso en el dx es frecuente, con aumento de morbilidad y mortalidad.
Sntomas y signos son inespecficos, en ocasiones con RxTx y baciloscopa
de esputo negativa, dificulta el dx inicial.
Prueba de tuberculina (PPD) o test de deteccin de IF gamma.
DIAGNSTICO DE TBC EXTRAPULMONAR
PPD (+): induracin 10mm.
Vacunados por BCG con riesgo de enfermedad: (Interferencia: efecto de la vacuna y de la
infeccin TBC): se acepta como (+) induraciones 5mm.
IF gamma en sangre (IGRA): (+) individuos que han sido infectados por M. tuberculosis.
IGRA: til en personas que presentan anergia, en aquellos que recibieron BCG.
IGRA(-): no excluye la posibilidad de enfermedad TBC extrapulmonar, por resultados
negativos hasta en el 68% de los casos.
DIAGNSTICO DE
TBC EXTRAPULMONAR
Dificultad en obtencin de muestras
microbiolgicas.
Radiologa, otras tcnicas de imagen (TC,RM)
ayudan en la aproximacin dx y en la
obtencin de muestras mediante puncin.
Tomografa por emisin de positrones(PET-
TAC): detectan precozmente la actividad
inflamatoria (inespecfico).
DIAGNSTICO DE
TBC EXTRAPULMONAR
Dx de certeza: deteccin de M. tuberculosis.
Tincin para detectar presencia de BAAR: Ziehl-Nelsen.
Es necesario una carga bacilar alta: > 10000 bacilos/ml de muestra.
Mtodo rpido, bajo costo.
Sensibilidad >70-80%: muestras obtenidas de tejidos por biopsia
5-20%: muestras de lquidos biolgicos.
30-50% de casos de TBC extrapulmonar: baciloscopa (-)
DIAGNSTICO DE
TBC EXTRAPULMONAR
Cultivo microbiolgico: detecta entre 10-100
bacterias/ml de muestra.
Determinar la sensibilidad a los diferentes frmacos.
Inconveniente: lentitud, requiere 2-6 semanas para su
crecimiento en medios de cultivo slidos.
Cultivo
Medio Lwestein Jensen
DIAGNSTICO DE
TBC EXTRAPULMONAR
Pruebas rpidas para deteccin TBC MDR
Sistema automatizado en medios lquidos: Prueba fenotpica de Dx de TBC y
de sensibilidad a medicamentos de 1ra lnea, resultados en 4-12 das.
Prueba MODS (Microscopic Observation Drug Susceptibility): Prueba
fenotpica, Dx de TBC y resistencia a Isoniazida y rifampicina. Resultados entre
7 a 14 das.
Prueba de Nitrato reductasa: Resultados se obtienen a 14-28 das. Limitado
a aquellos con baciloscopa positivo. Resistencia a Isoniazida y rifampicina.
DIAGNSTICO DE
TBC EXTRAPULMONAR
Mtodos moleculares: Dx ms rpidos.
1. Deteccin directa del cido nucleico especfico del M. tuberculosis
mediante tcnicas de amplificacin como PCR.
2. Deteccin de mutaciones genticas asociadas a la resistencias a drogas
antiTBC mediante secuenciamiento o hibridizacin del cido nucleico.
S y E depende del tipo de muestra. S entre 50-70% y una E 90-95%.
DIAGNSTICO DE
TBC EXTRAPULMONAR
ENZIMA ADENOSINDEAMINASA (ADA):
til en TBC extrapulmonar
Producida por monocitos-macrfagos parte de la reaccin inflamatoria en serosas.
Puntos de corte: 40 U/L en los lquidos pleural y pericrdico
10 U/l en LCR
39 U/l en el liquido peritoneal.
Sensibilidad: 75-80%.
DIAGNSTICO DE TBC EXTRAPULMONAR
Puncin con aguja fina (BAAF): Para obtener
muestras de lquidos y/o tejidos que sean
accesibles, realizando baciloscopa, cultivo y PCR.
Biopsia del tejido afectado si la BAFF no es
diagnostica.
DIAGNSTICO DE TBC EXTRAPULMONAR
Estudio histopatolgico de tejidos biopsiados:
Granulomas tuberculosos: necrosis caseosa
central rodeado de macrfagos, clulas de
Langhans y linfocitos (alta especificidad,
justificara la decisin de inicio Tx antiTBC).
BAAR: 10% de las muestras histolgicas.
PCR muestras fijadas con formol: S 30-60%.
Muestras de biopsia para cultivo: conservar
en agua destilada.
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA TBC SENSIBLE:
NO DIFIERE DE LAS PAUTAS DE TRATAMIENTO DE TBC PULMONAR
Nombre del esquema Nomenclatura Comentarios
Para TBC sensible Todas las formas, excepto
Extrapulmonar 2HREZ/4H3R3 compromiso osteoarticular y SNC
Para TBC sensible La dosis de H y R es la misma
Osteoarticular 2HREZ/10HR durante todo el tratamiento y
Para TBC sensible SNC diario
NTS N101-1 - MINSA/DGSP V.01 - 2013
ESQUEMAS PARA TBC SENSIBLE CON INFECCIN VIH
Nombre del esquema Nomenclatura Comentarios
Para TBC sensible Todas las formas, excepto
Extrapulmonar 2HREZ/7HR compromiso osteoarticular y SNC.
La dosis de H y R es la misma
durante todo el tx y diario
Para TBC sensible La dosis de H y R es la misma
Osteoarticular 2HREZ/10HR durante todo el txy diario
Para TBC sensible SNC
NTS N101-1 - MINSA/DGSP V.01 - 2013
NORMA TCNICA TBC MINSA 2013
TRATAMIENTO DE TBC EXTRAPULMONAR
USO DE CORTICOIDES:
Meningitis: 1ras semanas disminuyen la mortalidad y riesgo de dficit neurolgico
Pericarditis
Dosis: 1- 1.5 mg/kg/da por un mes, y luego una disminucin progresiva 30% cada
semana hasta su suspensin.
CIRUGA:
Espondilitis TBC y deterioro neurolgico, pericarditis constrictiva persistente la
pericardiectoma, tuberculosis pleural la toracotoma en casos muy avanzados.
TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
Ganglionar (30-40%)
SNC (13%)
Pleural (6%)
Osteoarticular (4%)
TUBERCULOSIS GANGLIONAR
Secundaria a una forma primaria o reactivacin.
TBC ganglionar intra y extratorxica.
Cervical: 63-77%
Ms frecuente unilateral laterocervical
No sntomas sistmicos
Puede sufrir necrosis, lceras, fistulizacin y
salida de caseum al exterior( Escrfula).
Neumol Pediatr 2015; 10 (4): 160 - 168
Co
TUBERCULOSIS GANGLIONAR
Epidemiologa: Historia de exposicin
PPD (+)
BAAF: baciloscopa, cultivo y PCR
Biopsia excisional: microbiologa e histopatologa
PCR
Imagenolgicos: ecografa de cuello.
TBC DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Forma ms grave, morbimortalidad elevada, 25% presentan
algn tipo de secuela, 15-40% fallecen a pesar de inicio del TX.
Diseminacin hematgena desde un foco distal o durante el
transcurso de una tuberculosis diseminada (50%).
Se presenta 2 a 6 meses despus de una infeccin primaria.
Menores de 2 aos los ms afectados.
Meningitis: forma ms frecuente (95%), tuberculomas: 5%,
abscesos cerebrales en menos del 1%.
TBC DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Meningitis tuberculosa: 3 fases
Tuberculomas cerebrales:
- Asintomtico
- Produce cefalea, crisis comiciales o focalidad neurolgica.
El diagnstico y tratamiento precoz evita complicaciones.
MANIFESTACIONES CLNICAS
DE MEC TBC: 3 FASES
Fase prodrmica: Alteraciones del carcter, PP, anorexia, febrcula,MG etc. Sntomas
inespecficos, preceden 2 a 3 semanas a manifestaciones claras de la enfermedad.
Fase de estado: Sintomatologa ms rica. F(100%), cefaleas (80%), vmitos, signos
menngeos, fontanela abombada, disminucin del nivel de conciencia, agitacin nocturna,
insomnio, convulsiones, afectacin de pares craneales VI (el mas frecuente), III, IV y VII y
signos motores focales.
Fase avanzada: Nivel de conciencia se altera progresivamente :confusin, estupor y coma
profundo. Signos bulbares: anomalas del ritmo respiratorio, alteraciones de la FC, la
sintomatologa neurolgica se agrava: rigidez de descerebracin y muerte inminente.
TBC DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
RM: prueba de eleccin, detecta
precozmente las lesiones.
Hipercaptacin de las meninges
basales e hidrocefalia.
Lesiones con captacin de
contraste en anillo, edema
perifrico e infartos vasculares en
el parnquima.
Tuberculoma cerebral, RM de
una nio de 3 aos
HIDROCEFALIA Y TUBERCULOMA MLTIPLE
TBC DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Diagnstico microbiolgico: LCR muestra pleocitosis linfocitaria, aumento
del nmero de protenas y disminucin de la glucosa.
Elevacin de los niveles de ADA: > 10 U/l. S: 81-87% y E del 80-90%.
Baciloscopa tiene escaso valor.
Tuberculomas: biopsia estereoatxica.
Ciruga: indicada en los casos de hidrocefalia.
TUBERCULOSIS PLEURAL
Antgenos entran al espacio pleural por la ruptura de
focos subpleurales.
Localizacin unilateral. Derrame pleural exudativo.
F, dolor torcico, tos, debilidad, PP, [Link].
Toracentesis: exudado linfocitario, con niveles de
glucosa disminuidos, aumento de DHL.
Baciloscopa: 10-25% son (+). Cultivo: 25-75%.
ADA: S 92% y E 90%. PCR.
Bx pleural: Presencia de granulomas. > (+) bacilo.
TUBERCULOSIS
OSTEOARTICULAR
Representa 4-11%
Infeccin directa de los huesos y/o
articulaciones por el bacilo tuberculoso.
Ms comn: afeccin vertebral, columna dorsal
(Mal de Pott o espondilitis tuberculosa): 50%
Manifestacin ms frecuente en nios que en
adultos.
MAL DE POTT EN UNA NIA DE 3 AOS:
Absceso fro con compromiso de vrtebra
y costilla adyacente
TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR
Inicia en cara anterior de los cuerpos
vertebrales - disco y cuerpos
vertebrales adyacentes.
Progresa a tejidos blandos adyacentes
produce abscesos paravertebrales.
Parte posterior del cuerpo vertebral -
canal medular: compresin medular.
Sntoma mas frecuente: dolor
TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR
El TAC y la RMN determina la extensin, la afectacin de partes
blandas y la posible complicacin neurolgica.
Diagnstico: biopsia guiada por TAC para realizacin de cultivo y
estudio anatomopatolgico.
ARTRITIS PERIFRICA TUBERCULOSA
Cualquier articulacin. Frecuente: cadera, rodilla.
Clnica: insidiosa, inflamacin, dolor e impotencia
funcional progresiva, lleva a la destruccin lenta de
la articulacin y deformidad.
Casos avanzados: fistulizacin y drenaje.
Baciloscopa tiene escasa sensibilidad.
Cultivo es positivo hasta en el 79% de los casos.
Biopsia sinovial.
VACUNA BCG
Todo RN debe ser vacunado dentro de las 24 horas del contacto con
los servicios de salud.
Seguir la normatividad:
RN < 2500 e hijo de madre VIH +, postergar vacunacin hasta peso en 2500 y
descartar transmisin vertical.
En menores de 12 meses sin BCG, vacunar tan pronto sea posible
Entre 1 a 5 aos sin BCG: vacunar solo en casos que sean contactos, luego de
terminar la TPI.
No vacunar en mayores de 5 aos que no han recibido BCG previamente
