Urgencias hiperglicemicas en
el paciente con Diabetes
Mellitus
JONATHAN JIMENEZ MIRANDA - INTERNO
TUTOR AUGUSTO LLAMAS R1 MEDICINA INTERNA
DATOS DE LA OMS
Introduccin
Para el 2014 la prevalencia mundial de diabetes fue del 9% en >18 aos
En 2012 fallecieron 1.5 millones de personas como consecuencia de la DM
La DM ser la 7 causa de mortalidad para 2030
Desde el descubrimiento de la insulina en 1921 el pronostico de las hiperglicemias ha
mejorado
Todo paciente con DM y se sienta mal sospechar una urgencia hiperglicemia
Urgencias en Diabetes Mellitus
Estado
Cetoacidosis hiperosmolar
diabtica hiperglucemic
o
Cetoacidosis diabtica
Estado metablico extremo
Causado por la deficiencia de insulina
La liplisis produce cuerpos cetnicos
BMJ2015;351:h5660
Cetoacidosis diabtica
La incidencia de la CAD en los pases desarrollados es 13,6 y 14,9 por cada 1000 pacientes DMT1
El ingreso hospitalario para la CAD ha aumentado en un 75% en USA
La CAD era invariablemente fatal hasta el descubrimiento de la insulina
La mortalidad se redujo de 64% a 17%
Alrededor del 35% de los casos la CAD en los [Link]. en 2006 en DMT2
Un estudio en Suecia mostro que el 32% de CAD en DMT2
Metabolism. 2016 Apr;65(4):507-21
Cetoacidosis diabtica
Factores predisponentes
Diabetes propensa a cetosis
Procesos infecciosos
Interrupcin de la insulina
Uso inadecuado de la insulina
Enfermedad cardiovascular
Frmacos (Esteroides, tiazidas, SIGLT2)
BMJ 2015;351:h5660
Metabolism. 2016 Apr;65(4):507-21
Kitabchi AE et al
Formacin de
cuerpos cetnicos
Fundamentos de bioqumica metablica 2 edicin. 20006. pag. 91
Sntesis de cuerpos cetnicos
Dficit de energa B-
Altos niveles de acetil CoA Acetoacetato
hidroxiglutaril
+ acetil CoA
Dficit de CoA CoA + CoA
Formacin de
acetacetil-CoA Acetico, B-
+ CoA formico o hidroxibutirat
Piruvato o o Acetona
Fundamentos de bioqumica metablica 2 edicin. 20006. pag. 91
Cetoacidosis diabetica
BMJ2015;351:h5660
Cetoacidosis diabtica
Hiperglucemi
a
Acidosis
Cetosis
metablica
Metabolism. 2016 Apr;65(4):507-21
Caractersticas clnicas
Perdida de Nauseas y
Poliuria Polidipsia
peso vomito
Debilidad y Estado metal Respiracin Aliento a
letargo alterado de Kussmaul acetona
BMJ2015;351:h5660
Diagnostico
Criterios Diagnsticos d Cetoacidosis Diabtica
ADA JBDS
2009 2013
Glucosa 252.5 mg/dl > 200 mg/dL
Bicarbonato < 18/pH <7.3 Bicarbonato < 15/pH <7.3
Cetonas + en orina o suero
Cetonas > 17.45 mg/dl o
por reaccin de
Cetonuria > ++
nitropusiato
Criterios de severidad
Parametro CAD Leve CAD Moderada CAD Severe
Glucosa srica > 250 mg/dl > 250 mg/dl > 250 mg/dl
pH arterial 7.24-7.3 7-<7.24 <7
Bicarbonato srico 15-18 mEq/L 10-<15 mEq/L <10 mEq/L
Cetonas en suero y orina Positivo Positivo Positivo
Efecto en la osmolaridad Variable Variable Variable
Anin Gap > 10 mEq/L >12 mEq/L >12 mEq/L
Estado mental Alerta Alerta/Somnoliento Estupor/Coma
Am Fam Physician. 2013 Mar 1;87(5):337-46
Diabetes Care. 2009 Jul;32(7):1335-43
Joint British Diabetes Societies recomiento
considerar ingreso a UCI en caso de:
- 18-25 aos de edad o edad avanzada
- Embarazo.
- Insuficiencia cardiaca o renal
CAD severa, caracterizado por cualquiera de:
Cetonas en sangre> 6 mmol / L
Bicarbonato venosa <5 mmol / L (5 mEq / L)
pH venoso / arterial <7.1
anin gap> 16
Potasio <3,5 mEq / L
Glasgow Escala <12
Sistlica <90 mm Hg
FC > 100 lpm, o <60 lpm
So2 ambiente <92%
Diabet Med. 2011 May;28(5):508-15
Sodio corregido:
Na+c = Na+ (0.016 x gluc
Tratamiento 100)
Lquidos endovenosos
SS 0,9% a 1 a 1,5 L / hora (15 a 20 ml / kg / hora) durante la primera hora
Deshidratacin grave, 0,9% de cloruro de sodio a 1 L / hora
Deshidratacin leve no hiponatremia, SS 0,45% SS a 250-500 ml / hora
Deshidratacin leve e hiponatremia , SS 0,9% en 250 a 500 ml / hora
Tratamiento
Insulina
Infusin intravenosa continua Insulina Cristalia
Bolo de 0,1 U/kg Infusin continua a 0,1U/kg/h
Sin bolo 0.14 U/kg/h infusin continua
Si no 10% en 1 hora dar bolo de 0.14 U/kg
Diabetes Care. 2009 Jul;32(7):1335-43
Tratamiento
Insulina
Continuar hasta que glucosa alcance 200 mg/dl
Una vez este glicemia < 200 mg/dl
Reducir la tasa de infusin de insulina para 0,02-0,05
U/kg/hora
Aadir glucosa Lquidos a cambio DAD 5% SS 0,45% a
150-250 ml / hora
Diabetes Care. 2009 Jul;32(7):1335-43
Otras medidas
Potasio
Establecer la funcin renal
K+: 3.3-5.2 mEq / L 20-30 mEq en cada litro
K+: > 5.2 no reponer potasio
Magnesio
Si Mg < 1.2
8-12 G IV en 1 24 h continuar 4-6 G IV/dia
Diabetes Care. 2009 Jul;32(7):1335-43
Otras medidas
Bicarbonato
pH <6.9
Dar 100 mmol en 400 con 20 mEq de KCL/ h/2horas
Repetir hasta pH > 7.
Vigilar el potasio srico
Diabetes Care. 2009 Jul;32(7):1335-43
Seguimiento
Glucmetro una hora inicial luego cada dos horas
Electrolitos, BUN, Cr, pH. Cada 2-4 h hasta que se estabilice
Cetonas
Supervisas diuresis horaria
Vigilar sistema nerviosos
Diabetes Care. 2009 Jul;32(7):1335-43
Criterios de resolucin de CAD
Glucosa en sangre <200 mg / dl
Bicarbonato 15 mEq/L o anin brecha 12 mEq / L
pH venoso> 7.3
Diabetes Care. 2009 Jul;32(7):1335-43
Complicaciones en CAD
Tromboembolismo
Arritmias y paro
cardaco
Iatrognica
Estado Hiperosmolar
Hiperglucemico
La ms grave de emergencia de hiperglucemia aguda
en pacientes con diabetes tipo 2.
Caracterizado por hiperglicemia severa, deshidratacin
y ausencia de cetosis significativa
DiabetesCare2014;37:3124313
Estado Hiperosmolar
Hiperglucemico Severa
hiperglucemia
Hiperosmola
ridad
Deshidrataci
n y
ausencia de
cetosis
DiabetesCare2014;37:3124313
Estado Hiperosmolar
Hiperglucemico
Se estima que la incidencia del SHH es de aprox el 1% de las
hospitalizaciones de los pacientes con diabetes
La tasa de mortalidad es del 20%.
El pronstico depende de la gravedad de la deshidratacin, la
presencia de enfermedades concomitantes y la edad avanzada
[Link].DiabetesCare2014;37:31243131
Kitabchi AE et al
Fisiopatologa
Hormonas
Deficiencia de insulina Contrarreguladoras
Lipolisis Proteolisis
Utilizacin de Glucosa Gluconeogenesis Glucogenolisis
EHH
Hiperglicemia
Glucosuria Diuresis osmtica
H2O y Electrolito
Pasquel FJ. et al. Diabetes Care 2014;37:31243131
Deshidratacion Hiperosmolaridad
Enf. Agudas
Factores
Generales de Frmacos
riesgo
Endocrinos
Joint British Diabetes Societies 2012 Aug
Cuadro clnico
Paciente prototpico
Anciano con DM-2 y antecedentes de varias semanas de duracin con
poliuria, prdida de peso y disminucin de la ingesta de alimento que
culminan en confusin mental, letargo o coma.
Exploracin fsica
Deshidratacin grave
Hipotensin
Taquicardia
Trastorno del estado mental
Diabetes Care. 2009 Jul;32(7):1335-43
Cuadro clnico
Fiebre o
Taquicardia Hipotensin
hipotermia
Perdida de la Alteracin Signos de
turgencia neurolgica deshidratacin
Diabetes Care. 2009 Jul;32(7):1335-43
Ayudas diagnosticas iniciales
Anlisis de sangre
Glucosa
Eectrolitos con anin gap calculado
Osmolalidad
Nitrgeno ureico en sangre (BUN)
Creatinina
Beta-hidroxibutirato (cetonas en suero si no est disponible)
Hemograma completo con diferencial
Gases arteriales o venosos
hemograma completo con diferencial
Anlisis de orina - cetonas, anlisis de orina
Cultivos de orina, sangre y esputo
Electrocardiograma
Radiografa de trax (si se sospecha de afectacin pulmonar o cardica)
Diabetes Care. 2009 Jul;32(7):1335-43
Diagnostico
Diabetes Care. 2009 Jul;32(7):1335-43
Diagnostico
Joint British Diabetes Societies 2012 Aug
Tratamiento
Objetivos del
tratamiento
Reemplazar las prdidas de Normalizar la glucosa en
Normalizar la osmolalidad
lquidos y electroltica sangre.
Joint British Diabetes Societies 2012 Aug
Evaluacion inicial del estado de volemia
Joint British Diabetes Societies 2012 Aug
Objetivos en la primera hora
Comenzar lquidos endovenosos
Iniciar infusin de insulina solo si no hay cetonuria significativa
Evaluar el grado de deshidratacin
Examinar para una fuente de sepsis o evidencia de evento vascular
Evaluacin del estado mental
Joint British Diabetes Societies 2012 Aug
Ayudas diagnosticas iniciales
Anlisis de sangre
Glucosa
Eectrolitos con anin gap calculado
Osmolalidad
Nitrgeno ureico en sangre (BUN)
Creatinina
Beta-hidroxibutirato (cetonas en suero si no est disponible)
Hemograma completo con diferencial
Gases arteriales o venosos
hemograma completo con diferencial
Anlisis de orina - cetonas, anlisis de orina
Cultivos de orina, sangre y esputo
Electrocardiograma
Radiografa de trax (si se sospecha de afectacin pulmonar o cardica)
Diabetes Care. 2009 Jul;32(7):1335-43
Tratamiento
Osmolaridad> 350 mOsm / kg
Indicaciones
para ingreso a Sodio> 160 mmol / l
UCI Potasio <3,5 mmol / L o > 6 mmol/ L
Creatinina > 2 mg/dl
pH arterial o venosa <7.1
Sistlica <90 mm Hg
FC > 100 o <60 lpm,
Hipotermia
Saturacin de oxgeno <92% en el aire ambiente
Diuresis <0,5 ml / kg / hora
Glasgow <12
Eventos macrovasculares
Diabetes Care. 2009;32(7):1335-1343
Joint British Diabetes Societies 2012 Aug
Tratamiento
Lquidos
SS 0.9% IV en 1-1.5 L / hora (15-20 ml / kg / hora) para la primera hora
Infusin de 250 a 500 ml / hora en ausencia de deshidratacin grave
Cambiar a SS 0,45% de IV si el sodio corregido es alto o normal, sin deshidratacin sev
Glucosa <300 mg / dl. Cambio a DAD 5% SS 0.45% IV en 150 a 250 ml / hora
Diabetes Care. 2009;32(7):1335-1343
Tratamiento
Insulina
Infusin continua de insulina IV
0,1 U/ kg en bolo IV infusin a 0,1 U / kg / hora
0.14 U / kg / hora IV Infusin
Si no hay un descenso 10% en primera hora, dar 0,14 unidades / kg en bolo IV
Glucosa <300 mg / dl, 0,02 a 0,05 U / kg / hora glicemia 200-300 mg/dl
Osmolaridad + Mejora Clnica + dieta Transicin a la terapia con insulina
subcutnea
Continuar la insulina IV durante 1-2 h insulina subcutnea
Diabetes Care. 2009;32(7):1335-1343
Tratamiento
Lquidos
Joint British Diabetes Societies 2012 Aug
Tratamiento
Establecer funcin renal
Potasio antes de reponer potasio
Dar de potasio 20-30 mEq por hora IV hasta 3,3
K srico <3,3 mEq /L mEq
No inicie la insulina hasta que sustituy potasio
Dar de potasio 20-30 mEq en cada litro de lquido
K 3.3-5.2 mEq / L intravenoso
Mantener los niveles de 4-5 mEq / L
No reponer potasio
K 5,2 mEq / L
Verificar el nivel de cada 2 horas
Diabetes Care. 2009;32(7):1335-1343
Tratamiento
Potasio Potasio <3,5 mEq / L Aplicar 40 mEq / L
Potasio 3,5 a 5,5 mEq / L Aplicar 40 mEq / L
Potasio> 5.5 mEq / L No reponer
suplementario de
potasio
Joint British Diabetes Societies 2012 Aug
Tratamiento
Fosfato y No hay evidencia de beneficio con el
magnesio reemplazo durante el tratamiento agudo
Considerar el reemplazo de fosfato oral o IV si
hipofosfatemia persiste ms all de la fase aguda
Considerar el reemplazo de magnesio slo para
hipomagnesemia sintomtica o hipocalcemia
sintomtica
Joint British Diabetes Societies 2012 Aug
Contraste CAD vs HHS
La CAD es ms comn en los jvenes <65
EHH se desarrolla con mayor frecuencia en personas
mayores de 65 aos.
LA CAD en mas frecuente en pacientes con DM T1
La hiperglicemia severa y la dehidratacion predomina
en el EHH
Diabetes Care. 2009;32(7):1335.
Diferenciacin estado hiperosmolar y cetoacidosis
Am Fam Physician. 2013 Mar 1;87(5):337-46
